クレジットカード引落依頼書 ご記入方法 クレジットカード引...
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請求書の郵送をご希望される方のみ、チェックしてください。
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未 来 太郎
本書面をご記入されている日をご記入ください
本書面をご記入されている日をご記入ください
１
未 来 太郎
００００００００ ００００００００ XXXX
３
クレジットカード引落依頼書 ご記入例
１
２
電気のご契約者情報をご記入ください
電気のご契約者情報をご記入ください
２
クレジットカード情報をご記入ください。
クレジットカード情報をご記入ください。
３ミラ イ タロウ
ミラ イ タロウ
16 4 ２4
・ 以下の 太枠内 へご記入下さい。黒色のボールペンで、はっきりとご記入ください。
・ お送りいただいた申込書は返却できませんので、予めご了承ください。
・ クレジットカード登録までの期間については、振込票でのお支払いとなりますので予めご了承ください。
（Ｗｅｂ申込であれば、速やかにクレジットカードが登録されます。当社ＨＰ（https://www.q-mirai.co.jp）よりお申込みください）
・ 以下の 太枠内 へご記入下さい。黒色のボールペンで、はっきりとご記入ください。
・ お送りいただいた申込書は返却できませんので、予めご了承ください。
・ クレジットカード登録までの期間については、振込票でのお支払いとなりますので予めご了承ください。
（Ｗｅｂ申込であれば、速やかにクレジットカードが登録されます。当社ＨＰ（https://www.q-mirai.co.jp）よりお申込みください）
クレジットカード引落依頼書 ご記入方法
５
４
当社から郵送物をお送りする場合に、「電気のご使用場所」以外の住所に郵送を希望される方は、ご記入ください。
当社から郵送物をお送りする場合に、「電気のご使用場所」以外の住所に郵送を希望される方は、ご記入ください。
５
４
090 000 000
個人情報の利用目的
当社が取り扱う個人情報は、当社定款記載の次の事業において、契約の締結・履行、資産・設備等の形
成・保全、商品・サービスの開発・改善、当社及び当社グループ会社の商品・サービスに関するダイレク
トメール等によるご案内その他これらに付随する業務を実施するために必要な範囲内で利用させていただ
きます。
（１） 再生可能エネルギー等による発電事業及びその管理・運営等に関する業務
（２） 再生可能エネルギー関連設備及び建築物に係わる次に掲げる事業
ア：企画、立案及びコンサルティング
イ：設計、工事及び監理
ウ：保守、運転及び管理
エ：販売、リース及び賃貸
オ：撤去・処分及びリサイクル
（３） エネルギー供給
（４） エネルギー関連の総合サービス
（５） 電気工事業
（６） 建築工事業
（７） 屋根工事業
（８） 土木工事業
（９） 前各号に付帯関連する事業
※ お客さまの個人データは、業務委託などの場合を除き、ご本人の同意なしに第三者へ提供しません。
※ ご本人からのお申出があれば、保有個人データに関して、データの開示・訂正・追加・削除・利用停止・
消去・第三者提供停止の請求に対し、原則として、遅滞なく対応致します。