ها برایشهرستانهای آموزشی واحد بینی دوره فرم پیشارسال*

پیشنهادعنواین آموزشیردیفهای هدف گروهات

مدت)ساعت(

تعدادتقری بی

شرک ت

کننده

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

هفته قبل از تدوین تقویم ساالنه به واحدهای ستادی شهرستان ارسال خواهد شد و پس از تکمیل به4-3این فرم *کارشناس آموزش مداوم شهرستان عوت داده خواهد شد .

ها در قالب تقویم ساالنه شهرستانی ، به مرکز بهداشت استان ، واحدهای ستادی و محیطی شهرستان**جمع بندی این فرمارسال خواهد شد

نام و نام خانوادگی تکمیل کننده :امضاء :

تاریخ تکمیل :

فرم1شماره :

های اموزشیچک لیست ارزیابی دورهدانشگاه علوم پزشکی و خدمات بهداشتی و درمانی فارس

تاریخ آزمونبرنامه زمان بندینام واحد :عنوان دوره :

از تاریخ تا تاریخمیزان ساعتمحل برگزاری از ساعت تا

ساعت

نوع آزمون

از تاریخ تا تاریخگروه هدف :تعداد شرکت کنندگان :ازساعت تا تاریخ

اسامی مدرسین

ردیمتوسخوبعالیهای ارزیابیشاخصف

خیلیضعیفطضعیف

1آیا دوره در ساعت و تاریخ تعیین شده برگزار شده است ؟10987654321

آیا مجری برنامه جهت انجام نظارت به کارشناسان آموزش2اطالع رسانی کرده است ؟

قبل از دوره( به عملآیا از دوره آموش پره تست )ارزشیابی3آمده است ؟

آیا از دوره آموزشی پست تست )ارزشیابی پایان دوره( به4عمل آمده است؟

بندی شده در طول فرآیندتدریس شده است ؟آیا برنامه زمان5

های دوره به طور کامل توسط مدرس تدریسآیا سر فصل6شده است ؟

آیا لیست حضور غیاب به طور کامل تکمیل شده است ؟7

آیا امکانات و فضای آموزش مناسب بوده است ؟8

های تدریس شده را کاربردی و مفیدتا چه حد سر فصل9نمایند ؟ارزیابی می

یابی از کل برنامه توسط فراگیران در پایان دوره بهآیا ارزش10عمل آمده است ؟

های هدف رعایت شده است بله گروه خیر بسته آموزشی ارائه شده ا ست بله خیر

پیشنهادهای الزم برای بهبود برنامه :

جمع امتیاز : نام و نام خانوادگی ناظر دانشگاه :نام و نام خانوادگی مجری برنامه :

اعالم نظر رئیس گروه بندیکارشناسان طبقه مشاغل و آموزش

اعالم نظر مدیریت تشکیالت آموزش و

ایبودجه برنامه

فرم3شماره :

فرم شماره :2

-pereمتوسط نمره )پیش آزمون( test

-postمتوسط نمره )پس آزمون( test

در شهرستان*13های آموزشی برگزار شده در سال ....... بندی اطالعات دورهفرم جمع

مدتنوع دورهدوره آموزشیردیف)ساعت(

تعداد شرکتکننده

**نفرساعت

برگزار کنند

وجود بستهآموزشی

وجود پیش آزمون و پس

آزمون در دورهخیربلیخیربلیبدون کدکددار

123456789

101112131415161718192021222324252627282930

جمع های برگزار شده( تکمیل شده و هر ردیف آن اختصاص به یک دوره )فرم اطالعات دوره2های شماره *این فرم بر اساس نتایج فرم

آموزشی خواهد داشت.**این ستون از حاصل ضرب دو ستون قبلی )مدت و تعداد شرکت کننده به دست خواهد آمد(

نمایند نبایستی به عنوان شرکت کننده دوره محاسبههای آموزشی شرکت میتذکر : افرادی که به عنوان مدرس و اموزش دهنده در دورهشوند.

تاریخ تکمیل :امضاء :نام ونام خانوادگی تکمیل کننده :

نامه بررسی وضعیت آموزش بدو خدمت کارکنانپرسشهمکار محترم :

های آموزشی بدو خدمت در اختیار شما قرار دادهنامه برای آگاهی از وضعیت دورهبا سالم این پرسش های صادقانه و دقیق ما را در ارتقای فرآیند آموزش کارکنانشده است ، خواهشمند است با ارائه پاسخ

گردد .یاری نمایید . قبال از همکاری شما قدرانی می محل خدمت : عنوان پست سازمانی :نام و نام خانوادگی :

شهرستان : تاریخ شروع به کار :مدرک تحصیلی :

آیا قبل از شروع کار ، دوره آموزش بدو خدمت برای ما برگزار شد؟-1خیر بلی

اگر بلی ، به مدت چند روز ، در کجا ها ؟ مدت

آموزش)روز(

محل آموزش

آیا برای دوره برگزار شده ، بسته آموزشی داده شد ؟-2خیر بلی

لطفا نظرات خویش را در مورد آموزشی بدو خدمت برگزار شده برای شما در جدول زیر مشخص-3نمایید .

مواردردیفنظرات

خیل ی

زیادمتوسزیاد

کمط

آموزش داده شده چقدر در تحکیم اطالعات قبل1شما مؤثر بود ؟

آموزش داده شده چقدر با نیازهای شغلی شما2منطبق بود ؟

آموزش داده شده تا چه مقدار در شما ایجاد3رضایت کرد ؟

نظرات و پیشنهادات خودتان را در راستای بهبود وضعیت آموزش بدو خدمت کارکنان ذکر نمایید :-4 . . . . . . . . . .. . . . . . . . . .

فرم گزارش نتیجه آموزش بدو خدمت برگزار شده

این فرم پس از یک ماه از آموزش فرد مورد نظر ، توسط فرد آموزش دهنده در شهرستان تکمیل و بهکارشناس آموزش بدو خدمت همان شهرستان تحویل خواهد شد .

فرم4شماره :

بازدید به عمل آمده و ازاز محل خدمت آقای/ خانمدر تاریخ یابی به عمل آمد .های بدو خدمت داده شده ، ارزشآموزش

یابی رضایت بخش بود . نتیجه ارزشهای بدو خدمت داده شده برای نامبرده )در محل خدمت( تکرار شود . شود که اموزشپیشنهاد می

نام و نام خانوادگی آموزش دهنده :

فرم آشنایی بدو ورود رابط تجهیزات پزشکیهمکار محترم

با سالم و ابراز خوشحالی از حضورتان در جمع کارکنان این شبکه ، برنامه آموزش بدو خدمت شما به شرح زیر گردد ، امید است با استعانت از پرودگار متعال ، آموزش داده شده در بهبود ارائه خدمات مفید و مؤثراعالم می

های آموزشی به جدول زیر ، نظرات خود را در پشت برگهواقع شود . مستدعی است ضمن حضور فعال در دورهاعالم نمایید .

مشخصات آموزش گیرنده :-1تاریخ آموزششهرستان :تاریخ شروع به خدمت: نام و نام خانوادگی:

قراردادی پیمانی طرحی رسمی بندی آموزش *جدول زمان -2

عناوین آموزشی

نام و نامزمان آموزشزمان آموزش خانوادگی و امضاء آموزشدهنده

شرو4روز3روز2روز1روزپایانع

: شماره فرم1/4

آشنایی با ساختار و مدیریت خدمات

بهداشتی و طرح بیمه روستایی و پزشک

خانواده و چک لیستپایش گروه گسترش

30/10-30/8

فرآیندها ، ها و چکدستورالعمل

لیست پایش بهداشتخانواده

45/12-30/10

هافرآیندها ، دستوالعمل و چک لیست امور

دارویی45/12-45/12

ها وفرآیند ، دستوالعمل چک لیست پایش

پیشگیری و مبارزه باهابیماری

00/11-30/8

فرآیندها ، ها و چکدستورالعمل

لیست پایش آموزشبهداشت

00/12-00/11

فرآیندها ، ها و چکدستورالعمل

لیست پایش بهداشتایحرفه

00/13-00/12

فرآیندها ، ها و چکدستورالعمل

لیست پایش بهبودتغذیه

00/10-00/9

فرآیندها ، ها و چکدستورالعمل

لیست پایش بهداشتمدارس

00/11-00/10

ها وفرآیندها ، دستورالعمل چک لیست پایش

بهداشت محیط30/12-00/11

فرآیندها ، ها و چکدستورالعمل

لیست بهداشت دهان ودندان

00/13-30/12

کارورزی در مرکز بهداشتی درمانی نمونه

شهرستان13-8

ارزشیابی دوره در مرکز بهداشت

شهرستان14-13

دقیقه به پرسش و پاسخ اختصاص یابد 5-10از مدت در نظر گرفته شده برای هر واحد

لطفا نظرات خود را در مورد آموزش داده شده به تفکیک واحدها در جدولنظر سنجی از آموزش گیرنده : -3زیر مشخص نمایید .

واحد

تحویل بسته

عناوین نظر سنجیآموزشینظرات

خیلیخیربلیمتوسزیادزیاد

کمط آموزش داده شده چقدر در تحکیم اطالعات قبلیگسترش شبکه

شما مؤثر بود ؟ آموزش داده شده چقدر با نیازهای شغلی شما

منطبق بود؟ آموزش داده شده تا چه مقدار در شما ایجاد

رضایت کرد ؟ آموزش داده شده چقدر در تحکم اطالعات قبلیایبهداشت محیط حرفه

شما مؤثر بو د؟ آموزش داده شده چقدر با نیازهای شغلی منطبق

بود ؟ آموزش داده شده تا چه مقدار در شما ایجاد

رضایت کرد ؟ آموزش داده شده چقدر در تحکم اطالعات قبلیبهبود تغذیه

شما مؤثر بوده است؟ آموزش داده شده چقدر با نیازهای شغلی شما

منطبق بود ؟ آموزش داده شده تا چه مقدار در شما ایجاد

؟رضایت کرد

آموزش داده شده چقدر در تحکم اطالعات قبلیآموزش بهداشت شما مؤثر بود ؟

آموزش داده شده چقدر با نیازهای شغلی شمامنطبق بود ؟

آموزش داده شده چقدر در شما ایجاد رضایتکرد ؟

آموزش داده شده چقدر در تحکم اطالعات قبلیبهداشت مدارسشما مؤثر بود؟

آموزش داده شده چقدر با نیازهای شغلی شمامنطبق بود ؟

آموزش داده شده چقدر در شما ایجاد رضایتکرد ؟

آموزش داده شده چقدر در تحکم اطالعات قبلیبهداشت خانوادهشما مؤثر بود؟

آموزش داده شده چقدر با نیازهای شغلی شمامنطبق بود ؟

آموزش داده شده چقدر در شما ایجاد رضایتکرد ؟

پیشگیری و مبارزه باهابیماری

آموزش داده شده چقدر در تحکم اطالعات قبلیشما مؤثر بود؟

آموزش داده شده چقدر با نیازهای شغلی شمامنطبق بود ؟

آموزش داده شده چقدر در شما ایجاد رضایتکرد ؟

آموزش داده شده چقدر در تحکم اطالعات قبلیدهان و دندانشما مؤثر بود؟

آموزش داده شده چقدر با نیازهای شغلی شمامنطبق بود ؟

آموزش داده شده چقدر در شما ایجاد رضایتکرد ؟

آموزش داده شده چقدر در تحکم اطالعات قبلیدارو و آزمایشگاهشما مؤثر بود؟

آموزش داده شده چقدر با نیازهای شغلی شمامنطبق بود ؟

آموزش داده شده چقدر در شما ایجاد رضایتکرد ؟

های بدو خدمتبازدید به عمل آمده و از آموزشدر تاریخ از محل خدمت آقای / خانمداده شده ، ارزشیابی به عمل آمد .

آموزش بدو خدمت داده شده برای نامبرده )در محل خدمت( تکرار شود .نتیجه ارزشیابی رضایت بخش بود . : نام و نام خانوادگی

ارائه هر نوع نظر ، پیشنهاد توسط آموزشامضاء آموزش گیرندهگیرنده

های آموزشی برگزار شده در شهرستان سالفرم خالصه اطالعات دوره بینیهای برگزار شده بر اساس برنامه پیش : اطالعات دوره1 جدول

شده در تقویم ساالنه

ردیواحد کارشناسیف

دوره آموزشیهای هدفگروه بینیپیش

شده اجراشده

1

2

3

4

5

6

7

8

جمع

فرم شماره :5

آوریهای آموزشی واحدهای کارشناسی با یکدیگر نبوده و جمعتوجه : هدف از تهیه جدول ، مقایسه فعالیتباشد .های آموزشی مد نظر میاطالعات برای تحلیل دوره

: اعتبار آموزشی2جدول های آموزشی کارکنان آن شهرستان )عالوه برآیا در سال ....... برای اجرای برنامه

بهورزان( اعتباری اختصاص یافته بود ؟خیربلی

مبلغ هزینه شده )ریال(مبلغ اختصاص یافته )ریال(

تاریخ تکمیل :امضاء :نام و نام خانوادگی تکمیل کننده :

سال: فرم گزارش عملكرد ساالنه فرآيند آموزش كاركنان شهرستان 6فرم شماره :

-وضعيت شاخصها 1

عناوين شاخصهاي عملكردينام فرآيند

نتايج شاخصهاي عملكردي ابتدايسال

پيش بيني شده در

پايان سال

تحقق يافته پايانسال

درصwwد دوره هwwاي آموزشwwي اجwwرا شwwده بwwه كwwلاموزش مداومبرنامه هاي پيش بيني شده

متوسط نفر ساعت آموزش برگزارشده

كد داربدون كد

درصد پوشش آموزشكد دار

بدون كد درصد وجwwود پيش آزمwwون و پس آزمwwون در دوره

هاي آموزشي آموزش بدو

خدمتدرصد آموزش ديدگان بدو خدمت

درصد وجود بسته آموزش بدو خدمت

درصد رضايت از آموزشهاي داده شده

-تعداد افراد آموزش ديده بدو خدمت به تفكيك رده هاي شغلي )اپراتور تجهيزات2پزشكي(:

جمع كلكاردانكارشناسپزشك

تعداد افراد جديدالورود

تعداد افراد آموزشديده

تاريخ تكميل :امضاء : نام و نام خانوادگي تكميل كننده:

مشخصات فرمهای فرایند اموزش کارکنان*

شما

ره

فرم

مسئول تكميلزمان تكميلنام فرم

هفته قبل از تدوين4-3فرم پيش بيني دوره هاي آموزشي 1تقويم ساالنه

كارشناس آموزششهرستان

كارشناس آموزشهفته دوم يا سوم فروردينتقويم آموزشي ساالنه -كاركنان شهرستان

در هر دوره آموزشي برگزارچك ليست ارزيابي دوره هاي آموزشي2شده

كارشناس مسئولبرگزاري دوره

فرم جمع بندي اطالعات دوره هاي3آموزشي برگزار شده

كارشناس آموزشدر طول و پايان هر سالكاركنان شهرستان

پرسشنامه بررسي وضعيت آموزش4بدو خدمت كاركنان

در هر دوره آموزشي برگزارشده

كارشناس آموزش كاركنان شهرستان و فرد

آموزش دهنده پرسشنامه بررسي وضعيت آموزش1/4

بدو خدمت كاركنان بهداشتي در هر دوره آموزشي برگزار

شده كارشناس آموزش

كاركنان شهرستان و فردآموزش ديده

فرم خالصه اطالعات دوره هاي5آموزشي برگزار شده

كارشناس آموزشپايان هر سالكاركنان شهرستان

فرم گزارش عملكرد ساالنه فرآيند6آموزش كاركنان

كارشناس آموزشپايان هر سال كاركنان شهرستان

فرمهايي كه تكميل و ارائه آنها جهت تدوين توافق نامه شهرستانها در اول هر سال ضروري است:*-تقويم آموزشي ساالنه1(3-فرم جمع بندي اطالعات دوره هاي آموزشي برگزار شده سال قبل )فرم شماره 2(1/4 و4-پرسشنامه بررسي وضعيت آموزش بدو خدمت كاركنان )فرم هاي شماره 3(5-فرم خالصه اطالعات دوره هاي آموزشي برگزار شده )فرم شماره 4(6-فرم گزارش عملكرد ساالنه فرآيند آموزش كاركنان )فرم شماره 5

چک لیست پایش فرآیند شهرستانی آموزش کارکنان*

فدی

ر موردانتظا

ر کسبشده

2آیا پکیج آموزش کارکنان در شهرستان موجود است ؟ )ویرایش سال ....(1

2 باشدآیا اطالعات کارشناس شهرستانی در مورد پکیج آموزش رضایت بخش می

های اطالعاتی؟ )اشاره به فلوچارت و چک لیست استانی و شهرستانی ، فرمو آماری و چک لیست محیطی(

2

2ها از مرکز بهداشت دریافت شده است ؟ آیا اهداف و استراتژی32های استانی به واحدهای کارشناسی ابالغ شده است ؟آیا اهداف و استراتژی45آیا تقویم ساالنه آموزشی شهرستان تدوین شده است ؟52آیا تقوین ساالنه آموزشی به مرکز بهداشت استان ارسال شده است ؟6 آیا تقویم ساالنه آموزشی به واحدهای شهرستان و مراکز بهداشتی و درمانی7

2ارسال شده است ؟

آیا برنامه آموزش بدو خدمت شهرستان بر اساس دستوالعمل استانی تدوین87شده است ؟

5آیا لیست افراد جدیدالورود در سال جاری موجود است ؟9 های بررسی وضعیت آموزشآیا مستد سازی انجام شده است ؟ )تکمیل فرم10

9بدو خدمت کارکنان و پزشکان(10آیا گزارش عملکرد سال قبل به مرکز بهداشت استان ارسال شده است ؟** 115آیا توافق نامه شهرستان موجود است ؟124آیا برنامه اجرایی ساالنه تدوین شده است ؟138آیا برنامه اجرایی ساالنه تدوین شده است ؟14 آیا مستند سازی دوره آموزشی برگزار شده انجام شده است ؟)تکمیل15

10( 3 و 2های شماره فرم3خوراند به واحدهای شهرستانی ارسال شده است ؟آیا پس16 آیا وضعیت شهرستان در مقایسه با سایر شهرستان )بر اساس گزارش17

8استانی( تحلیل شده است ؟8اند ؟ **نامه تکمیل شدههای آماری جهت تدوین توافقآیا فرم18

19 آیا جلسات کمیته آموزش کارکنان بر اساس دستوالعمل )دوبار در سال( تشکیل شده است ؟ اختصاص دستور جلسه هماهنگی شبکه به موضوع

باشد ؟آموزش کارکنان نیز مورد قبول می2

4گیر شهرستان فعالیت چشم20100جمع امتیاز21درصد تحقق22

باشد .*ارائه مدرک قابل استناد برای تمام موارد الزم می نامه پس از بررسی مستندات و در ابتدای سال و در موقع عقد توافق18 و 11** امتیازات بندهای

مدارک الزم شهرستان داده شد .خانوادگی پایش کننده:نام و نامخانوادگی پایش کننده :نام و نامسمت :سمت :

امضاء : امضاء :

تاریخ تکمیل :

شهرستان :

واحد : نام و نام

:خانوادگی چک لیست پایش آموزش کارکنان از واحدهای محیطی*

امتیاز موردانتظا

رکسب شده

های آموزشی ساالنه در محل خدمت شما موجودآیا برنامه15است ؟

بندیآیا در برنامه آموزشی تدوین شده ساالنه طبق زمان210اید ؟شرکت نموده

های آموزشی از شما پذیراییآیا در برگزاری دوره35شود ؟می

آموزشیpackageآیا دوره آموزش برگزار شده به شما 410داده شد ؟

وpost testآیا در دوره آموزش برگزار شده از شما 5pretest10 به عمل آمده ؟

کممتوسطزیاد15105

برنامه آموزشی اجرا شده چقدر با نیازهای شغلی شما615بوده است ؟

15از برنامه آموزشی اجرا شده چقدر رضایت دارید ؟7 آموزش اجرا شده چقدر در تحکیم اطالعات شما بوده8

15است ؟

های اجرا شده چقدر در بهبود ارائه داده شدهآموزش915توسط شما مؤثر بوده است ؟

1100جمع امتیازات0

ها ، جهت پایش عملکرد واحدهای*این چک لیست توسط کارشناس استانی در موقع مراجعه به شهرستان گردد کارشناس شهرستانی نیز جهت پایش عملکردمحیطی تکمیل خواهد شد . در ضمن تاکید می

واحدهای محیطی از آن استفاده نمایند . آخرین دوره آموزشی برگزار شده برای3-9یادآوری مهم : مالک عمل در مورد سواالت

فرد آموزش گیرنده خواهند بود .

سمت : نام و نام خانوادگی تکمیل کننده چک لیست :

امضاء :

چک لیست پایش فرآیند استانی آموزش کارکنان

فردی

بلخیری

مور د

انتظار

کس ب

شده

های اجرایی از رئیس گروه توسعه و شبکه و ارتقاءآیا نظرات و سیاست13سالمت دریافت شده است ؟

های کارشناسی موجودآیا جمعبندی پیشنهادات و اصول توافق با گروه23است ؟

3ها تنظیم شده است ؟آیا اهداف و استراتژی32ها ، برنامه توجیهی برگزار شده است ؟ آیا برای اعالم اهداف و استراتژی48ای ارائه شود(ها موجود است ؟ )نمونهآیا توافق عقد شده با شهرستان53آیا الزامات فرآیند تعیین شده است ؟610آیا گزارش و تحلیل عملکرد ساالنه فرآیند موجود است ؟ *73آیا نامه گزارش تدوین شده به رئیس گروه گسترش موجود است ؟ 84ها موجود است ؟آیا نامه ارسال گزارش تدوین شده به شهرستان9

5ها موجود است ؟آیا برنامه پایش ماهانه شهرستان105ها تدوین شده است ؟بندی فعالیتآیا برنامه اجرایی زمان11 شود ؟ )با ملحوظ داشتن زمانآیا برنامه اجرایی تدوین شده اجرا می12

13پایش(

آیا برنامه پایش تدوین شده در ماه قبل )یا به طور تصادفی در یکی از1310ها( اجرا شده است ؟ ماه

های انجام گرفته بهآیا نامه ارسالی پسخوراند و تحلیل نتایج پایش1410ها موجود است ؟ شهرستان

گیری شده استها پیآیا نحوه تامین الزامات تعهد شده برنامه از شهرستان156؟

آیا نحوه تامین الزامات تعهد شده برنامه به رئیس گروه گزارش شده165است ؟

7بندی شده است ؟ها جمعآیا نتایج پایش شهرستان1710جمع امتیازات

0درصد تحقق

*ارائه گزارش سال قبل کافی است

نام ونام خانوادگی پایش کننده : نام و نام خانوادگی پایشکننده :

سمت : سمت :

تاریخ تکمیل :

ها فرآیند استانی اموزش کارکنان در سالبندی فعالیتجدول زمان

فدی

ر

12345678910

11

1انج2

امشد

انجا منشد 121212121212121212121212

هایدریافت نظرات و سیاست1اجرایی از رئیس گروه

بهمن

2 دریافت نظرات ،پیشنهادات و

کارهای ابتکاریبندی راهجمع هایها و گروهاز شهرستانکارشناسی

- ارسال فرم دریافت1 هاینظرات به گروه

کارشناسی - جمع بندی نتایج پایش2

ها و نظراتشهرستانهای کارشناسیگروه

بهمن

اسفنهاتنظیم اهداف و استراتژی3د

4 ها بهاعالم هدف و استراتژی

هایها و گروهشهرستانکارشناسی

- دعوت از کارشناسان1ها آموزش شهرستان

- برگزاری جلسه توجیهی2 -ارسال اهداف3

هایها به گروهواستراتژیکارشناسی

تاریخ تکمیل :

انعقاد توافق نامه با5ها شهرستان

تشکیل جلسات مشترک باهاشهرستان

تهیه گزارش و تحلیل عملکرد6استانی سال قبل

بندی عملکرد- جمع1ها و استانشهرستان

- تحلیل نتایج 2

تعیین برآورد الزامات مورد7نیاز در برنامه سال جاری

بندی توافقات به عملجمع ها در قالبآمده با شهرستان

نامه توافق

تدوین برنامه اجرایی ساالنه8 تدوین برنامه ساالنه

بندی شده بر اساسزمانفلوچارت استانی

تدوین برنامه پایش9 تدوین برنامه ماموریت

ها به صورتشهرستانماهانه

10

اجرای برنامه پایش تدوینشده

ها بربازدید از شهرستان اساس برنامه تنظیمی

ماهانه11

ارسال پسخوراند و نتایجهاها به شهرستانتحلیل پایش

12

گزارش و پیگیری نحوه تامینالزامات تعهد شده

13

بندی اقدامات و نتایججمعهاپایش در شهرستان

خانوادگی تکمیل کننده : امضاء :نام و نام