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Fibrillation AtrialeMécanismes - Ablation
Dr Julien SEITZHôpital Saint Joseph – Marseille
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Fibriller nuit gravement à la santé
FA
Sinusal
Framingham Heart Study. Circ 1998
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Bradycardie
Flutter
Iatrogénie
Ins.Card
HTA Cardiopathie
AVC
FA
Plus qu’un trouble du rythme
1 patient sur 4 a une FA « isolée »1 patient sur 2 a 2 comorbidités ou plus
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Quel Type de FA?
1. Premier épisode documenté de FA.2. FA paroxystique : épisodes de régularisations spontanées,
le plus souvent dans les 48 heures (< 7 jours).3. FA persistante : épisodes > 7 jours ou nécessitant une
Cardioversion (Med ou Choc)4. Fibrillation auriculaire persistante de longue durée :
fibrillation évoluant depuis plus d’1 an avant de décider d’une stratégie de maintien en rythme sinusal. (NOUVEAU)
5. FA permanente : désignée ainsi lorsqu’une stratégie de contrôle du rythme est décidée par le patient et le médecin. Il n’y aura plus de tentative de régularisation du rythme envisagée.
4
ESC 2010
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Quelle symptomatologie ?
• Palpitations
• lipothymies
• Dyspnée, IC (-> rechercher une cardiopathie rythmique, largement sous estimées)
• Asthénie, fatigue, lassitude (FA permanente)
• Asymptomatique
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Quel bilan (standard) ?
• Éliminer une hyperthyroidie
• Rechercher une HTA, une diabète
• Rechercher une cardiopathie : ETT (FEVG, taille OG, hypertrophie…)
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Mécanismes et ablation
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Le triangle de Coumel
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La gâchette de la FA
FA « focale »
Sinus
ESA
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FA paroxystique « focale »FA peu soutenue
(trigger très actif substrat peu étendu)
FA « focale »
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FA paroxystique focaleobjectif : la gâchette
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Haissaguere et al.
N Engl J Med 339(10): 659-
66.
9 fois sur 10, foyers
jonction VP – OG
3 fois sur 10, les foyers
sont multiples
La gâchette de la FA vient
souvent des VPs
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Isolation d’une VP
Ablation simple bon résultats 60-85% de RS sans AA
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Ablation classique de la FA paroxystique: Isolation empirique des 4 Veines Pulmonaires
•Cryo ou RF Résultats de 60 à 85% de succés à long terme en 1 séance selon les études
•Dans les FA persisantes : Isolation des VPs ->40-50 % de succés….
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FA persistante
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2
Schématisation des sources de la FA
Seitz, Bars, Theodore, Pisapia, Kalifa et al. JACC 2017
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Comment détecter les sources de la FA ?
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Nouvelles technologies pour détecterautomatiquement et visualiser les sources de la FA
ECGi or FIRM-enabled AF drivers visual rendition.
Narayan et al. JACC 2012
Haissaguerre et al. Circulation 2014
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Detection visuelle des sources de la FADispersion Spatio-temporelle = signature de sources de la FA
Seitz, Bars, Theodore, Pisapia, Kalifa et al. JACC 2017
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f: fractionated EGM
Seitz, Bars, Theodore, Pisapia, Kalifa et al. JACC (In
press)
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2
Schématisation des sources de la FA
Seitz, Bars, Theodore, Pisapia, Kalifa et al. JACC 2017
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AF terminations (T)
from the Substrate HD study
T T T T T T T TT T
T T T T
TT T T
T
T T T T T
T
T
T
TTT
T TT
T T T
TTTTTT
T
T T T T T T
T
T
T
TTTTT
T T T T
TTTT
T
TT
T
T
T
T T
T
T
T
T
T
T
T
T
T T
T
63
86
105
21
Seitz, Bars, Theodore, Pisapia, Kalifa et al. JACC (In
press)
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Better acute efficacy with shorter and lessextensive ablation
49 85168230
Seitz, Bars, Kalifa et al. JACC (In press
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18 month-follow up Results
Completed in 91% of the patients: follow-up visits and 24-hour Holter ,
7days holter-monitor/ PM-ICD memories in 20 pts
Seitz, Bars, Theodore, Pisapia, Kalifa et al. JACC (In
press)
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Fre
edom
from
AF
/AT
1 p
rocedure
/patient
with or without AA drugs
18 month-FU: 55% free from AF/AT after 1 procedure
After initial procedure,Re-do procedures were
performed for organized ATs in 75.6% of the
patients.
Seitz, Bars, Theodore, Pisapia, Kalifa et al. JACC (In
press)
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18 month-FU: 85% free from AF/ATafter 1,4 procedure/patient
Fre
edom
from
AF
/AT
1,4
±0,5
pro
cedure
/patient
with or without AA drugs
Persitent & LS persitent AF: 85 % free from AF/AT
Seitz, Bars, Theodore, Pisapia, Kalifa et al. JACC (In
press)
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Conclusion
•La FA est une maladie très fréquente et grave
•Elle evolue classiquement d’une forme paroxystique à une forme persistante
• le trigger provient essentiellement des VPs
•Le substrat perpéuant la FA peut etre localisé dans les 2 oreillettes
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Conclusion
• L’isolation des veines pulmonaires est la technique de référence pour l’ablation des FA à Substrat peu étendu (Paroxystiques ++)
• Pour les FA plus évoluées (persistantes ++) une détection et une ablation du substrat de la FA est nécessaire
• Différentes technologies sont disponibles pour les détecter automatiquement
• Une détection visuelle simple est également possible est permet d’obtenir de bons résultats dans tous les types de FA
• La stratégie d’ablation est actuellment guidée par la classification par type de FA qui est extrement simpliste….
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Each patient is uniqueDistribution of AF drivers is patient-dependent
Seitz, Bars,
Theodore, Pisapia,
Kalifa et al.
JACC (In press)
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Merci
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Place de l’ablation
Ablation
Seul moyen de « guérir » les Patients
À condition de bien sélectionner
les patients et de s’en donner les moyens
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Qui ablater?
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M. S. Homme 38 ans
• OG non dilatée
• FA rebelle symptomatique malgré Flecaine
• ABLATION?
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Follow up
• Ablation de FA en 2007
• Pas de récidive depuis sans AA
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Femme de 83 ans en FA étiquetée « chronique » (ancienneté inconnue)
• « fait son age »…
• Se plaint de rien
• Bien ralentie par Béta bloquant
• OG modérément dilatée
• ABLATION?
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Jeune homme de 18 ans• LQT1
• FA persistante de longue durée (2 ans 1/2)
• Se plaint de rien sous Béta bloquant
• OG modérément dilatée
• ABLATION?
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Non inducibilitySinus rhythm
conversion
Left atrium
(Right anterior oblique view)
Left atrium
(postero-anterior view)
Atrial tachycardia
Regularization
into AT
Sinus Rhythm
conversion
Atrial tachycardia (EGM
recorded on pink dot)
Ablation en 2013
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Follow up à 3 ans• Sinusal sans AA (en dehors du corgard) depuis
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Mme Ti… 80 ans très dynamique
• En FA depuis 4 mois
• Récidive après choc
• Rebelle AA
• Asthénique et essoufflée à l’effort
( « a pris 10 ans » d’après ses proches)
• OG dilatée, Bon VG mais IC diastolique
• ABLATION?
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Ablation en 2011
• Va très bien depuis
• Rythme sinusal stable
• A repris une vie normale
• Nouvelles crises parox brèves en 2015 + découverte SAS
• Disparition de ces petites crises avec TRT SAS
![Page 51: Fibrillation Atriale Mécanismes - Ablation · l’alation des FA à Sustrat peu étendu (Paroxystiques ++) •Pour les FA plus évoluées (persistantes ++) une détection et une](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022022610/5b9648fd09d3f2d0248b8d57/html5/thumbnails/51.jpg)
Ablation de la FA chez patients agés
384 pts > 75 ans à qui une
ablation est proposée:
- Grp1: 323 -> ablation
- Grp2: 61 -> refus ablation
(contrôle FC)
83% du Grp 1
Nademanee et al. Heart Rhythm 2015
Amélioration de la survie quand
ablation efficace
&
Pas de sur morbi-mortalité chez
patients > 75 ans
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M. T. 67 ans, diabétique, CMO
• FA parox depuis quelques années
• Obstruction à l’ETT, FEVG 65%
• Devenue persistante, récidive après chocs
• ATCD hyperthyroidie Cordarone
• Très mauvaise tolérance (OAP à chaque récidive)
• ABLATION?
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• 1ere ablation en septembre 2013 (régularisation FA). Récidive sous forme organisée (TA)
• Redo pour TA nov 2013
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Tachycardie atriale 1
SinusalRéinduction
Tachy atriale 2SinusalNon inductible
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Follow up
• PM en 2013
• Sinusal stable jusqu’en mars 2015
• Nouvelle ablation mars 2015 pour TA
• Depuis le début de l’année 2016, il refait des crises de TA paroxystiques brèves durant entre 30 mn et 1 h….. (probable nouveau foyer)
• ABLATION….?
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« Dr on m’a dit qu’on ne pouvait pas faire plus de 3
ablations, c’est vrai? »
![Page 57: Fibrillation Atriale Mécanismes - Ablation · l’alation des FA à Sustrat peu étendu (Paroxystiques ++) •Pour les FA plus évoluées (persistantes ++) une détection et une](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022022610/5b9648fd09d3f2d0248b8d57/html5/thumbnails/57.jpg)
M. Bo, 135 Kg, 57 ans CPI et valvulaire
• Valve mecanique mitrale
• DAI simple en 1998, biV en 2006
• FA « chronique »
• FEVG 20%, bas débit
• OG très dilatée
• Hopitalisé pour chocs /orage rythmique (TV) sous Cordarone BB
• Ablation de la TV multiples en mars 2013 avec succés
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Ablation FA oct 2013
Dilatation biatriale, ablation difficile (procedure: 3,7h, RF:67 min)
Retour sinusal finalement
OG : 302 cc OD : 297 cc
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Ablation #2 fevrier 2014 (TAs)
Ablation bcp + simple (procédure: 2h15, RF:29 min)
OG : 281 cc
![Page 60: Fibrillation Atriale Mécanismes - Ablation · l’alation des FA à Sustrat peu étendu (Paroxystiques ++) •Pour les FA plus évoluées (persistantes ++) une détection et une](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022022610/5b9648fd09d3f2d0248b8d57/html5/thumbnails/60.jpg)
Ablation #3 (TAs) 13/7/2015
Ablation bcp + simple (procédure: 1h40, RF:21 min)
OG: 150 cc
OD: 220 cc
![Page 61: Fibrillation Atriale Mécanismes - Ablation · l’alation des FA à Sustrat peu étendu (Paroxystiques ++) •Pour les FA plus évoluées (persistantes ++) une détection et une](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022022610/5b9648fd09d3f2d0248b8d57/html5/thumbnails/61.jpg)
Follow up: debut 2016
• Sinusal sans AA
• amélioration FEVG 20% ->35-40%
• Diminution taille OG: 302 cc-> 150 cc
• Perte de poids : 135 Kg -> 113Kg
• Aout 2016: Evolution maladie coronaire et nouvelle dégradation VG….
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Qui ablater?
![Page 63: Fibrillation Atriale Mécanismes - Ablation · l’alation des FA à Sustrat peu étendu (Paroxystiques ++) •Pour les FA plus évoluées (persistantes ++) une détection et une](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022022610/5b9648fd09d3f2d0248b8d57/html5/thumbnails/63.jpg)
M. S. Homme 38 ans
• OG non dilatée
• FA rebelle symptomatique malgré Flecaine
• ABLATION?
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Follow up
• Ablation de FA en 2007
• Pas de récidive depuis sans AA
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Femme de 83 ans en FA étiquetée « chronique » (ancienneté inconnue)
• « fait son age »…
• Se plaint de rien
• Bien ralentie par Béta bloquant
• OG modérément dilatée
• ABLATION?
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Jeune homme de 18 ans• LQT1
• FA persistante de longue durée (2 ans 1/2)
• Se plaint de rien sous Béta bloquant
• OG modérément dilatée
• ABLATION?
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Non inducibilitySinus rhythm
conversion
Left atrium
(Right anterior oblique view)
Left atrium
(postero-anterior view)
Atrial tachycardia
Regularization
into AT
Sinus Rhythm
conversion
Atrial tachycardia (EGM
recorded on pink dot)
Ablation en 2013
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Follow up à 3 ans• Sinusal sans AA (en dehors du corgard) depuis
![Page 69: Fibrillation Atriale Mécanismes - Ablation · l’alation des FA à Sustrat peu étendu (Paroxystiques ++) •Pour les FA plus évoluées (persistantes ++) une détection et une](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022022610/5b9648fd09d3f2d0248b8d57/html5/thumbnails/69.jpg)
Mme Ti… 80 ans très dynamique
• En FA depuis 4 mois
• Récidive après choc
• Rebelle AA
• Asthénique et essoufflée à l’effort
( « a pris 10 ans » d’après ses proches)
• OG dilatée, Bon VG mais IC diastolique
• ABLATION?
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Ablation en 2011
• Va très bien depuis
• Rythme sinusal stable
• A repris une vie normale
• Nouvelles crises parox brèves en 2015 + découverte SAS
• Disparition de ces petites crises avec TRT SAS
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Ablation de la FA chez patients agés
384 pts > 75 ans à qui une
ablation est proposée:
- Grp1: 323 -> ablation
- Grp2: 61 -> refus ablation
(contrôle FC)
83% du Grp 1
Nademanee et al. Heart Rhythm 2015
Amélioration de la survie quand
ablation efficace
&
Pas de sur morbi-mortalité chez
patients > 75 ans
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M. T. 67 ans, diabétique, CMO
• FA parox depuis quelques années
• Obstruction à l’ETT, FEVG 65%
• Devenue persistante, récidive après chocs
• ATCD hyperthyroidie Cordarone
• Très mauvaise tolérance (OAP à chaque récidive)
• ABLATION?
![Page 73: Fibrillation Atriale Mécanismes - Ablation · l’alation des FA à Sustrat peu étendu (Paroxystiques ++) •Pour les FA plus évoluées (persistantes ++) une détection et une](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022022610/5b9648fd09d3f2d0248b8d57/html5/thumbnails/73.jpg)
• 1ere ablation en septembre 2013 (régularisation FA). Récidive sous forme organisée (TA)
• Redo pour TA nov 2013
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Tachycardie atriale 1
SinusalRéinduction
Tachy atriale 2SinusalNon inductible
![Page 75: Fibrillation Atriale Mécanismes - Ablation · l’alation des FA à Sustrat peu étendu (Paroxystiques ++) •Pour les FA plus évoluées (persistantes ++) une détection et une](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022022610/5b9648fd09d3f2d0248b8d57/html5/thumbnails/75.jpg)
Follow up
• PM en 2013
• Sinusal stable jusqu’en mars 2015
• Nouvelle ablation mars 2015 pour TA
• Depuis le début de l’année 2016, il refait des crises de TA paroxystiques brèves durant entre 30 mn et 1 h….. (probable nouveau foyer)
• ABLATION….?
![Page 76: Fibrillation Atriale Mécanismes - Ablation · l’alation des FA à Sustrat peu étendu (Paroxystiques ++) •Pour les FA plus évoluées (persistantes ++) une détection et une](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022022610/5b9648fd09d3f2d0248b8d57/html5/thumbnails/76.jpg)
« Dr on m’a dit qu’on ne pouvait pas faire plus de 3
ablations, c’est vrai? »
![Page 77: Fibrillation Atriale Mécanismes - Ablation · l’alation des FA à Sustrat peu étendu (Paroxystiques ++) •Pour les FA plus évoluées (persistantes ++) une détection et une](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022022610/5b9648fd09d3f2d0248b8d57/html5/thumbnails/77.jpg)
M. Bo, 135 Kg, 57 ans CPI et valvulaire
• Valve mecanique mitrale
• DAI simple en 1998, biV en 2006
• FA « chronique »
• FEVG 20%, bas débit
• OG très dilatée
• Hopitalisé pour chocs /orage rythmique (TV) sous Cordarone BB
• Ablation de la TV multiples en mars 2013 avec succés
![Page 78: Fibrillation Atriale Mécanismes - Ablation · l’alation des FA à Sustrat peu étendu (Paroxystiques ++) •Pour les FA plus évoluées (persistantes ++) une détection et une](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022022610/5b9648fd09d3f2d0248b8d57/html5/thumbnails/78.jpg)
Ablation FA oct 2013
Dilatation biatriale, ablation difficile (procedure: 3,7h, RF:67 min)
Retour sinusal finalement
OG : 302 cc OD : 297 cc
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Ablation #2 fevrier 2014 (TAs)
Ablation bcp + simple (procédure: 2h15, RF:29 min)
OG : 281 cc
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Ablation #3 (TAs) 13/7/2015
Ablation bcp + simple (procédure: 1h40, RF:21 min)
OG: 150 cc
OD: 220 cc
![Page 81: Fibrillation Atriale Mécanismes - Ablation · l’alation des FA à Sustrat peu étendu (Paroxystiques ++) •Pour les FA plus évoluées (persistantes ++) une détection et une](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022022610/5b9648fd09d3f2d0248b8d57/html5/thumbnails/81.jpg)
Follow up: debut 2016
• Sinusal sans AA
• amélioration FEVG 20% ->35-40%
• Diminution taille OG: 302 cc-> 150 cc
• Perte de poids : 135 Kg -> 113Kg
• Aout 2016: Evolution maladie coronaire et nouvelle dégradation VG….
![Page 82: Fibrillation Atriale Mécanismes - Ablation · l’alation des FA à Sustrat peu étendu (Paroxystiques ++) •Pour les FA plus évoluées (persistantes ++) une détection et une](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022022610/5b9648fd09d3f2d0248b8d57/html5/thumbnails/82.jpg)
FA PERSISTANTECIBLE = Substrat atrial (???)
Réentrées (circuits) et/ou Rotors et/ou activité automatique (bursts)
![Page 83: Fibrillation Atriale Mécanismes - Ablation · l’alation des FA à Sustrat peu étendu (Paroxystiques ++) •Pour les FA plus évoluées (persistantes ++) une détection et une](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022022610/5b9648fd09d3f2d0248b8d57/html5/thumbnails/83.jpg)
EC
GE
ND
O C
AV
ITA
IRE
(O
G)
![Page 84: Fibrillation Atriale Mécanismes - Ablation · l’alation des FA à Sustrat peu étendu (Paroxystiques ++) •Pour les FA plus évoluées (persistantes ++) une détection et une](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022022610/5b9648fd09d3f2d0248b8d57/html5/thumbnails/84.jpg)
SIMPLIFICATION DU SUBSTRAT PAR ABLATION
(defragmentation)
![Page 85: Fibrillation Atriale Mécanismes - Ablation · l’alation des FA à Sustrat peu étendu (Paroxystiques ++) •Pour les FA plus évoluées (persistantes ++) une détection et une](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022022610/5b9648fd09d3f2d0248b8d57/html5/thumbnails/85.jpg)
Flutter péri-mitral
EC
GE
ND
O C
AV
ITA
IRE
(O
G)
![Page 86: Fibrillation Atriale Mécanismes - Ablation · l’alation des FA à Sustrat peu étendu (Paroxystiques ++) •Pour les FA plus évoluées (persistantes ++) une détection et une](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022022610/5b9648fd09d3f2d0248b8d57/html5/thumbnails/86.jpg)
ABLATION FLUTTER PERIMITRAL
![Page 87: Fibrillation Atriale Mécanismes - Ablation · l’alation des FA à Sustrat peu étendu (Paroxystiques ++) •Pour les FA plus évoluées (persistantes ++) une détection et une](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022022610/5b9648fd09d3f2d0248b8d57/html5/thumbnails/87.jpg)
RETOUR EN RYTHME SINUSALE
CG
EN
DO
CA
VIT
AIR
E (
OG
)
Technique efficace mais probablement nombreuses application inutiles.
Comment mieux cibler les zones cruciales?
![Page 88: Fibrillation Atriale Mécanismes - Ablation · l’alation des FA à Sustrat peu étendu (Paroxystiques ++) •Pour les FA plus évoluées (persistantes ++) une détection et une](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022022610/5b9648fd09d3f2d0248b8d57/html5/thumbnails/88.jpg)
Mapping de la FA avec cathéter d’ablation: « zone par zone »
EC
GE
ND
O C
AV
ITA
IRE
(O
G)
Comment réaliser un mapping simultané de la FA dans les 2 oreillettes ?
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Mapping multi électrodes
Boston Basket (64 electrodes) Cardio Insight
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Detection & Ablation de Foyers & Rotors
Multi electrode mapping + logiciel specifique
Narayan et al. JACC 2012