前年度税込年収

フリガナ

お 申 込 日

お と こ ろ

お 住 ま い

現在給与振込等ご 利 用 機 関

旧 住 所

勤 務 先 名

勤務先住所

雇 用 区 分入 社 年 月

勤 続 年 数

年 間 返 済 額

借 入 残 高（カードローンは極度額）

（含むクレジット会社）

（住宅ローン・オートローン・カードローン等）お 借 入 種 類

借 入 先

職 業 区 分

業 種

入居開始年月

当行への給与振込

詳しい業種の内容

健康保険証区分

お借入希望日

お申込人お名前（ご本人自署）

１．なし（独身） ２．あり 扶養家族（除く本人）　 人 （ご家族と） １．同居　２．別居配　 偶　 者

2 0 3

資 本 金 従業員数

※確定申告されている方…確定申告書の「所得金額合計」　確定申告されていない方…源泉徴収票の「支払金額」をご記入ください。

出向先会社名現在出向中の方

（5年以内に転居の場合）

1 1 1

ローン仮審査申込みについて1. 私は、株式会社千葉銀行（以下「銀行」という。）、ちばぎん保証株式会社または株式会社ジャックス（以下「保証会社」という。）の「個人情報の取扱いに関する同意書」の内容に同意のうえ、保証会社の保証による銀行のローンの仮審査を申込みます。

2. 私は、ローン申込みにあたり、ちばぎん保証株式会社に保証を依頼し、同社の保証を得られない場合には、株式会社ジャックスに保証を依頼します。

FAX送付時の注意点○①本紙「仮審査申込書」、②本紙右側「同意書」の2枚を必ず①→②の順番で送付してください。※2枚送付いただけなかった場合や、送付された順番が異なる場合には、審査を行なうことができませんので、あらかじめご了承のうえお申込みください。○お客さまの重要な情報が記載されておりますので、誤送信にお気をつけください。当行は、誤送信による責は負いかねます。

ローン仮審査の注意点○審査の結果によってはご希望に添いかねる場合がございますのでご了承ください。○本紙「仮審査申込書」の記入内容と、ご来店時にご提出いただく正式申込書ならびに確認資料の内容とが相違している場合には、ご連絡した仮審査結果の如何にかかわらず、ご希望に添いかねることもございますのでご了承ください。○本紙「仮審査申込書」は、仮審査のための申込書です。ご利用いただくためには、別途正式な申込書および確認資料等のご提出が必要となります。仮審査の結果のご連絡後、正式なお手続きのため、本紙にご記入されたご利用口座希望支店までお越しください。○本紙「仮審査申込書」は、お客さまにご返却いたしません。ただし、ご記入されていない項目がある場合は、仮審査申込書をご返却させていただく場合もございます。

自動車ローン

万円

万円（　　　　　　万円）

万円

1.社会保険　2.国民健康保険　3.共済・組合保険　4.船員保険

1.正社員　2.役員　9.その他

1.会社員・団体職員 2.公務員 3.個人事業者 4.会社経営 5 .会社・団体役員 9.その他

1.あり　2.予定（確約）　9.なし

1.都市銀行　2.地方銀行　3.郵便局　4.信金・信組　5.農協　9.その他

1.持家（本人名義）　2.持家（家族名義）　3.社宅・寮　4.借家・賃貸マンション5.アパート（公営・私営）　9.その他

1. 男2. 女

［自宅］

□昭和　 □平成年　　 月　 　 日

（満　

歳）

電

話

番

号

性

別

生年月日

［携帯］

01.製造・建設業 02.卸業・小売業 03.公共・公益事業 04.飲食・旅館業 05.運輸・倉庫業06.生保セールス・訪問販売 07.教育・医療 08.放送出版・情報 09.不動産 10.金融機関11.その他サービス 12.農林水産業

1.1千万円未満3.5千万円以上5.5億円以上

フリガナ

フリガナ

フリガナ

2.1千万円以上4.1億円以上

1.10名未満3.50名以上5.300名以上

2.10名以上4.100名以上6.1,000名以上

1.一般職　2.役職者　3.役員役職名昭和 ・ 平成 ・ 令和　　　 年 　　月

昭和 ・ 平成 ・ 令和　　　　　　　年　　　　　　　月

お借入状況（すべてご記入ください）

万円（　　　　　　万円）

万円

万円（　　　　　　万円）

万円

万円年　　　ヵ月

万円（　　　　　　万円）

（ご利用口座）

（口座をお持ちでない方は、お取引希望店をご記入ください。）

51.行員による勧誘52.知人の紹介53.業者の紹介54.ダイレクトメール55.Eメール56.テレフォンバンキング57.ATMのメッセージ

58.店頭掲示ポスター・床広告59.パンフレット60.ちばぎんホームページ61.ラジオCM62.雑誌広告63.新聞広告64.電車・バス広告65.ポケットティッシュ99.その他（　　　　　　　）

千葉銀行でご利用の口座をご記入ください。

千葉銀行 支 店出張所支店名（希望店）

店 番 号

今回お申込みいただいた一番のきっかけはなんですか？（2ケタの番号をご記入ください。）

普通預金口座番号

内線

担当者印

受付店番［ 銀行使用欄 ］

令和　　　年　　　月　　　日令和　　　年　　　月　　　日

フリガナ

お支払先

ヵ月

万円

年

本借入により他社の自動車ローンのお借換え予定

ご 希 望 返 済 期 間（１０年以内・６ヵ月単位）

ご 希 望 金 額（１,０００万円以内）

０．無 １．有

保証会社併用

ご希望のローンマイカーローン

マイカーローン仮審査申込書

0 4

①本紙「仮審査申込書」と②本紙右側「同意書」を切り離し、①・②の順番で2枚をファックス送信してください。

※

※お借換えの場合は、お借換対象ローンの残存期間＋6ヵ月以内

※

下記の太枠囲みのすべての項目を、必ずお申込みのご本人さまが、もれなくはっきりとご記入ください。①「仮審査申込書」と②「同意書」の2枚を送信いただけなかった場合や順番が異なる場合、下記太枠囲みのすべての項目にご記入が無かった場合には、審査を行なうことができませんので、あらかじめご了承のうえお申込みください。

フリガナ旧 姓

本紙「同意書」は、①「仮審査申込書」のあとに続けてFAX送信してください。なお、本紙裏面のFAX送信は不要です。

同意書2　　と　　 をミシン目に沿って切り離してください。

仮審査申込書

同意書

1枚目

2枚目

下記の場合、審査を行なうことができませんので、あらかじめご了承のうえお申込みください。

●「仮審査申込書」と「同意書」の2枚を　送信いただけなかった場合

●「仮審査申込書」と「同意書」の　送信順序が異なる場合

●「仮審査申込書」と「同意書」の太枠囲み内　すべての項目にご記入がなかった場合

FAX

FAXによるお申込み方法

1 2

FAX 2枚目

同意書

2仮審査申込書

121 　　→　　 の

順番でFAXしてください。

必ず、

21

年 月 日

個人情報の取扱いに関する同意書株式会社千葉銀行ちばぎん保証株式会社株式会社ジャックス

御中御中御中

お名前（自署）

【個人情報の取扱いに関する同意条項】

第１条（銀行の個人情報の利用目的）私は、銀行が、個人情報の保護に関する法律（平成１５年５月３０日法律第５７号、以下「個人情報保護法」という。）に基づき、私の個人情報（保有個人データを含みます）を、下記の業務および利用目的の達成に必要な範囲で利用することに同意します。

＜銀行の業務＞①預金業務、貸出業務、内国為替業務、外国為替業務、両替業務およびこれらに付随する業務②有価証券売買業務、投資信託販売業務、保険販売業務、金融商品仲介業務、信託業務、確定拠出年金業務、クレジットカード業務、代理業務等、法律により銀　行が営むことのできる業務およびこれらに付随する業務③その他銀行が営むことのできる業務およびこれらに付随する業務（今後取り扱いが認められる業務を含む）

＜利用の目的＞①預金口座の開設や融資のお申込み等、各種商品やサービスのお申込み受付のため②犯罪収益移転防止法に基づくご本人さまの確認等や、商品やサービスをご利用頂く資格等の確認のため③預金取引や融資取引等における期日管理や照会受付等、継続的なお取引における管理のため④融資等のお申込みに際しての与信判断および与信後の継続的なご利用についての判断および管理のため⑤適合性の原則等に照らした判断等、商品やサービスのご提供にかかる妥当性の判断のため⑥与信に関わる業務において個人情報を加盟する個人信用情報機関に提供する場合等、適切な業務の遂行に必要な範囲で第三者に提供するため⑦他の事業者等から個人情報の取り扱いを伴う業務を委託された場合等において、委託された当該業務を適切に遂行するため⑧債権保全のための調査等、お客さまとの契約や法律等に基づく権利の行使や義務の履行のため⑨市場調査、並びにデータ集計・分析やアンケートの実施等による商品やサービスの研究・開発および管理のため⑩お客さまとの面談の際等における、当行および当行の関連会社や提携会社の商品やサービスの各種ご提案のため⑪ダイレクトメールや電話セールス等、ダイレクトマーケティングによる当行および当行の関連会社や提携会社の商品やサービスのご案内のため⑫各種お取引の解約やお取引解約後の事後管理のため⑬その他、お客さまとのお取引を適切かつ円滑に履行するため

（注）上記のうち、⑪についてはお客さまのお申出により停止することができます。＜利用目的の限定＞①銀行法施行規則等により、個人信用情報機関から提供を受けたお客さまの借入金返済能力に関する情報は、お客さまの返済能力の調査以外の目的に利用し、　または第三者に提供いたしません。②銀行法施行規則等により、人種、信条、門地、本籍地、保険医療または犯罪履歴についての情報等の特別の非公開情報は、適切な業務運営その他の必要と認　められる目的以外の目的に利用し、または第三者に提供いたしません。③弊行は、ご本人にとって利用目的が明確になるよう具体的に定めるとともに、例えば、各種アンケート等への回答に際しては、アンケート集計のためのみに利用する　など取得の場面に応じ、利用目的を限定するよう努めます。

第２条（保証会社の個人情報の利用目的）私は、保証会社が、個人情報保護法に基づき、私の個人情報（保有個人データを含みます）を、下記の利用目的の達成に必要な範囲で利用することに同意します。

＜利用目的＞①申込の受付、資格確認、保証の審査、保証の決定②保証取引の継続的な管理③加盟する個人信用情報機関への提供④法令等や契約上の権利の行使や義務の履行⑤市場調査等研究開発⑥取引上必要な各種郵便物の送付⑦金融商品やサービスの各種ご提案⑧その他お客さまとの取引の適切かつ円滑な履行

私は、ちばぎん保証株式会社または株式会社ジャックス（以下「保証会社」という。）の保証による株式会社千葉銀行（以下「銀行」という。）のローンを申込むにあたり、下記条項の内容を確認のうえ同意します。

令和