ダウンロード版口座振替兼Myビリング申込書ご提出について

口座振替をお申込みいただきまして誠にありがとうございます。下記、郵送方法に従い、弊社料金センターまでご郵送いただきますようお願いいたします。

お手続きに関する注意事項

■金融機関の窓口での受け付けは行っておりませんので、ご注意ください。■印刷用紙はA4・白色をご利用ください。■A4・白色以外をご利用されたり、印刷が不鮮明の場合は、受付ができない場合があります。■残高不足等により振替できなかった場合には延滞利息をいただく場合がございます。■「口座振替のお知らせ」の郵送が不要なお客様は、「Myビリング」のお手続きをお願いいたします。お手続きがない場合は、「口座振替のお知らせ」を郵送させていただきます。フレッツ光をご契約で、書面での「口座振替のご案内」をご利用のお客さまは、発行手数料として100円/月（税別）をご負担いただきます。

郵送方法

1. 口座振替依頼書に必要事項を記入し、金融機関へお届けの印鑑を押印してください。また、ご記入後にお客さま控えとして口座振替依頼書のコピーをお取りください。（推奨）

2. 縦型の定型封筒をご用意いただき、口座振替依頼書を封筒に入れてください。3. 宛名を切り取り、封筒の表面に糊等でしっかりと貼ってください。4. ポストへ投函してください。（切手は不要です。）

ポストへ投函の前に

□ お客さま番号は記入しましたか？□ 印鑑は押印されましたか？□ 口座振替依頼書は封筒に入れましたか？□ 封筒は定型封筒を使用していますか？

「Myビリング」のお申込みについて

「Myビリング」は、口座振替もしくはクレジットカードにてお支払いいただいているお客さまに書面でのご案内にかえて「ご利用料金の内訳」などをインターネットでご確認いただける登録料・月額利用料無料のサービスです。書面でのご案内「口座振替のお知らせ」が不要なお客様は、本書面でのお申込みが便利です。詳しい情報は下記URLにアクセスしてください。お手続きがない場合は、 「口座振替のお知らせ」を郵送させていただきます。その際、フレッツ光をご利用中のお客さまは、発行手数料として100円/月（税別）をご負担いただきます。

※1. インターネット接続費用はご利用者自身の負担です。「ご利用料金のお知らせ」は1ヵ月ごとに、12ヵ月分の照会となります。「通

話明細」は請求月は過去2ヵ月分、繰越月は過去3ヵ月分の照会ができます。ただし、ひかり電話の通話明細のみご利用のお客さま

は過去3ヵ月分の照会ができます。別途書面による事前のお申込みが必要です。Ｍyビリングの登録完了前に請求書発行処理が行

われた料金月以前の情報は、ご照会いただけません。サイトからの照会が可能となる日は、Ｍyビリング登録完了後10日程度で郵送

されるご案内をご確認ください。本サービスの詳細につきましては、以下のホームページでご案内しております。

https://www.ntt-west.co.jp/my/pc/

「お客さま番号」の確認方法

0または00から始まる10桁の「お客さま番号」は、以下の書類に記載されておりますので、申込書記入の前にまずはご確認ください。

・ フレッツサービスお申し込み内容のご案内・ ひかり電話サービスお申し込み内容のご案内・ 請求書

※加入電話サービスをご利用の場合は、「お客さま番号」は電話番号をご記入ください。

※携帯電話番号、NTT西日本・NTT東日本で取扱いしていない番号を記入された場合は受付ができません。

※1

自宅・携帯・その他 （ ）

会社［担当名： ］

承認番号：TKD00179

ダウンロード専用

私は 「お客様情報の利用目的に関するご案内」「NTT西日本にかかる利用料金の自動払込みおよび預金口座振替のご案内」「Myビリング／＠ビリングご利用規約」を承諾し、下

記契約者のNTT西日本・NTT東日本（以下、甲という。）にかかる利用料金（加入電話、ひかり電話、フレッツサービス、各種契約料・工事費等、その他NTT西日本・NTT東日

本の利用料、及びISP利用料、リース料、割賦代金等の回収代行利用分の料金（将来、契約者が付加・変更したサービスの利用料金を含む））について支払義務があること

（契約者と申込書が異なる場合には私が契約者の債権を重畳的に引き受けること）を確認の上、当該利用料金をNTT西日本・NTT東日本（もしくは債権譲渡先）にたいして私

名義の指定口座から支払うことを申し込みます。

口座振替依頼書 記 入 例記入例を参考に必要事項を記入してください。

金融機関窓口へのお持込はできません。 必ず九州料金サービスセンター宛にご郵送ください。

NTT西日本またはNTT東日本

ご 利 用 料 金預 金 口 座 振 替 依 頼 書

自 動 払 込 利 用 申 込 書兼 Myビリング／＠ ビリング申込書 収 加

NTT-W001

以下、太枠の中を「黒ボールペン」ではっきりご記入下さい。2回線以上のお申込みは、同一契約者および同一ご利用住所の場合に限ります。

本申込書では、契約者名の変更はできません。

「00から始まる10桁のお客さま番号または電話番号」につきましては、≪ご記入例≫を参照のうえ、必ず請求書等に記載の「お客様ご請求番号等」をご記入下さい。

お申込者本人様（口座名

義人）にて申込者本人自

署欄を記入してください。

契約者と申込者が異なる

場合は、ご家族等のお申し

込みが可能です。契約者と

異なる場合は、詳しい続柄

を記入してください。記入に

あたっては、弊社ホームペー

ジで各種規約（「お客様情

報の利用目的に関するご

案内」、「NTT西日本・

NTT東日本にかかる利用

料金の自動払込みおよび

預金口座振替ご案内」、

「Myビリング／＠ビリングご

利用規約」）をご確認くださ

い。

0または00から始まる10桁

の「お客さま番号」を記入し

てください。お客さま番号等

の確認にあたっては以下の

書類をご参考ください。

・フレッツサービスお申し込み

内容のご案内

・ひかり電話サービスお申し

込み内容のご案内

・請求書

口座振替のお客様はご利

用料金内訳のお知らせは

インターネット(Myビリング

／＠ビリング)でのご確認

をお願いいたします。Myビ

リング／＠ビリング契約後

書面によるご利用料金内

訳の送付はございません。

フレッツ光をご利用のお客

様は、Myビリング／＠ビリ

ングのご契約がない場合、

ご利用料金内訳の送付に

発行手数料100円／月

(税別)がかかります。

※NTTファイナンス株式会

社からご請求の場合、ご請

求金額の確認は、NTTファ

イナンス社提供の「Webビ

リング」を合わせてお申し込

みの上、ご確認ください。

※「Mｙビリング／＠ビリン

グ」でご確認いただける

NTT西日本・NTT東日本

の「ご利用料金内訳」等に

は、NTTファイナンス社の回

収代行ご利用分、おまとめ

請求ご利用分の他社請求

料金等が含まれておりませ

ん。

Webビリングお申し込み先

0800-333-0030

NTTファイナンス「Webビリ

ング受付担当」

申込者上記内容を承認の上

本申込みを行います。※右の□にレ（チェック）の上、ご署名欄に、お申込者のお名前を記入願います。 （法人の場合）役職・氏名

お申込者のお名前（自署） 記入日 ●●●● 年 ●● 月 ●● 日

西日本 太郎 本人

契約者との続柄

押印またはサイン

西日本

✔

記入年月日

フリガナ

回線契約者名義

（フレッツ・電話）

上記回線の

ご利用住所

ご連絡先

※不備等あった場合にご連絡

させて頂く住所になります

領収証への

口座番号等の表示

「請求書」等に記載の0または00から始まる10桁

の「お客さま番号」

フリガナ

口座名義

銀行等

の

場合

ゆうちょ銀行

の

場合

預

金

口

座

等

Myビリング／＠ビリング申込欄

振替日（払込日）甲の指定する日

（加入者が指定する日）甲使用欄

（金融機関・支店コード）

払込先口座番号 00140-1-133000 払込先加入者名 ＮＴＴ料金決済口

種目コード 記号 番号契約種別コード

（6桁目がある場合は※欄にご記入ください。）

（右づめで記入し、8桁に満たない場合は、頭に「0」を付けてうめてください。）

１ ６ ６ ２ ３ １ 0※

金融機関名 預金種目 口 座 番 号 （右づめで記入）

本店・支店名

銀行 信用金庫 労金 信用組合

農協 農林中金 漁協 商工中金

本店 支店 支所

営業部 出張所

普通⇒

当座⇒

● ● ● ● ● ● ●●●

●●

●●●● 年 ●● 月 ●● 日

● ● ● ● ● ● ● ● ●

● ● ● － ● ● ● ●

0 0

0 0

① ②

③ ④

・「お客さま番号」は、「フレッツサービスお申込内容のご案内」「ひかり電話サービスお申し込み内容のご案内」または「請求書」をご確認ください。

・加入電話サービスをご利用の場合は、「お客さま番号」は電話番号をご記入ください。

・携帯電話番号、NTT西日本・NTT東日本で取扱していない番号を記入された場合は受付ができません。

●●● ●●●● － ●●●●

●●県●●市●●区●●町1-2-3

西日本 太郎

ニ シ ニ ホ ン タ ロ ウ

🏣

お名前

ご住所

日中ご連絡先

電話番号

□上記ご契約者と同じ

□上記ご契約者と同じ

1 表示する 2 表示しない （注）ご指定がない場合は「表示しない」とさせていただきます。

（〒 － ）

（ ）✔

✔

西日本 太郎

ニ シ ニ ホ ン タ ロ ウ

（注）口座名義と同一の内容をご記入下さい。 法人の場合も口座名義と同様の法人名・お届け頂いている場合は

代表者名までご記入ください。

通帳お届け印を

押してください

金融機関届出印

ゆうちょ銀行の場合のみご記入ください。

金融機関使用欄

預金口座振替規定（金融機関宛）

電話料金のお知らせなどを書面によるご案内にかえてインターネット

から確認できるサービスです。

Ｍyビリング／＠ビリング（登録料・利用料不要）を申し込む方は

下記へお名前を記入ください。

※フレッツ光をご利用のお客様は、Myビリングのご契約がない場合、ご利

用料金内訳の送付に発行手数料100円／月（税別）がかかります。

※NTTファイナンス株式会社からご請求の場合、「ご利用料金のお知ら

せ」の確認は、NTTファイナンス社提供の「Webビリング」を合わせてお

申込の上、ご確認ください。

申込者名

西日本 太郎

1. 甲から私が支払うべき請求書が貴店に送付されたときは、私に通知すること

なく、請求書に記載された支払期日にその金額を預金口座から引き落としの

うえ甲にお支払いください。

2. 前記1.については当座勘定または普通預金の規定に関わらず、小切手の

振り出しまたは普通預金通帳及び払い戻し請求書の提出はいたしません。

3. 預金口座の残高が支払期日において請求書の金額に満たないときは、

請求書の返却は貴店におまかせします。

4. この契約を解除するときは、私から貴店に書面により届け出ます。なお、

この届け出がないまま長期間にわたり甲から請求がない等の相当の事由がある

ときは、特に申し出をしない限り貴店はこの契約が終了したものとして取り

扱って差し支えありません。

5. この預金口座振替の取扱いについて仮に紛議が生じても貴店の責による

ものを除き、貴店に迷惑をかけません。

※ゆうちょ銀行の場合は除く。

（ゆうちょ銀行をご指定の場合は自動払込み規定が適用されます。）

（不備返却事由）

1.預金取引なし

2.記載事項等相違

（店名・預金種目・口座番号・口座名義）

3.印鑑相違

4.その他

（ ）

（備考）

金

融

機

関

使

用

欄

検

印

印

鑑

照合

受付印取 印

店 日扱 附

◆不備の場合の送付先〒810-8790 福岡中央郵便局 私書箱第106号 NTT西日本 九州料金サービスセンタ宛て

0 0

0 0

① ②

③ ④

自宅・携帯・その他 （ ）

会社［担当名： ］

承認番号：TKD00179

ダウンロード専用

私は 「お客様情報の利用目的に関するご案内」「NTT西日本にかかる利用料金の自動払込みおよび預金口座振替のご案内」「Myビリング／＠ビリングご利用規約」を承諾し、下

記契約者のNTT西日本・NTT東日本（以下、甲という。）にかかる利用料金（加入電話、ひかり電話、フレッツサービス、各種契約料・工事費等、その他NTT西日本・NTT東日

本の利用料、及びISP利用料、リース料、割賦代金等の回収代行利用分の料金（将来、契約者が付加・変更したサービスの利用料金を含む））について支払義務があること

（契約者と申込書が異なる場合には私が契約者の債権を重畳的に引き受けること）を確認の上、当該利用料金をNTT西日本・NTT東日本（もしくは債権譲渡先）にたいして私

名義の指定口座から支払うことを申し込みます。

金融機関窓口へのお持込はできません。 必ず九州料金サービスセンター宛にご郵送ください。

NTT西日本またはNTT東日本

ご 利 用 料 金預 金 口 座 振 替 依 頼 書

自 動 払 込 利 用 申 込 書兼 Myビリング／＠ ビリング申込書 収 加

NTT-W001

以下、太枠の中を「黒ボールペン」ではっきりご記入下さい。2回線以上のお申込みは、同一契約者および同一ご利用住所の場合に限ります。

本申込書では、契約者名の変更はできません。

「00から始まる10桁のお客さま番号または電話番号」につきましては、≪ご記入例≫を参照のうえ、必ず請求書等に記載の「お客様ご請求番号等」をご記入下さい。

申込者上記内容を承認の上

本申込みを行います。

※右の□にレ（チェック）の上、ご署名欄に、お申込者のお名前を記入願います。 （法人の場合）役職・氏名

お申込者のお名前（自署） 記入日 ●●●● 年 ●● 月 ●● 日契約者との続柄

押印またはサイン

記入年月日

フリガナ

回線契約者名義

（フレッツ・電話）

上記回線の

ご利用住所

ご連絡先

※不備等あった場合にご連絡

させて頂く住所になります

領収証への

口座番号等の表示

「請求書」等に記載の0または00から始まる10桁

の「お客さま番号」

フリガナ

口座名義

銀行等

の

場合

ゆうちょ銀行

の

場合

預

金

口

座

等

Myビリング／＠ビリング申込欄

振替日（払込日）甲の指定する日

（加入者が指定する日）甲使用欄

（金融機関・支店コード）

払込先口座番号 00140-1-133000 払込先加入者名 ＮＴＴ料金決済口

種目コード 記号 番号契約種別コード

（6桁目がある場合は※欄にご記入ください。）

（右づめで記入し、8桁に満たない場合は、頭に「0」を付けてうめてください。）

１ ６ ６ ２ ３ １ 0※

金融機関名 預金種目 口 座 番 号 （右づめで記入）

本店・支店名

銀行 信用金庫 労金 信用組合

農協 農林中金 漁協 商工中金

本店 支店 支所

営業部 出張所

普通⇒

当座⇒

●●●● 年 ●● 月 ●● 日

・「お客さま番号」は、「フレッツサービスお申込内容のご案内」「ひかり電話サービスお申し込み内容のご案内」または「請求書」をご確認ください。

・加入電話サービスをご利用の場合は、「お客さま番号」は電話番号をご記入ください。

・携帯電話番号、NTT西日本・NTT東日本で取扱していない番号を記入された場合は受付ができません。

🏣

お名前

ご住所

日中ご連絡先

電話番号

□上記ご契約者と同じ

□上記ご契約者と同じ

1 表示する 2 表示しない （注）ご指定がない場合は「表示しない」とさせていただきます。

（〒 － ）

（ ）

（注）口座名義と同一の内容をご記入下さい。 法人の場合も口座名義と同様の法人名・お届け頂いている場合は

代表者名までご記入ください。

金融機関届出印

金融機関使用欄

預金口座振替規定（金融機関宛）

電話料金のお知らせなどを書面によるご案内にかえてインターネット

から確認できるサービスです。

Ｍyビリング／＠ビリング（登録料・利用料不要）を申し込む方は

下記へお名前を記入ください。

※フレッツ光をご利用のお客様は、Myビリングのご契約がない場合、ご利

用料金内訳の送付に発行手数料100円／月（税別）がかかります。

※NTTファイナンス株式会社からご請求の場合、「ご利用料金のお知ら

せ」の確認は、NTTファイナンス社提供の「Webビリング」を合わせてお

申込の上、ご確認ください。

申込者名

1. 甲から私が支払うべき請求書が貴店に送付されたときは、私に通知すること

なく、請求書に記載された支払期日にその金額を預金口座から引き落としの

うえ甲にお支払いください。

2. 前記1.については当座勘定または普通預金の規定に関わらず、小切手の

振り出しまたは普通預金通帳及び払い戻し請求書の提出はいたしません。

3. 預金口座の残高が支払期日において請求書の金額に満たないときは、

請求書の返却は貴店におまかせします。

4. この契約を解除するときは、私から貴店に書面により届け出ます。なお、

この届け出がないまま長期間にわたり甲から請求がない等の相当の事由がある

ときは、特に申し出をしない限り貴店はこの契約が終了したものとして取り

扱って差し支えありません。

5. この預金口座振替の取扱いについて仮に紛議が生じても貴店の責による

ものを除き、貴店に迷惑をかけません。

※ゆうちょ銀行の場合は除く。

（ゆうちょ銀行をご指定の場合は自動払込み規定が適用されます。）

（不備返却事由）

1.預金取引なし

2.記載事項等相違

（店名・預金種目・口座番号・口座名義）

3.印鑑相違

4.その他

（ ）

（備考）

金

融

機

関

使

用

欄

検

印

印

鑑

照合

受付印取 印

店 日扱 附

◆不備の場合の送付先〒810-8790 福岡中央郵便局 私書箱第106号 NTT西日本 九州料金サービスセンタ宛て

口座振替について

1.本書面に記載いただいた個人情報については、お客様（契約者・申込者）の本人確認、与信管理、電気通信サービス等の提供、電気通信サービス

等の料金の計算及び請求、これらに関するお客様へのご連絡、その他契約約款等に基づく契約内容の実施に必要となる範囲内で利用いたします。ま

た、電気通信サービス等のご紹介、ご提案及びコンサルティング、電気通信サービス等の提供に必要な設備の管理及び改善、その他NTT西日本又は

NTT東日本の電気通信等に係る業務の実施に必要な範囲内で利用します。なお、お客様との電気通信サービス等に係る契約が解除された後におい

ても、上記の利用目的の範囲内で個人情報を利用することがあります。

2.また、本書面に記載いただいた個人情報については、個人情報保護法の規定に基づき、NTT西日本又はNTT東日本が業務を委託する他の事業者

に対して提供することがあります。また、NTT西日本又はNTT東日本の契約約款等の規定又は個人情報保護法、電気通信事業法その他の法令に

従い、第三者に提供することがあります。

〈 お客様情報の利用目的に関するご案内 〉

〈 NTT西日本・NTT東日本にかかる利用料金の自動払込みおよび預金口座振替のご案内 〉

このたびは、NTT西日本・NTT東日本にかかる利用料金（加入電話、ひかり電話、フレッツサービス、工事費等その他NTT西日本・NTT東日本の利用

料、及びプロパイダー利用料、リース料、割賦代金等の回収代行利用分の料金）の自動払込み及び預金口座振替のお申し込みをいただきありがとうご

ざいます。

1.ゆうちょ銀行、金融機関及びNTT西日本・NTT東日本で所定の処理が完了いたしますと、お客さまに「口座振替の取扱開始」のお知らせを送付します

のでご確認願います。

2.NTT西日本・NTT東日本にかかる利用料金の自動払込みおよび預金口座振替のお取扱開始は、お申し込みになった次回の請求または次々回の請

求からとさせていただきます。

3.NTT西日本・NTT東日本にかかる利用料金の自動払込みおよび預金口座振替につきましては次のとおりお取扱いさせていただきます。

(1) 毎月のNTT西日本・NTT東日本（以下、甲という。）にかかる利用料金を所定の振替日（電話料金の支払期限日）に、お客さまの貯金口座

または預金口座から振り替えて甲へお支払いします。

(2) 振替額につきましては、振替日の約1週間前にお客さまへお知らせします。（開始後の第1回目は振替額のお知らせのみとなります。）

(3) 貯金（預金）残高不足などにより振替ができなかった場合は、通常の請求書が送付されますので、最寄りのコンビニエンスストア（「NTT電話料金

窓口」の表示がある店舗に限ります）等へ請求書をご持参のうえお支払いいただきますようお願いいたします。（この場合、別途延滞利息が請求さ

れることとなりますので、ご注意ください。）

なお、連続して3ヵ月以上振替ができない場合は、甲により本お取扱いを廃止させていただくことがございますのでご了承願います。

(4) ゆうちょ銀行をご利用の場合で領収証への口座番号等の表示について「表示する」をお申し込みいただいた場合は、送付する領収証は金融機関

名を「貯金事務センター」の名称とし、店舗コードは「通帳の記号」及び口座番号は「通帳の記号番号」で表示させていただきます。

万一、ご不明な点がございましたら、最寄りの甲の支店等へお問い合わせください。

4.お客さまがご利用されている甲の各種サービスに係る契約約款により、支払先が変更する場合があります。

5.契約者が追記・変更したサービス等の利用料金についても、本書面によりご指定いただいた貯金口座または預金口座から振り替えて甲へお支払いしま

す。

〈 ご案内 〉

○振替日（お支払期日）に残高不足により振替できなかった場合は、その概ね15日後に再度振替（再振替日）を依頼させていただきます。

（一部の銀行を除きます。）

・再振替日につきましては土曜・日曜・祝日等により変更となる場合がございます。

〈 Myビリング/＠ビリングご利用規約 〉

「Myビリングご利用規約」は、Myビリング公式ホームページ（https://www.ntt-west.co.jp/my/pc/kanyu/kiyaku/）にてご確認ください。

「＠ビリングご利用規約」は、＠ビリング公式ホームページ（https://web116.jp/atto/kiyaku/index.html）にてご確認ください。

《お客様へ重要なお知らせ》

NTT西日本・ NTT東日本における個人情報の取り扱いに関する基本方針については

NTT西日本公式ホームページ（https://www.ntt-west.co.jp/share/privacy.html）

NTT東日本公式ホームページ（https://www.ntt-east.co.jp/policy/）に掲載させていただいております。

封筒貼付用用紙

●点線で切り取り、定型封筒に貼ってご利用ください。

1084

差出有効期間2022年3月15日まで（切手不要）

（受取人）

日本郵便株式会社

福岡中央郵便局 私書箱第106号

重要

＜キリトリ＞

ご案内

・印刷の際にはサイズの変更（拡大・縮小）はしないでください。 ・定型サイズの封筒をご使用ください。

・点線に沿って切り取ってください。 ・剥がれないようにしっかりと貼ってください。

8 1 0 8 7 9 0

ＮＴＴ西日本

九州料金サービスセンタ 行

福岡中央局承 認

審査19-2674-1

231