fh & sgs · 2016-08-29 · organisation liée au système facteurs humains/sgs dans...

Facteurs Humains & Système de gestion

de la Sécurité

FH & SGS

Livret Stagiaire

Auteur : AIR FORMATION

Centre de formation aéronautique agréé

AIR FORMATION © � tous droits réservés � reproduction interdite � www.air-formation.com � T 05 34 47 18 38

Facteurs Humains & SGS

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ATTENTION Les informations liées aux performances humaines et à l’environnement sont présentées dans ce document à titre indicatif. Elles représentent des valeurs indicatives sans tenir compte d’éventuelles conditions spécifiques et ne remplacent en aucun cas tout règlement en vigueur sur ces sujets (codes du travail, de la santé, de l’environnement, conventions collectives, arrêtés préfectoraux…). Il convient dans tous les cas de respecter la hiérarchie des normes sociales. Ce document a été édité par AIR FORMATION. Il ne doit en aucun cas être utilisé à d'autres fins que celles pour lesquelles il est fourni et les informations qu'il contient ne peuvent être divulguées à des tiers non habilités.

Cette documentation est un document d’instruction, elle ne sera pas remise à jour, elle ne doit pas être considérée comme une référence réglementaire.



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Références documentaires ü Règlement Européen CE 1321/2014 et ses AMC & GM ü Fascicules DGAC/GSAC. P54.45 & P50.11 ü Bulletins d’informations DGAC / OSAC ü FACTEURS HUMAINS Etudes n°07, 10 et 12 Circulaire 253-AN/151 OACI ü Documents INRS (Institut National de Recherche et de Sécurité) et revue Travail & Sécurité

Dictionnaire

Activité Ce que fait réellement l'opérateur ou le collectif de travail pour accomplir sa mission ou sa tâche.

Adaptabilité Flexibilité aux aléas et aux situations non prévues, que l'opérateur apporte au système technique.

BEA Bureau Enquêtes et Analyses qui dépend du Ministère de l’écologie, du développement durable et de l’énergie.

Boucle d’amélioration continue (ACS) Les actions menées par chaque entité concernée qui visent à identifier les risques et dangers de ses activités, à définir des indicateurs, à identifier des mesures d’amélioration correctives ou proactives, à suivre leur mise en œuvre et leur efficacité pour garantir une amélioration continue.

Cartographie Représentation graphique d’une réalité non géographique.

Danger Caractérisation d'une situation potentiellement nuisible, pouvant porter préjudice aux hommes, aux biens ou à l'environnement.

Défaillance Evénement survenant lorsque le comportement du système s'écarte de la fonction attendue.

Défaut Imperfection, ce qui n'est pas conforme à un référentiel et qui peut être la cause plus ou moins certaine d'une erreur.

Ergonomie A pour objet d’établir une meilleure « coopération homme / machine » en modifiant l’outil de travail ou, plus largement, la situation de travail.

Erreur Ecart par rapport à une action, à une séquence d'actions ou une stratégie servant de référence. Une erreur est susceptible de conduire à une défaillance.

Facteurs humains Mécanismes dont la connaissance permet d’expliquer et prévoir les comportements humains.

Fiabilité Propriété d'un système qui lui permet d'assurer la continuité du service. Aptitude d'une entité à accomplir une fonction requise, dans des conditions données pendant une période donnée.

Indiscipline Attitude de quelqu’un qui ne se soumet pas à la discipline : désobéissance, insubordination.

Opérateur Tout être humain réalisant une tâche, le plus souvent avec un système technique dans une situation de travail.



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Organisation du travail Ensemble de règles régissant les interactions entre les acteurs d'un système sociotechnique.

Prédictif Tout ce qui est fait par l’entreprise pour analyser les opérations « normales » qui pourraient être porteuses de vulnérabilités futures pour la sécurité. Prévention Ensemble de moyens permettant d'éviter l'occurrence d'erreurs dans le système par une action au niveau des causes. Proactif Tout ce que l’entreprise a mis en place pour anticiper les événements (REX, audits…). Probabilité Dénombrement des occurrences par rapport à une population. Procédure Ensemble des opérations permettant d'accomplir une mission ou une tâche. Qualité Propriété d'un produit ou d’un service à satisfaire les besoins des utilisateurs (définition de l’AFNOR). Risque Eventualité d'un événement indésiré ou redouté et de ses effets et conséquences. Réactif Tout ce qui participe à l’analyse d’un événement (incident, accident) afin d’empêcher qu’il se reproduise. REX Retour d’expérience. Risque C’est la mesure de la combinaison de 2 facteurs :

• La probabilité totale ou la fréquence d’apparition constatée d’une incidence néfaste induite par un danger ;

• La gravité de cette incidence. Sécurité Situation dans laquelle les risques de lésions corporelles ou de dommages matériels sont limités à un niveau acceptable et maintenus à ce niveau ou à un niveau inférieur par un processus continu d’identification des dangers et de gestion des risques. Sûreté de fonctionnement Propriété d'un système qui permet à ses utilisateurs de placer une confiance justifiée dans ses comportements. Système technique Ensemble de composants matériels et logiciels en contact avec les hommes par le moyen des interfaces homme/machine. Violation Action de transgresser une loi, une règle, un engagement.



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Les objectifs du stage Facteurs Humains • La connaissance des concepts de la sécurité et de la gestion du risque. • Améliorer la prise de conscience des personnels sur leurs limites physiologiques et

psychologiques. • Permettre à l’ensemble du personnel d’identifier et d’éviter les situations pouvant

potentiellement générer des erreurs. • Augmenter la fiabilité et la sécurité des différents acteurs impliqués dans les opérations

de maintenance.

Définition des Facteurs Humains Les Facteurs Humains sont les mécanismes dont la connaissance permet d’expliquer et prévoir les comportements. But de la démarche : Entretien d’une « Culture Sécurité »

• Chacun doit se sentir personnellement responsable de l’impact sur la sécurité de chacun de ses choix, décisions, actions et comportements.

• Cette façon de penser doit être profondément ancrée dans les habitudes.

L’évolution de la pensée en matière de sécurité



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Les 3 défenses de base dans l’aéronautique



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MODELE SHELL Le modèle SHELL permet l’enquête/analyse en Facteurs Humains.

3 stratégies face aux erreurs

Procédures non à jour, Procédures non pratiques, Procédures non optimisées Procédures mal présentées Accès aux procédures difficiles

Bruit & fumée Lumière Climat & Température Vibrations

Outils Avions Etc…

Les autres (humains) Ex :Hiérarchie, collègues…



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Conséquences de la violation

Les facteurs Contributifs a l’erreur & la violation



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Une Solution : La procedure

Une procédure efficace est:



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Notes personnelles



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Performances Humaines et limitations 2 types de performances :

1. Les performances physiques 2. Les performances intellectuelles

Les Outils du Traitement de l’Information



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Motivation – Stress - Fatigue

L’opérateur doit être capable de dire non quand ses limites sont dépassées.



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La Communication La communication est l'action de communiquer, d'établir une relation avec autrui, de transmettre quelque chose à quelqu'un, l'ensemble des moyens et techniques permettant la diffusion d'un message

L’equipe L’équipe est constituée d’individus ayant chacun un rôle différent, mais un objectif commun. La performance de l’équipe dépendra de sa synergie Les barrières à la coordination



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Le Système de Gestion de la Sécurité C’est la composante du système de management de l’entreprise qui concerne la sécurité. Un SGS efficace doit permettre :

1. L’identification des dangers pour la sécurité (Cartographie), 2. La mise en œuvre des mesures d’atténuation Risques/Dangers, 3. Un contrôle continu du niveau de sécurité atteint.

Il sera approuvé par l’Etat.

Les composants du SGS



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Stratégies



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Organisation liée au système Facteurs Humains/SGS dans l’Entreprise :

• Mise en place d’une organisation au sein de l’Entreprise • Mise en place de procédures • Mise en place de moyens spécifiques

– Personnels chargés du traitement des notifications

Ce système doit offrir à tout individu de l’Entreprise la possibilité de notifier librement toute erreur observée ou potentielle pouvant avoir des conséquences sur la sécurité. Les événements à rapporter :

þ Environnement þ Outillage þ Procédures þ Données d’entretien þ Le Facteur Humain

qui pourraient avoir un impact sur la sécurité des vols. L’analyse des fiches d’événement permet :

– Une meilleure compréhension des problèmes et des facteurs qui peuvent contribuer à des erreurs

– D’éviter que quelqu’un refasse la même erreur – De savoir ce qui s’est passé (QUOI ?) – D’identifier les personnes concernées (QUI ?) – De déterminer les causes (COMMENT ?) – De déterminer les facteurs contributifs (POURQUOI ?)



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Méthodologie employée :

– Recherche de l’erreur humaine : Arbre Des Causes – Recherche des facteurs contributifs : SHELL – Recherche des défaillances : Modèle de Reason – Recherche des responsabilités : Troubleshooting de l’erreur – Mise en place des actions correctrices

Décider des actions correctives : Les mesures prises devront remplir les conditions suivantes :

• Être stables (leurs effets ne doivent pas disparaître avec le temps) • Être comprises et acceptées par tous • Ne pas déplacer le risque (il faut réfléchir globalement) • Pouvoir se généraliser (une mesure ponctuelle et limitée n’a que peu d’effets) • Partir en amont de l’accident (elles permettront d’éviter d’autres accidents) • Être réalistes et ne pas entraîner de charge supplémentaire pour l’opérateur

(sinon elles ne seront pas respectées) • Être conformes à la réglementation (Code du Travail, procédures Entreprise) • Être proportionnées aux moyens financiers de l’entreprise

Elaborer une communication positive pour encourager les retours d’expériences. Faire simple :

• Cohérence avec les systèmes internes existants • Cohérence avec les bases de données extérieures • Communauté d’analyse des événements • Prise en compte des limites théoriques d’un système de retour d’expérience

Ce cours visait à vous sensibiliser à la gestion du risque organisationnel et à vous aider à connaitre votre rôle dans le dispositif de la sécurité des vols.

Souvenez-vous que la sécurité dépend de VOUS.



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Notes personnelles