ログインあなたの識別番号（ユーザID とパスワード）を入力 して、

送信ボタンを押してください。

確認書兼同意書の提出あなた（あなたが未成年（20 歳未満）の場合は、あなたと親権者または後見人）は、「確認書兼同意書」に記載されている

次の内容を確認・承認したうえで、署名・押印した「確認書兼同意書」を提出しましたか。

・貸与申込条件等

・個人信用情報の取扱いに関する同意条項

● 提出しました。

○ 提出していません。

奨学金学種（学校）の選択

申込む奨学金（1）、（2）、または（3）を選択後、送信ボタンを押してください。

●現在在学している大学での奨学金を申込むことができます。

○過去1年以内に主にあなたの家計を支えている人が失職、破産、倒産、病気、

　 死亡等又は火災、風水害等により家計急変が生じた人のみ申込むことができます。

○国内の学校等に在学中に海外の大学等へ短期留学する人は申込むことができます。

マイナンバー提出書情報「マイナンバー提出書」に印字されている申込IDとパスワードを入力して、「次へ」ボタンを押してください。

Ａ-日本学生支援機構奨学金の案内・第一種奨学金

無利息の奨学金で、特に優れた学生及び生徒で経済的理由により著しく就学困難な者に貸与します。

・第二種奨学金

利息付きの奨学金（在学中は無利息）で、第一種奨学金よりゆるやかな基準によって選考された者に貸与します。

B －誓約欄　日本学生支援機構理事長　殿

私は貴機構奨学金の申込みにあたり、学校に「確認書兼同意書」及び必要な証明書類を提出しました。

奨学生に採用決定後は速やかに「返還誓約書」を提出し、貸与が終了した後は滞りなく返還すること

及び以下の申込み記載事項については正しく記入することを誓約します。

誓約日 年 月 日

生年月日（和暦） 年 月 日生

国籍 ● 日本国籍　　○ 日本国籍以外

国籍が「日本国籍以外」の場合、在留資格を選択してください。

リストにない在留資格（留学、家族滞在）の方は申込できません。

在留資格が「定住者」の場合、永住意思を選択してください。 ○ 意思あり　　○ 意思なし

あなたはどの課程で奨学金の貸与を受けたいですか。 大学

（1）定期採用（1次または2次）

（2）緊急採用・応急採用

（3）第二種奨学金（短期留学）

学部 ・ 学科 ・ 分野

帝京　直樹 19J123456 法学部

受　　付　　番　　号

-

氏 名 （ 全 角 カ ナ ） テイキョウ ナオキ

平成

1

直樹氏 名 （ 全 角 漢 字 ） 帝京

平成 12 8 30

氏　　名 学　籍　番　号

ユーザＩＤ

パスワード

-

申込ID パスワード

1/8

全員、「提出しました」をチェック

記入しない

氏名漢字に

外字は使用不可

（例）髙 → 高 邊・邉 → 辺

﨑 → 崎 廣 → 広

インターネット入力にはユー

ザＩＤとパスワードが必要とな

ります。本学では書類提出

時にユーザーＩＤとパスワー

ドを発行します（書類提出が

されない限り、インターネット

入力が行えないということで

す）。

スカラネット入力下書き用紙 ～ 記 入 見 本 ～

2/8

書類提出後にインターネット入力を行

いますが、そのインターネット入力で

きかれる質問をまとめたものがスカラ

ネット入力下書き用紙です。入力時の

間違い等を防ぐため事前に下書き用紙

に記入したものを、必要書類として提

出してもらいます。提出後は、記入通

りにインターネット入力を行ってくだ

さい。

奨学金の貸与を受け、返還する際の重要な情報となります。間違いや漏れの無いよう注意

してください。間違いやすい質問には注釈を記入していますので、確認してください。

なお、質問で「～～入力してください」「～～選択してください」となっているものがあ

りますが、それらは「～～記入してください」と読み替えてください。

大学生は「大学」を選択

短大生は「短大」を選択

全員、「（1）定期採用」をチェック

「マイナンバー提出書」は学校

への書類提出が完了後お渡し

します。

プルダウンから該当の在留資格を選択してください。

C-奨学金申込情報1．あなたの希望する奨学金を1つ選択してください。

（a）第一種奨学金または第二種奨学金のどちらかを希望する人のみ記入してください。

○ （1）第一種奨学金のみ希望します。

● （2）第一種奨学金を希望するが、不採用の場合第二種奨学金を希望します。

○ （3）第二種奨学金のみ希望します。

（b）併用貸与を希望する人のみ記入してください。

○ （4）第一種奨学金及び第二種奨学金との併用貸与のみを希望します。

○ （5）併用貸与を希望するが、不採用の場合第一種奨学金のみ希望します。

○ （6）併用貸与不採用及び第一種奨学金不採用の場合、第二種奨学金を希望します。

○ （7）併用貸与不採用の場合、第二種奨学金のみ希望します。

（c）現在奨学金の貸与を受けている人のみ記入してください。

○ （8）第二種奨学金の貸与を受けていますが、第一種奨学金への変更を希望します。

○ （9）第一種奨学金の貸与を受けていますが、第二種奨学金への変更を希望します。

○ （10）第一種奨学金の貸与を受けていますが、併用貸与への変更を希望します。

○ （11）第二種奨学金の貸与を受けていますが、併用貸与への変更を希望します。

（d）編入学した大学から「編入学奨学金継続」の認定を受けた人のみ記入してください。

○ （12）大学編入学後は第二種奨学金を希望します。

上記（8）、（9）、（10）、（11）を選択した人は奨学生番号を記入してください。 （例：818　04　999999）

D-あなたの在学情報1．学校

（1）あなたの学校名を確認してください。

（2）あなたの学籍（学生証）番号を記入してください。 （2）

（3）あなたの在学している学部（科）名を選択してください。 （3）

（4）あなたは専攻科または別科に在学していますか。 （4） ●　いいえ　　　○専攻科　　　○別科

（5）学年を記入してください。 （5） 学年

（6）昼夜課程を選択してください。 （6） ●昼　○夜　○昼夜開講　○通年スクーリング　○昼間スクーリング

（7）あなたの入学年月を記入してください。 （7）西暦（4 桁） 年 月入学

　（注）2019 年4 月に3 年次に編入学した人の場合、入学年月は2017 年4 月と記入してください。

（8）あなたの正規の卒業予定年月を記入してください。 （8）西暦（4 桁） 年 月卒業予定

（9）あなたの正規の修業年限を記入してください。 （9） 年 月

2．あなたの通学形態を選択してください。 2.　　● 自宅通学　　○ 自宅外通学

※「自宅外通学」とは学生本人が4月から一人暮らしや寮に入る等で親元から離れて生活する学生を指します。

奨学生番号

19J123456

1年

2年

4 0

大学生

学年

4年

短大生

3年

学年

1年

2年 2018年4月

2019年4月

入学年月

3

2

2016年4月

2年

学科名

現代ビジネス学科

人間文化学科

その他

教養関係

（3）に記入する学部（名）

2022年3月

2023年3月

卒業年月 修業年限

4年

入学年月

法学部

1

2019 4

2023

2020年3月

2021年3月

卒業年月 修業年限

2017年4月

2018年4月

2019年4月

2020年3月

2021年3月

2/8

今年

4

月に本学に編入学した学生のうち編入前校で日本学生支援機構奨学金の貸与を受けていた

学生で、本学編入後も引き続き日本学生支援機構奨学金を希望する学生は別の手続きが必要です。

至急、ソラティオスクエア

1

階学生サポートセンターに申し出てください。

（7）、（8）、（9）について

下表を確認し、自分が該当するものを記入してください。

C-奨学金申込情報 （ａ）において“第一種を希望するが不採用の場合第二種奨学金を希望する”を選択した場合および（b）”併用貸与を希

◎平成31年度より新規で奨学金を利用する場合、

⇒（a）（b）より選択

◎予約採用候補者で奨学金の種類を変更する場合

⇒（a）の（1）または（3）を選択し、学生サポート

センターへ「変更希望」を申し出てください

◎既に奨学金の貸与を受けている場合

⇒（c）より選択

全員「いいえ」を選択

全員「昼」を選択

（3）について 【短大生は注意！】

本来の学科名ではなく、右表を確認し、該当する学部名を記入。

E-奨学金貸与額情報1．第一種奨学金を希望する人は次のことに答えてください。

（1）あなたの希望する月額を1 つ選択してください。 （1） 円

⇒大学1.2年生、短大生で最高月額を選択した方は以下の質問に答えてください。

貸与月額○○円は一定の条件を満たした場合のみ貸与を受けられる月額です。

条件を満たさなかった場合に希望する月額を選択してください。 円

（2）あなたの希望する返還方式を選択してください。 （3）　○所得連動返還方式　○定額返還方式

（注）所得連動返還方式を希望する場合、保証制度は「機関保証に加入」になります。

（3）第一種奨学金の再貸与を希望しますか。 （4） ○　はい　　　　●　いいえ

（4）あなたは「地方創生枠推薦者」ですか。 （5） ○　はい　　　　●　いいえ

2．第二種奨学金を希望する人は次のことに答えてください。

（1）あなたの希望する月額を1 つ選択してください。 （1） 円

（2）あなたは私立大学の医学・歯学・薬学・獣医学課程に在学していますか。 （2） ○はい　　●いいえ

（3）「はい」と答えた人でかつ12 万円の月額を選択した人のみ増額月額を希望することができます。

あなたは（医・歯は4万円増、薬・獣医は2万円増）を希望しますか。 （3） ○ 4 万円　○ 2 万円　○希望しない

（4）あなたは何月分から貸与を希望しますか。 （4） 西暦（4桁） 年 月

（注）奨学生採用後は貸与始期の変更はできません。

3．入学時特別増額貸与奨学金を希望する人のみ答えてください。

（1）あなたは入学時特別増額貸与奨学金を希望しますか。

1 年次に入学した人および編入学の人のみ希望することができます。　 （1） ○　はい　　　　○　いいえ

（2）「はい」と答えた人は希望する額を選択してください。 ○10万円　○20万円　○30万円　○40万円　○50万円

4．第二種奨学金または入学時特別増額貸与奨学金を希望する人は答えてください。

（1）あなたの希望する利率の算定方法を選択してください。 （1） ○利率固定方式　　○利率見直し方式

F-あなたの履歴情報

1．あなたの最終学歴を記入してください。 1．西暦（4 桁）　 年 月 　卒業または退学

2．高等学校卒業程度認定試験に合格した人はその年月を記入してください。

2．西暦（4 桁）　 年 月高等学校卒業程度認定試験合格

3．あなたはこれまでに日本学生支援機構あるいは日本育英会の奨学金の貸与・給付を受けたことがありますか。3．　○はい　　●いいえ

「はい」と答えた人はその時の奨学生番号を記入してください。

※貸与を受けた奨学金が複数ある場合は、すべての奨学生番号を記入してください。　例：608　04　999999

奨学生番号

大学3.4年生

20,000円／30,000円／40,000円／50,000円／60,000円／70,000円／80,000円／90,000円／100,000円／110,000円／120,000円

以下の月額から選択

54,000円最高月額

最高月額

以外の月額

3

2019 4

2018 3 高等学校

30,000円

大学生 短大生

自宅通学 自宅外通学 自宅通学 自宅外通学

大学生

大学1.2年生・短大生

中学校・高等学校・高等専門学校専修学校（高等課程）・専修学校（専門課程）

短期大学・大学・大学院

自宅通学 自宅外通学

54,000円 64,000円64,000円 53,000円 60,000円

40,000円30,000円20,000円

50,000円40,000円30,000円20,000円

40,000円30,000円20,000円

50,000円40,000円30,000円20,000円

3/8

学校は右表から選択

学校名の記入ではありませ

注意

チェック漏れ多し！

2019年4月～7月の間で選択が可能。ただし、入学時特別増額貸与奨学金を希望する場合は、「2019年4月」と記入。

また、この質問は何月‘分’から貸与を受けるか、という内容です。

今回の応募で採用になった場合、最初の入金月は7月です。お間違いの無いよう注意してください。

入学時特別増額貸与奨学金は「国の教

育ローン」を利用できない人を対象と

している、有利子の奨学金です。

C-奨学金申込情報 （ａ）において“第一種を希望するが不採用の場合第二種奨学金を希望する”を選択した場合および（b）”併用貸与を希

望する”を選択した場合は、以下の1～4すべての質問に回答してください。それ以外を選択した場合は、該当部分の質問に回答してくださ

い。

「地方創生枠推

薦者」は、基金

を設置した地方

公共団体（基金

設置団体）から

推薦された人で

す。

基金設置団体

から「地方創生

枠」としての推

薦を受けていな

い人は、「いい

え」を選択して

次に進んでくだ

さい。

過去に第一種

奨学金の貸与

を受けた人が、

同じ学種（大学

や短大）で再度

新たに第一種

奨学金の貸与

を希望する人

のみ「はい」を

選択してくださ

い。

第一種奨学金は

学年・通学形態によって選

択できる月額が異なりま

す！

G-保証制度1．あなたが選択する保証制度について答えてください。

●　（1）連帯保証人・保証人を選任します。（=人的保証）

○ （2）機関保証に加入します。

H-あなたの返還誓約書情報1．あなた自身について入力してください。

（1）あなたのお名前は△△ ○○さんですね。

（2）あなたの性別を選択してください。　　　　　 （2）　●男　　○女

（3）あなたの生年月日は××年△△月○○日ですね。

（4）あなたの住民票に記載されている住所を記入してください。 （4）　（郵便番号）　　 －

（5）あなたの電話番号を記入してください。 （5）こ － －

携帯電話の電話番号を記入してください。 （携帯） － －

（6）メールアドレスをお持ちの方はアドレスを半角60文字以内で記入してください。

2．連帯保証人・保証人について

（1）連帯保証人について入力してください。

（a）その氏名

（b）その生年月日 年 月 日生

（c）あなたとの続柄(未成年後見人の場合は、その続柄)

（d）その住所 －

（e）その電話番号 － －

その携帯電話の電話番号 － －

（f）その勤務先

　　勤務先電話番号 － －

　　※連帯保証人が無職の場合は下記にチェックを入力してください。 無職

（a）その氏名

（b）その生年月日 年 月 日生

（c）あなたとの続柄(未成年後見人の場合は、その続柄)

（d）その住所 －

（e）その電話番号 － －

その携帯電話の電話番号 － －

（f）その勤務先

　　勤務先電話番号 － －

　　※保証人が無職の場合は下記にチェックを入力してください。 無職

（g）連帯保証人と保証人は別生計ですね。 ●はい　　　○いいえ（ｇ）

4

（ｆ） 株式会社　タミヤ電機

03 2345 6789（電話番号）

神奈川県川崎市川崎区浅田5丁目4－１

（e）

（携帯） 080 3333 4444

（c） 姉

（d）　（郵便番号） 210 0847

（b） （和暦） 平成 1 1 25

（a） 漢字（全角漢字） 帝京 花

カナ（全角カナ） テイキョウ ハナ

（ｆ） 株式会社　東京中央銀行

029 123 4567（電話番号）

（2）　保証人について入力してください。

茨城県水戸市曙町3丁目４－５

（e） 029 224 1234

（携帯） 080 2222 3333

（c） 父

（d）　（郵便番号） 310 0046

カナ（全角カナ） テイキョウ アキラ

（b） （和暦） 昭和 40 6 17

（a） 漢字（全角漢字） 帝京 暁

310 0046

茨城県水戸市曙町3丁目４－５

029 224 1234

090 1111 2222

全員記入不要（インターネット入力も不要です）

5/8

以下の「2.連帯保証人・保証人について」は【G－保証制度】で人的保証（連帯保証人・保証人を選任）にチェックした方のみ回答

同一生計の方は選任できません。

学生本人の住民票に記載されている住所を記入

必ずしも現住所とは限らない）。

注意！

人的保証を選択する学生は、連帯保証人、保証人に選任する方の条件を満たしているか確認してください。

特に保証人になられる方の同意を必ず得てください。トラブルが続出しています。

選任された保証人には採用後、返還誓約書（借用証書とお考えください）へ署名、実印での押印や印鑑登録証明書の提出が

義務付けられますが、その点を十分ご理解いただいた上で保証人を選任してください。

4/8

「人的保証」か「機関保証」、どちらか一方を必ず

選択。

ただし、第一種奨学金で所得連動返還方式を希

望する場合は「（2）機関保証に加入」になります。

印鑑登録証明書記載の住所を記入してください。

※印鑑登録証明書には住民票と同じ

住所が記載されています。

3．本人以外の連絡先について

（1）その氏名

（2）その生年月日 年 月 日生

（3）あなたとの続柄

（4）その住所 －

（5）その電話番号 － －

その携帯電話の電話番号 － －

4．親権者（未成年後見人）について

（1）親権者（未成年後見人）1について

（a）その氏名

（b）あなたとの続柄

未成年後見人の場合は、その続柄

（c）その住所 －

（d）その電話番号 － －

その携帯電話の電話番号 － －

（2）親権者2について入力してください。

（a）その氏名

（b）あなたとの続柄

（c）その住所 －

（d）その電話番号 － －

その携帯電話の電話番号 － －

（3）親権者（未成年後見人）は1名のみですか。 ○はい　　　●いいえ

※親権者とは、原則父母です。

（2）

5

（d） 029 224 1234

（携帯） 090 4444 5555

（b） 母

（c）　（郵便番号） 310 0046

茨城県水戸市曙町３丁目４－５

（a） 漢字（全角漢字） 帝京 未樹

カナ（全角カナ） テイキョウ ミキ

茨城県水戸市曙町３丁目４－５

（d） 029 224 1234

（携帯） 080 2222 3333

（b） 父

（c）　（郵便番号） 310 0046

（a） 漢字（全角漢字） 帝京 暁

カナ（全角カナ） テイキョウ アキラ

（e） 029 224 1234

（携帯） 080 2222 3333

（c） 父

（d）　（郵便番号） 310 0046

茨城県水戸市曙町３丁目４－５

カナ（全角カナ） テイキョウ アキラ

（b） （和暦） 昭和 40 6 17

（a） 漢字（全角漢字） 帝京 暁

以下の「3.本人以外の連絡先について」は【G－保証制度】で機関保証にチェックした学生のみ回答。

以下の「4.親権者（未成年後見人）について」は人的保証（連帯保証人・保証人を選任）、機関保証に関わらず、本書記入時点

で学生が未成年の場合のみ記入。

（3）について

父母がいる場合、（2）親権者2に母（もしくは父）の情報を記入し、（3）の質問の回答は 「いいえ」としてください。

（1）および（2）について

父母がいる場合、原則、親権者1は父、親権者2は母とします。

但し、人的保証を選択した方で、連帯保証人を母にした場合は、親権者1は母、親権者2は父としてください。

母（父）子家庭の場合は、親権者1を記入し、（2）の親権者2は空欄で構いません。

I-あなたの家族情報

1．あなたは社会的養護を必要とする人ですか。 ○　はい　　　　●　いいえ

「はい」と答えた人はあてはまるものを選択してください。

○児童養護施設入所者等 ○児童自立支援施設入所者等

○児童心理施設入所者等 ○自立援助ホーム入所者等

○里親に養育されている（いた）人 ○ファミリーホームで養育されている（いた）人

2．あなたの家族の人数

（1）家族全員（あなたを含む）の人数を記入してください。 人

3.家計を支えている人について記入してください。

（1）主として家計を支えている人（父母のいずれか、不備がいない場合は代わって家計を支えている人）

（a）あなたとの続柄

（b）その氏名

（c）その生年月日 年 月 日生

（d）所得（申込時点の状況）について、該当するものをすべて選び、年額を入力してください。※金額は万円単位で入力してください。（例：1,000,000円⇒100万円）

　1.給与所得 （年額 万円）

　2.商店・農業工業、個人経営 （年額 万円）

　3.失業手当 年額 万円

　4.生活保護費 年額 万円

　5.疾病手当金 年額 万円

　6.年金 年額 万円

　7.児童手当・児童扶養手当・特別児童扶養手当 年額 万円

　8.祖父母等からの援助や養育費等 年額 万円

　9.その他 年額 万円

　10.2017年1月1日以前から無職 年額 万円

※無職であっても他に収入が存在する場合は、上記の該当する項目を選び、年額を入力してください。

「1.給与所得」または「2.商店・農業工業、個人経営」を選んだ人は、あてはまるものを選択してください。

2017年1月2日以降に就職・転職・退職・開業・廃業しましたか。

●　2017年1月1日以前から同じ勤務先（同じ業務形態で事業経営）

　※家計支持者のマイナンバーから収入情報を連携しますので収入金額の入力は不要です。

○　2017年1月2日以降に就職・転職・退職・開業・廃業

　　就職・転職・退職・開業・廃業後の年収（見込み）はいくらですか。

　　（給与明細、帳簿、年収見込証明書、離職票等の学校への提出が必要です。）

　　・給与所得者 給与支払額合計 年額 万円

　　・給与所得以外（商店・農業工業、個人経営） 所得金額合計 年額 万円

※申込時点において、複数の勤務先または複数の事業経営があり、1つでも2017年1月2日以降に就職・転職・退職・

　 開業・廃業している場合にはこちらに年額（見込み）を入力してください。

※全ての勤務先で退職・全ての事業経営で廃業しており、手当等も受給していない場合は、年額0万円と入力してください。

※海外勤務の場合でマイナンバーを提出できない場合もこちらに年額（見込み）を入力してください。

　 （マイナンバー提出不可に係る所定の手続きが必要です）。

※2017年以降海外勤務期間がある方は、マイナンバーを提出した場合でもこちらに年額（見込み）を入力してください。

以下の設問は、2017年度以降入学者で該当する場合のみ「はい」を選択してください。

（e）住民票非課税（市区町村民税の所得割額が「0円」）ですか。 ○　はい　　　　●　いいえ

（f）現在生活保護受給世帯であることを証明する書類を提出することができますか。 ○　はい　　　　●　いいえ

カナ（全角カナ） テイキョウ アキラ

（c） （和暦） 昭和 40 6 17

6

（a） 父

（b） 漢字（全角漢字） 帝京 暁

（1） 4

6/8

家族人数は同一生計の人数となりま

マイナンバーが提出できない場合は、学生サ

（2）その他に家計を支えている人（父母共働きの場合は収入もしくは所得が低い方）※無職の場合も必ず記入

（a）あなたとの続柄

（b）その氏名

（c）その生年月日 年 月 日生

（d）所得（申込時点の状況）について、該当するものをすべて選び、年額を入力してください。※金額は万円単位で入力してください。（例：1,000,000円⇒100万円）

　1.給与所得 （年額 万円）

　2.商店・農業工業、個人経営 （年額 万円）

　3.失業手当 年額 万円

　4.生活保護費 年額 万円

　5.疾病手当金 年額 万円

　6.年金 年額 万円

　7.児童手当・児童扶養手当・特別児童扶養手当 年額 万円

　8.祖父母等からの援助や養育費等 年額 万円

　9.その他 年額 万円

　10.2017年1月1日以前から無職 年額 万円

※無職であっても他に収入が存在する場合は、上記の該当する項目を選び、年額を入力してください。

「1.給与所得」または「2.商店・農業工業、個人経営」を選んだ人は、あてはまるものを選択してください。

2017年1月2日以降に就職・転職・退職・開業・廃業しましたか。

○　2017年1月1日以前から同じ勤務先（同じ業務形態で事業経営）

　※家計支持者のマイナンバーから収入情報を連携しますので収入金額の入力は不要です。

●　2017年1月2日以降に就職・転職・退職・開業・廃業

　　就職・転職・退職・開業・廃業後の年収（見込み）はいくらですか。

　　（給与明細、帳簿、年収見込証明書、離職票等の学校への提出が必要です。）

　　・給与所得者 給与支払額合計 年額 万円

　　・給与所得以外（商店・農業工業、個人経営） 所得金額合計 年額 万円

※申込時点において、複数の勤務先または複数の事業経営があり、1つでも2017年1月2日以降に就職・転職・退職・

　 開業・廃業している場合にはこちらに年額（見込み）を入力してください。

※全ての勤務先で退職・全ての事業経営で廃業しており、手当等も受給していない場合は、年額0万円と入力してください。

※海外勤務の場合でマイナンバーを提出できない場合もこちらに年額（見込み）を入力してください。

　 （マイナンバー提出不可に係る所定の手続きが必要です）。

※2017年以降海外勤務期間がある方は、マイナンバーを提出した場合でもこちらに年額（見込み）を入力してください。

以下の設問は、2017年度以降入学者で該当する場合のみ「はい」を選択してください。

（e）住民票非課税（市区町村民税の所得割額が「0円」）ですか。 ○　はい　　　　●　いいえ

（f）現在生活保護受給世帯であることを証明する書類を提出することができますか。 ○　はい　　　　●　いいえ

4.家族のうち学校に在学している人に関して記入してください。

（1）家族のうち就学者（あなたを含む）と就学前の弟妹の人数を合せて記入してください。 人

（2）あなたの他に学校に在学している人および小学校入学前の弟妹がいる場合は、全員記入してください。

5.その他の家族（「家計支持者・就学者・小学校入学前の弟妹」以外の家族）を記入してください。（あなたを除く）

2

通学別

（a）

（c） （和暦） 昭和 45 10 30

（1）

196

7

在学している学校

自宅通学自宅外通学

小学校・中学校・高等学校・高等専門学校専修学校（高等課程）・専修学校（専門課程）

短期大学・大学・大学院・就学前

学校設置者

国公立私立

就学前

通学別

続柄 弟 姓 帝京 名 駿一 国公立 高等学校 自宅学校設置者 在学している学校

続柄 姓 名 年齢

（b） 漢字（全角漢字） 帝京 未樹

カナ（全角カナ） テイキョウ ミキ

母

※母が無収入（専業主婦の場合も含む）である場合も、パート収入も含め収入がある場合も、（2）を記入。

※一人親の場合は（2）の入力は不要です。

学校設置者、在学している学校、通学別は左表から選択

※「在学している学校」は学校名を記入する欄ではありません。

こちらに該当する方は別途給与明細、帳簿、年収見

込証明書、離職票等の提出が必要になります。

J－特記情報1．あなたの支払っている年間の授業料を記入してください。（下表参照） 1. 万円

授業料一覧

2．あなたの家族は母子又は父子家庭ですか。 2． ○　はい　　　　●　いいえ

3．家族の中に障害のある人（常に就床を要する介護の必要な人等を含む）がいますか。 3． ○　はい　　　　●　いいえ

　 「はい」と答えた人は、その人数を記入してください。 人

4．主に家計を支えている人が単身赴任等で別居していますか。 4． ○　はい　　　　●　いいえ

　　「はい」と答えた人は、別居による住居・光熱・水道・家具・家事用品の 万円

　　年間の実費を記入してください。

5．あなたの家族に6ヶ月以上にわたり療養中の人または療養を必要とする人がいますか。 5． ○　はい　　　　●　いいえ

　　「はい」と答えた人は、療養のために必要な1 年間の支出金額を記入してください。 万円

6．この1 年間に火災・風水害又は盗難などの被害を受けたことがありますか。 6． ○　はい　　　　●　いいえ

　「はい」と答えた人で、長期（2 年以上）にわたって支出の増加 万円

　又は収入の減少がある場合、その1 年分の金額を記入してください。 万円

7.災害・震災に被災したことがある人で、被災した災害・震災が選択肢の中に

　含まれる場合は該当のものを選択してください。 7．

　（自治体から「罹災証明書」や「被災証明書」が発行されている場合のみ有効）

K －家庭事情情報1．奨学金を希望するに至った家庭事情や、特に説明を要することを記入してください。

（注）主に家計を支えている人が無職（失職）の場合には、その無職（失職）となった年月、

理由、現在の生活費の出所等を具体的に記入してください。

L－奨学金振込口座情報1.奨学金を振り込む金融機関を選択してください。 1.　●銀行等 ○ゆうちょ銀行

【銀行を選択した場合】

（1）右のボタンを押して金融機関名の読みの先頭1 文字を選択してください。

⇒金融機関名の先頭1文字（例　みずほ銀行なら　「み」）を記入してください。 （1）

（2）金融機関名を選択してください。

⇒金融機関名を記入してください。 （2）

（3）右のボタンを押して支店名の読みの先頭1 文字を選択してください。

⇒支店名の先頭1文字（例　多摩支店なら　「た」）を記入してください。 （3）

（4）支店名を選択してください。

⇒支店名を記入してください。 （4）

2．預金通帳等で確認後、口座番号を記入してください。

　　確認のため、再度口座番号を記入してください。

3.口座名義人を記入してください。（口座名義人は本人に限ります）

【ゆうちょ銀行を選択した場合】

2.貯金通帳等で確認後、口座の記号-番号を入力してください。

　　確認のため、再度口座番号を記入してください。 -

3.口座名義人を記入してください。（口座名義人は本人に限ります）

8 0 7

み

みずほ銀行

授業料

90

単位；万円

授業料

78

8

3.口座名義人（全角カナ）

3.口座名義人（全角カナ） テイキョウ ナオキ

確認用

セイ メイ

2.記号-番号

確認用

セイ メイ

番号記号

記入不要だがインターネット入力は行う

記入不要だがインターネット入力は行う

2．普通（総合）口座 7 2 4 6

78

76

78

医療技術学部

78

支出の増加

収入の減少

重要！全員180～200字程度で学生本人が記入

た

多摩支店

学種

大学

短大

経済学部／法学部／文学部／教育学部

外国語学部

現代ビジネス学科／人間文化学科

学種

大学

学部・学科名学部・学科名

健康スポーツコース

トップアスリートコース

7/8

8/8

枠内に記入できない場合は欄外で構いません

3～6で“はい”を選択した方は必要書類を提出してください。

なお、3～7に該当する場合は、事前にソラティオスクエア1階学生サポートセンター

に申し出てください。証明する書類について説明します。

プルダウンから該当の災害を選択してください。