fiatalok szűrésének aktuális kérdései: renális hypertonia

Fiatalok szűrésének aktuálisFiatalok szűrésének aktuáliskérdései: renális hypertonia kérdései: renális hypertonia

Dr. Dr. Páll DénesPáll Dénesegyetemi adjunktusegyetemi adjunktus

DEOEC Belgyógyászati Intézet I. sz. Belgyógyászati Klinika, Debrecen

A PREVENTÍV ORVOSTUDOMÁNY RÉSZEI

• PRIMER PREVENCIÓ CÉL: a kockázati tényezők mérséklése vagy megszüntetése

ESZKÖZ: ÉLETMÓDVÁLTOZTATÁS

• SECUNDAER PREVENCIÓ CÉL: a rejtett morbiditás korai felismerése

ESZKÖZ: SZŰRŐVIZSGÁLATOK

• TERCIER PREVENCIÓ CÉL: a már kialakult betegség következményeinek, szövődményeinek csökkentése

ESZKÖZ: GONDOZÁS

A WHO KRITÉRIUMAI POPULÁCIÓS SZINTŰ SZŰRŐVIZSGÁLATOKRA

• A szűrni kívánt betegség fontos egészségi probléma?• Rendelkezésre áll hatékony terápia?• A további diagnózishoz és terápiához szükséges módszerek

elérhetőek? • A szűrni kívánt betegségnek van látens vagy korai asymptomaticus

szakasza?• Rendelkezésre áll hatékony szűrő módszer? • A szűrőrendszer a lakosság ill. a „high risk” csoportok számára

elfogadható?• A szűrni kívánt betegség kórlefolyása ismert?• Létezik-e általános protokoll a további kezelésre?• A szűrés költségei elfogadhatóak?• A korai diagnózis és kezelés javítja a prognózist?

• HYPERTONIA - valamennyi szűrési kritériumnak megfelel.

• Kiemelendő: - a súlyosság, - a hatékony szűrő módszer,- a kezelhetőség, - a hosszú preklinikai szak.

A HYPERTONIA SZŰRÉSÉNEK FONTOSSÁGA

A SERDÜLŐKORI HYPERTONIA

• Különböző földrajzi és etnikai populációknál eltérő a

prevalenciája, jellemzően 1-1,5%.

• A serdülőkori vérnyomásértékek prediktívek a felnőttkorra.

• Diagnosztizálására költség-hatékony, fájdalmatlan módon

nyílik lehetőség, ezért a WHO, a NHLBI és az AAP az

egészséges pácienseknél évi rendszerességgel

vérnyomásmérést javasol.

The 4th Report on High Blood Pressure in Children and Adolescents. Pediatrics, 114:555-576; 2004.

• A vérnyomás a növekedéssel és a

maturációval párhuzamosan növekszik.

• A serdülőkorra a gyors növekedés

jellemző, amikor a vérnyomás és a

testtömeg gyorsan változik.



A vérnyomás a korral, a nemmel, a testmagassággal és a testtömeggel

változik - korspecifikus normálértékeket kell használni.

• NORMOTONIA: A vérnyomás a korra, nemre és testmagasságra

meghatározott vérnyomáseloszlás 90 percentilisét nem haladja meg.

• 90 percentilis értéket meghaladó vérnyomás esetén két különböző

időpontban ismételt vérnyomásméréseket kell végezni.

• HYPERTONIA: Legalább 3 különböző időpontban 3-3 alkalommal

történt vérnyomásmérés átlagos eredményei meghaladják a korra,

nemre, testmagasságra specifikus vérnyomásmegoszlás 95

percentilis értékét.



A SERDÜLŐ FIATALOK VÉRNYOMÁSA

NHBPEP Working Group on Hypertension Control in Children and Adolescents Pediatrics. 1996; 98:649-658.

A SERDÜLŐ FIATALOK VÉRNYOMÁSA

NHBPEP Working Group on Hypertension Control in Children and Adolescents Pediatrics. 1996; 98:649-658.

FIÚK

A VÉRNYOMÁST MEGHATÁROZÓ TÉNYEZŐK

FIÚK LÁNYOK

Systoles RR Diastoles RR Systoles RR Diastoles RR

a magasság percentilise a magasság percentilisekor RR

pc 50 90 95 50 90 95 50 90 95 50 90 95

50 121 122 122 69 69 69 111 113 113 66 68 67

90 138 140 140 81 84 83 127 130 128 79 81 8115

95 141 145 145 83 86 86 134 134 134 83 84 84

50 120 125 125 68 70 70 111 113 112 67 67 67

90 139 140 141 82 81 81 128 128 128 80 80 8016

95 145 145 145 87 87 87 135 135 135 82 83 83

50 121 123 123 68 70 70 111 110 110 67 67 67

90 139 141 142 80 83 82 126 127 127 79 79 7917

95 144 144 146 84 85 85 132 132 132 85 82 82

50 125 123 124 71 72 71 111 113 113 67 67 67

90 140 142 142 83 86 84 127 128 129 79 79 7918

95 144 145 146 86 87 87 133 133 134 82 84 85

A DEBRECENI VÉRNYOMÁSÉRTÉKEK DDHHSS

Páll D, Katona É, Fülesdi B, Zrínyi M, Zatik J, Bereczki D, Polgár P, Kakuk G. J Hypertens, 21(1):41-47; 2003.MHT ajánlás: Hypertonia és Nephrologia, 9(S5): 185-256; 2005.

FIÚK LÁNYOK

Systoles különbség

(jelen-ajánlás)

Diastolés különbség

(jelen-ajánlás)

Systoles különbség

(jelen-ajánlás)

Diastolés különbség

(jelen-ajánlás)

A magasság percentilise A magasság percentilise kor RR

pc. 25 50 75 90 95 25 50 75 90 95 25 50 75 90 95 25 50 75 90 95

90 10 11 11 9 9 0 2 0 3 2 3 3 3 4 1 -1 0 -1 0 -1 15

95 10 10 10 11 10 -1 0 0 1 0 6 6 3 4 3 -2 0 1 -1 -2

90 8 9 8 7 7 0 1 0 -1 -2 3 3 4 1 0 -2 0 -1 -1 -2 16

95 11 11 10 8 7 1 2 1 0 0 4 7 5 4 3 -1 -2 0 -2 -3

90 7 6 10 5 6 -2 -3 -2 -2 -3 4 1 4 -1 1 0 -1 0 -3 -3 17

95 8 8 6 4 6 -1 -3 -1 -4 -4 5 3 5 1 0 2 1 -1 -4 -4

A DHS ÉS A NEMZETKÖZI AJÁNLÁS KÜLÖNBSÉGEI

DDHHSS

Páll D, Katona É, Fülesdi B, Zrínyi M, Zatik J, Bereczki D, Polgár P, Kakuk G. J Hypertens, 21(1):41-47; 2003.

A 3 EGYMÁST KÖVETŐ VÉRNYOMÁSMÉRÉS EREDMÉNYE

50

60

70

80

90

100

110

120

130

Systolés RR Diastolés RR

119,2116,5

69,967,4

*** p < 0,001

115,2

68,3

RR (Hgmm)

1. mérés

2. mérés

3. mérés

***

***

DDHHSS

Páll D, Katona É, Fülesdi B, Zrínyi M, Takács E, Polgár P, Kakuk G. Hypertonia és Nephrologia, 5(4-5):237-243; 2001.

A HYPERTONIA IGAZOLÁSA ABPM SEGÍTSÉGÉVEL

hypertoniahypertonia

magas normális RRmagas normális RR

normotonianormotonia

60%

17%

23%

13%70%

17%

34%

16%

50%

összes vizsgált: n=120

lányok: n=56

fiúk: n=64

Izolált systolés hypertonia 37,6% (45 fő)

Systolo-diastolés hypertonia 20,8% (25 fő)

Izolált diastolés hypertonia 2,5% (3 fő)

DDHHSS

Páll D. Cardiol Hung, 34:123-129; 2004.

A HYPERTONIÁSOK RIZIKÓ STATUSA

HYPERTONIÁS

25%

KONTROLL

5,1%

A túlsúly gyakorisága (BMI>25/kg/m2)

HYPERTONIÁS

17,5%

KONTROLL

1,7%

Emelkedett éhomi vércukor (>6 mmol/l)

HYPERTONIÁS

14,2%

KONTROLL

3,8%

Magas össz-cholesterin szint (>5,2 mol/l)

HYPERTONIÁS

10%

KONTROLL

0%

Magas LDL-cholesterin szint (>3,4 mmol/l)

DHS


A HYPERTONIÁSOK CÉLSZERV-KÁROSODÁSAI

Septum > 12 mm

10%

Hátsó fal > 12 mm

8,3%

Retinopathia std. I. 11,7%

Mikroalbuminuria >20 mg/l

10%

DDHHSS


Secundaer hypertonia gyanúja - Súlyos HTN

- Norrmál BMI

- Negatív családi anamnézis

leggyakrabban primer, de a felnőttkorihoz képest nagyobb arányban fordul elő secundaer (főleg renoparenchymas ok, ill. OAC szedése)

• Primer hypertonia

• Secundaer hypertonia

– Renoparenchymas HTN

– Renovascularis HTN

– Gyógyszer okozta HTN

– Endokrin HTN

– Coarctatio aortae

– Monogénes HTN formák

– Egyebek

A SERDÜLŐKORI HYPERTONIA OKAI

A SERDÜLŐKORI HYPERTONIA ETIOLÓGIÁJÁNAK TISZTÁZÁSA

• ALAPVETŐ DIAGNOSZTIKAI VIZSGÁLATOK- valószínű a primer eredet (obesitas, pozitív anamnézis)

laborvizsgálatok vér: nátrium, kálium, urea, kreatinin, húgysav, koleszterin, triglicerid, hemoglobin, hematokrit vizelet: fehérje, genny, cukor, üledék, tenyésztés

képalkotó eljárások: echocardiographia, hasi ultrahang

• TOVÁBBI DIAGNOSZTIKAI LEHETŐSÉGEK- secundaer eredet alapos gyanúja

laborvizsgálatok: hormonszint meghatározások (vizelet és plazma katekolamin, aldoszteron, kortizol, renin

aktivitás)képalkotó eljárások: dinamikus vese-szcintigráfia, renális angiográfia

CT angiographia, vese, mellékvese CT

A HYPERTONIA ÉS AZ OBESITAS

ÖSSZEFÜGGÉSE SERDÜLŐKORBAN

• Obesitas - nagyobb hypertonia prevalencia

• Rizikónövekedés

– Rosner et al: 2,5-3,7-szeres

– Bogalusa Heart Study: 2,4-4,5-szeres

– Sorof et al: 3-szoros

• Lineáris növekedés, szoros korreláció

TÚLSÚLYOS FIATALOK VÉRNYOMÁSA (n=786) BMI > 25 kg/m2

50

60

70

80

90

100

110

120

130

*** p<0,001

RR (Hgmm)***

***

testsúly többlet

normál testsúly

127,7115,9

74,568,0

DHS

Systolés RR Diastolés RR

Páll D, Katona É, Zrínyi M, Zatik J, Paragh G, Fülesdi B. Lege Artis Medicinae, 14(8): 591-597; 2004.

A SERDÜLŐKORI HYPERTONIA KEZELÉSE

• SECUNDAER HYPERTONIA

• AZ ETIOLÓGIÁNAK MEGFELELŐ SPECIÁLIS TERÁPIA

• PRIMER HYPERTONIA

- NON - FARMAKOLÓGIAI KEZELÉS

ha a RR 95-99 percentilis között van - első lépés

- testsúlycsökkentés elhízás esetén

- testmozgás, fizikai aktivitás fokozása

- sófogyasztás mérséklése

- relaxáció, biofeedback

- FARMAKOLÓGIAI KEZELÉS

A vérnyomáscsökkentő kezelés célja:

- Társbetegség, célszerv-károsodás hiányában

a vérnyomás 95 percentilis alá csökkentése

- Társbetegség, célszerv-károsodás esetén

a vérnyomás 90 percentilis alá csökkentése


A gyógyszeres kezelést minden esetben monoterápiával kell kezdeni.


GYÓGYSZERES KEZELÉS INDÍTÁSA

– ELSŐ LÉPÉSKÉNT

- súlyos hypertonia (RR > 99 pc)

- szimptómás hypertonia

- célszerv-károsodás jelenlétében

- diabetes mellitus fennállása esetén

- izolált diastolés hypertonia esetén

- a secundaer hypertonia formákban

– A NEM GYÓGYSZERES KEZELÉS HATÁSTALANSÁGA

ESETÉN

- 3-6, de akár12 hónapos várakozást követően

• BÉTA RECEPTOR BLOKKOLÓK

• ACE INHIBITOROK

• ANGIOTENSIN RECEPTOR BLOKKOLÓK (irbesartan)

• KALCIUM CSATORNA BLOKKOLÓK (amlodipin)

• ALFA RECEPTOR BLOKKOLÓK

• diuretikum

• vazodilatátor

• hiperkinetikus keringés esetén béta blokkoló javasolt

• fogamzóképes hölgyeknél az ACE-gátló foetotoxikus hatása miatt csak körültekintéssel adható

• a compliance javítása érdekében 24 órás hatású készítmény javasolt


Secundaer hypertonia gyanúja - Súlyos HTN

- Norrmál BMI

- Negatív családi anamnézis

leggyakrabban primer, de a felnőttkorihoz képest nagyobb arányban fordul elő secundaer (főleg renoparenchymas ok, ill. OAC szedése)

• Primer hypertonia

• Secundaer hypertonia

– Renoparenchymas HTN

– Renovascularis HTN

– Gyógyszer okozta HTN

– Endokrin HTN

– Coarctatio aortae

– Monogénes HTN formák

– Egyebek

A SERDÜLŐKORI HYPERTONIA OKAI

A RVHT PREVALENCIÁJA

• Válogatás nélküli populációban kisebb mint 1%.

• Kifejezett klinikai tünetek esetén: 7%.

• Akcelerált-malignus hypertonia esetén: 32%

• RENOVASCULARIS HYPERTONIA (RVHT)

– Vese ischaemia által okozott HYPERTONIA

• Nagyon súlyos és terápia rezisztens hypertonia

• ACEi és/vagy ARB kezelésre romló glomeruláris funkció

• Súlyos retinopathiás szövődmény

A VESE ARTÉRIA SZŰKÜLET KÉT LEGGYAKORIBB FORMÁJÁNAK JELLEMZŐI

A vese artéria Incidencia Életkor Az eltérés helye Természetes betegsége % évek a vese artériában lefolyás

Atheroscleroticus 90% >50 ostium és a a progresszió stenosis proximális 2 cm gyakori

Fibromuscularis 9% 5-50 az a. renalis kp. és progresszió a dysplasia dist. szakaszán legtöbb esetben

A RVHT KLINIKAI GYANÚJELEI

• Anamnézis

– 30 év alatti nőknél észlelt hypertonia, negatív családi anamnézis esetén

– A hypertonia hirtelen kialakulása vagy súlyosbodása

– Súlyos vagy rezisztens hypertonia

– Tüneteket okozó atheroscleroticus betegség egyéb helyen

– Dohányzás

– A vesefunkció romlása ACE-gátló vagy ARB kezelés mellett

– Ismételten jelentkező, hirtelen kialakuló tüdő oedema

• Fizikális vizsgálat

– Hasi zörej

– Súlyos hypertoniás retinopathia

• Laboreredmények

– Szekunder hyperaldoszteronizmus (se renin ↑, se kálium ↓, se nátrium ↓)

– Különbség a vesék méretében UH alapján (>1,5 cm)

– Proteinuria

– Emelkedett se kreatinin McLaughlin et al et al. BMJ, 320:1124-27; 2000.

A RVHT GYANÚJA ESETÉN ELVÉGEZHETŐ VIZSGÁLATOK

• Renin szint mérése (perifériás vér vagy renális véna): nincs értelme

• Vese scintigraphia– Az érintett vesénél hypoperfúzió észlelhető (DE: egyéb ok miatt is lehet

aszimmetrikus a véráramlás a vesében, ill. kétoldali renovascularis betegség esetén)

– Radioaktív izotóppal jelzett anyag (99Tc-DTPA)

• Egyszeri ACE-gátló (captopril) tovább csökkenti az ischaemiás vese működését – az elsőként elvégzendő vizsgálat: captopril adását követő vese-scan

• Ha a teszt pozitív, akkor captopril nélküli ismétlés szükséges

• Duplex ultrahang - A szűkület mögötti vaszkuláris rezisztencia fokát méri

- Rezisztencia index: 1- (vég-diastolés sebesség / maximális systolés sebesség) x 100

- A vese artériák további képalkotó vizsgálatai (korlátozott jelentőségű a revascularisatio sikeressége szempontjából)

- Katéter vezérelt vese arteriographia

- Spirál CT, MRI, DSA

A RVHT KEZELÉSE JELENTŐS FUNKCIONÁLIS ELTÉRÉS ESETÉN

GYÓGYSZERES KEZELÉS

– Bármelyik osztály

– ACE-gátló vagy ARB (CAVE: kétoldali renovascularis betegség v. egyoldali szűkület solitaer vese esetén)

– Calcium csatorna blokkoló

ANGIOPLASTICA

– Jelentős a restenosis aránya: stent

– Atheroscleroticus ostialis szűkületek

– Transzplantáció után kialakuló RVHT

SEBÉSZI REVASCULARISATIO

– Ritkább

– A fő veseereket érintő arteritis esetén

HATÉKONY VÉRNYOMÁS ÉS VESEFUNKCIÓ KONTROLL

KONTROLLÁLT,NAGY ESETSZÁMÚ, HOSSZÚ

TÁVÚ KÖVETÉSES TANULMÁNY NEM ÁLL

RENDELKEZÉSRE

ÖSSZEFOGLALÁS

• SZŰRÉS – FELISMERÉS

• ETIOLÓGIA TISZTÁZÁSA

• KÖVETÉS, GONDOZÁS

• NEM-GYÓGYSZERES KEZELÉS

• GYÓGYSZERES KEZELÉS

KÖSZÖNÖM MEGTISZTELŐ FIGYELMÜKET!

fiatalok szűrésének aktuális kérdései: renális hypertonia

Documents