Ficha clínicaFicha clínica

Fecha ingreso: 18 marzo 2013Fecha ingreso: 18 marzo 2013 Nombre: MIBLNombre: MIBL Sexo: femeninoSexo: femenino Edad: 19 añosEdad: 19 años Ocupación: hogarOcupación: hogar O y R: GuadalajaraO y R: Guadalajara Escolaridad: secundariaEscolaridad: secundaria

MOTIVO DE CONSULTAMOTIVO DE CONSULTA

Ojo rojo y dolor ocular izquierdo Ojo rojo y dolor ocular izquierdo acompañado de cefalea temporal acompañado de cefalea temporal ipsilateral.ipsilateral.

EVOLUCION DEL PADECIMIENTOEVOLUCION DEL PADECIMIENTO

Refiere iniciar hace 3 meses con dolor Refiere iniciar hace 3 meses con dolor ocular acompañado de cefalea y ocular acompañado de cefalea y enrojecimiento de la zona superior de ojo enrojecimiento de la zona superior de ojo izquierdo. Refiere utilización de naphtears, izquierdo. Refiere utilización de naphtears, dexafrin y cilodex sin mejoría.dexafrin y cilodex sin mejoría.

ANTECEDENTES ANTECEDENTES

OFTALMOLOGICOS: negadosOFTALMOLOGICOS: negados

NO PATOLOGICOS: tabaquismo ( - ), NO PATOLOGICOS: tabaquismo ( - ), alcoholismo (- ), drogadicción ( - ), alcoholismo (- ), drogadicción ( - ), vivienda con servicios básicos.vivienda con servicios básicos.

PATOLOGICOS: hospitalización hace 12 años PATOLOGICOS: hospitalización hace 12 años por picadura de araña, fractura de cubito y por picadura de araña, fractura de cubito y radio en la infancia, cirugías (-), radio en la infancia, cirugías (-), transfusiones (-). transfusiones (-).

ANTECEDENTESANTECEDENTES

GINECOLOGICOS:GINECOLOGICOS:

Menarca: 13 años Menarca: 13 años

G:0 P:0 A:0 C:0G:0 P:0 A:0 C:0

HEREDO – FAMILIARES:HEREDO – FAMILIARES:

Negados Negados

Interrogatorio por aparatos y sistemasInterrogatorio por aparatos y sistemas

DigestivoDigestivo: Refiere dx de ulcera : Refiere dx de ulcera gástrica hace 6 años actualmente sin gástrica hace 6 años actualmente sin tx.tx.

Genito – urinarioGenito – urinario: Refiere iniciar hace : Refiere iniciar hace 2 meses con ciclos menstruales cada 2 meses con ciclos menstruales cada 15 dias con duración de 6 dias.15 dias con duración de 6 dias.

EXPLORACION OFTALMOLOGICAEXPLORACION OFTALMOLOGICA

OJO DERECHOOJO DERECHO OJO IZQUIERDOOJO IZQUIERDO

AV 20 / 20AV 20 / 20 20/25 mejora 20/25 mejora 20/2020/20

Anexos normalesAnexos normales normalesnormales

Conjuntiva hiperémicaConjuntiva hiperémica

++Hiperemia en Hiperemia en sector temporal sector temporal superior ++++ superior ++++ vasos epiesclerares vasos epiesclerares engrosadosengrosados

EXPLORACION OFTALMOLOGICAEXPLORACION OFTALMOLOGICA

Ojo derechoOjo derecho Ojo izquierdoOjo izquierdo

Cornea transparenteCornea transparente transparentetransparente

CámaraCámara

anterior ampliaanterior amplia ampliaamplia

Pupila central, reactivaPupila central, reactiva central, central, reactivareactiva

Cristalino transparenteCristalino transparente transparentetransparente

PIO 15PIO 15 1414

EXPLORACION OFTALMOLOGICAEXPLORACION OFTALMOLOGICA

Ojo derechoOjo derecho Ojo izquierdoOjo izquierdo

FOFO

papila ftc normal, papila ftc normal, emergencia central de emergencia central de vasos, retina aplicada, vasos, retina aplicada, macula con brillo foveolar macula con brillo foveolar presentepresente

papila ftc papila ftc normal, normal, emergencia emergencia central de vasos, central de vasos, retina aplicada, retina aplicada, macula con brillo macula con brillo foveolar foveolar presentepresente

IDX: epiescleritisIDX: epiescleritis

Tratamiento:Tratamiento:

Fluorometolona 1 gota c/3hrs x 7 diasFluorometolona 1 gota c/3hrs x 7 dias LubricanteLubricante

se solicitan exámenesse solicitan exámenes

27 abril 201327 abril 2013

Acude con resultados de éxamenes.Acude con resultados de éxamenes.

Refiere disminución de síntomas de Refiere disminución de síntomas de manera espontanea ya que no se aplicó manera espontanea ya que no se aplicó el tratamientoel tratamiento

Exploración oftalmológica: Exploración oftalmológica:

OI: persisten vasos epiesclerales y leve OI: persisten vasos epiesclerales y leve elevación en misma zonaelevación en misma zona

Biometría hemáticaBiometría hemáticaHb 11.5 VCM: 85Hb 11.5 VCM: 85Hto 38.3 HCM: 25.4Hto 38.3 HCM: 25.4Leucocitos 7.5 eri: 4.51Leucocitos 7.5 eri: 4.51Linfocitos 32.6%Linfocitos 32.6%Monocitos 2.8%Monocitos 2.8%Eosinófilos 2%Eosinófilos 2%Basófilos 0Basófilos 0

Proteína C reactiva: negativoProteína C reactiva: negativo Factor reumatoide: positivo débilFactor reumatoide: positivo débil VSG: 30 mm/hrVSG: 30 mm/hr

12 mayo 201312 mayo 2013 Acude a revisión refiriendo iniciar con Acude a revisión refiriendo iniciar con

dolor en ojo derecho así como dolor en ojo derecho así como enrojecimiento y continuar con el enrojecimiento y continuar con el dolor en ojo izquierdo.dolor en ojo izquierdo.

Actualmente en tx con systane ultra Actualmente en tx con systane ultra y fluorometolonay fluorometolona

Ojo derecho: Ojo izquierdo:Ojo derecho: Ojo izquierdo:

Vasos epiesclerales vasos epiescleralesVasos epiesclerales vasos epiesclerales

Tortuosos zona tortuosos zona nasalTortuosos zona tortuosos zona nasal

Nasal inferiorNasal inferior

Ojo derechoOjo derecho Ojo izquierdoOjo izquierdo

Cornea transparenteCornea transparente transparentetransparente

ampliaamplia

c. anterior no célulasc. anterior no células ampliaamplia

No célulasNo células

reflejos normalesreflejos normales

Iris forma normalIris forma normalReflejos Reflejos normales, normales, forma normalforma normal

Dx: epiescleritisDx: epiescleritis

Tratamiento: se suspende Tratamiento: se suspende fluorometolona y se inicia con fluorometolona y se inicia con rimexolona c/6 hrsrimexolona c/6 hrs

LubricanteLubricante

Se solicita nuevo FRSe solicita nuevo FR

01 junio 201301 junio 2013

Acude nuevamente por presentar Acude nuevamente por presentar aumento del dolor ocular en ojo aumento del dolor ocular en ojo izquierdo el cual es mas intenso por izquierdo el cual es mas intenso por las noches y al tocar el globo ocular; las noches y al tocar el globo ocular; asi como cefalea temporal ipsilateral, asi como cefalea temporal ipsilateral, ojo rojo, fotofobia y visión borrosa.ojo rojo, fotofobia y visión borrosa.

Actualmente en tx con rimexolona Actualmente en tx con rimexolona c/6 hrs.c/6 hrs.

Ojo derechoOjo derecho Ojo izquierdoOjo izquierdo

AV 20/20AV 20/20

20/25 nc20/25 nc

Conjuntiva hiperemia Conjuntiva hiperemia

nasalnasalVasos epiesclerales Vasos epiesclerales tortuosos en sector tortuosos en sector nasal con nódulonasal con nódulo

Cornea transparenteCornea transparente transparentetransparente

Cámara amplia, no Cámara amplia, no

anterior celulasanterior celulas amplia, no amplia, no

celulascelulas

Iris normalIris normal normalnormal

Ojo derechoOjo derecho Ojo izquierdoOjo izquierdo

Shirmer 20 mmShirmer 20 mm 30 mm30 mm

T. RupturaT. Ruptura

Lagrimal 3 seg.Lagrimal 3 seg.

3 seg.3 seg.

PIOPIO

13mmHg13mmHg 12mmHg12mmHg

Aplicación de fenilefrinaAplicación de fenilefrinaojo derechoojo derecho

Aplicación de fenilefrinaAplicación de fenilefrinaojo izquierdoojo izquierdo

Dx: escleritis nodularDx: escleritis nodular

Tratamiento: Tratamiento:

prednisolona tópica c/2hrsprednisolona tópica c/2hrs

Ciclopléjico c/8 hrsCiclopléjico c/8 hrs

Indometacina vo c/8 hrsIndometacina vo c/8 hrs

Se solicitan: QS, EGO, Se solicitan: QS, EGO, coproparasitoscópico, HLA – B27, aan.coproparasitoscópico, HLA – B27, aan.

13 junio 201313 junio 2013

Resultados de laboratorio:Resultados de laboratorio:Glucosa: 109 mg/dlGlucosa: 109 mg/dlUrea: 14.9 mg/dlUrea: 14.9 mg/dlcreatinina: 0.7 mg/dlcreatinina: 0.7 mg/dl

EGO:EGO:DENSIDAD: >1.030DENSIDAD: >1.030pH: 5.5pH: 5.5Proteínas: negativoProteínas: negativoGlucosa: negativoGlucosa: negativoBilirrubinas: negativoBilirrubinas: negativoCetona: negativoCetona: negativoLeucocitos: negativoLeucocitos: negativo

Coproparasitoscópico:Coproparasitoscópico:

Trofozoitos: no se observaronTrofozoitos: no se observaron

Quistes: no se observaronQuistes: no se observaron

Huevecillos: no se observaronHuevecillos: no se observaron

Larvas: no se observaronLarvas: no se observaron

Factor reumatoideFactor reumatoide: negativo: negativo