ficha de acompanhamento de pessoa vacinada inadvertidamente

ESTADO DO MARANHÃO

SECRETARIA DE ESTADO DA SAÚDE SECRETARIA ADJUNTA DE VIGILANCIA EM SAÚDE

SUPERINTENDENCIA DE EPIDE MIOLOGIA E CONTROLE DE DOENÇAS DEPARTAMENTO DE CONTROLE DAS DOENÇAS IMUNOPREVENÍVEIS

*Baseada na Ficha de Acompanhamento do município de Curitiba – PR e também da ficha de notificação do estado de São Paulo(CVE “Prof.Alexandre Vranjac” DEPARTAMENTO DE CONTROLE DAS DOENÇAS IMUNOPREVENÍVEIS/SES/MA:Rua Viveiro de Castro nº 11 – Bairro Apeadouro - São Luís MA Telefone(fax): (98)3243-1835

FICHA DE ACOMPANHAMENTO DE PESSOA VACINADA INADVERTIDAMENTE DADOS DA FONTE NOTIFICADORA

ESTADO: REGIONAL DE SAÚDE: MUNICÍPIO: UNIDADE DE SAÚDE: DATA DA NOTIFICAÇÃO:

DADOS DO PACIENTE NOME COMPLETO: SEXO: ( ) M ( )F DATA DO NASCIMENTO: NOME DO RESPONSÁVEL: ENDEREÇO: MUNICÍPIO: ESTADO: TELEFONE(S) PARA CONTATO: ( )

DADOS DO IMUNOBIOLÓGICO IMUNOBIOLÓGICO:______________________________ LABORATÓRIO:____________________LOTE:_________ DATA DA APLICAÇÃO:___/___/___ DOSE ADMINISTRADA (1ª,2ª,3ª,reforço,...)____________ VIA DE ADMINISTRAÇÃO:_________________________ VOLUME DA DOSE APLICADA:______________________ OCASIÃO DO PROCEDIMENTO: ( )ROTINA ( )BLOQUEIO ( )CAMPANHA ( )OUTROS:___________

PROCEDIMENTO INADEQUADO DEVIDO À: ( )TIPO DE IMUNOBIOLÓGICO UTILIZADO ( )VIA DE ADMINISTRAÇÃO ( )DILUIÇÃO ( )CONSERVAÇÃO ( )VALIDADE VENCIDA ( )FORA DA FAIXA ETÁRIA RECOMENDADA ( )TÉCNICA DE ADMINISTRAÇÃO ( )VOLUME DA DOSE APLICADA ( )INTERVALO INADEQUADO ENTRE AS DOSES ( )INTERVALO INADEQUADO ENTRE VACINAS ( )OUTROS(ESPECIFIQUE)_________________________

DADOS DA UNIDADE DE SAÚDE DE APLICAÇÃO E DO FUNCIONÁRIO QUE ADMINISTROU O IMUNOBIOLÓGICO MUNICÍPIO: UF: UNIDADE DE SAÚDE DE APLICAÇÃO: SOBRE O PROFISSIONAL: ( )ENFERMEIRO ( )TÉCNICO DE ENFERMAGEM ( )AUXILIAR DE ENFERMAGEM ( )OUTROS(ESPECIFIQUE):_____________________________ TEMPO DE FORMADO:_______________ TEMPO DE ATUAÇÃO NA SALA DE VACINA:________________ DATA DO NASCIMENTO:___/___/___

RECEBEU CAPACITAÇÃO EM SALA DE VACINA? ( ) SIM ( ) NÃO HÁ QUANTO TEMPO FEZ A ÚLTIMA CAPACITAÇÃO? ( ) <1 ANO ( ) 1 A 3 ANOS ( )>= 4 ANOS

ATENDIMENTO MÉDICO RECEBEU ATENDIMENTO MÉDICO? ( ) SIM ( ) NÃO ( ) IGNORADO DATA DO ATENDIMENTO: ___/___/___ CASO AFIRMATIVO, TIPO DE ATENDIMENTO: ( ) AMBULATORIAL ( ) DOMICILIAR ( )HOSPITALAR ( )IGNORADO FICOU EM OBSERVAÇÃO? ( ) SIM ( ) NÃO ( ) IGNORADO .SE SIM, QUANTAS HORAS?_____HORAS FICOU EM ENFERMARIA? ( ) SIM ( ) NÃO ( ) IGNORADO .SE SIM, QUANTOS DIAS ? _____DIAS FICOU EM UTI? ( ) SIM ( ) NÃO ( ) IGNORADO .SE SIM, QUANTOS DIAS ? _____DIAS

RELATO DA OCORRÊNCIA E CONDUTA:

ESTADO DO MARANHÃO




EVOLUÇÃO ( )CURA ( )SEQUELA(DESCREVER)__________________________________________________________________ ( )ÓBITO RESPONSÁVEL PELO PREENCHIMENTO (CARIMBO LEGÍVEL E ASSINATURA)

CLASSIFICAÇÃO (PARA SER PREENCHIDO PELA COORDENAÇÃO DE IMUNIZAÇÃO/SES/MA)

( )LEVE(SEM CONSEQUENCIAS:HEMATOMAS,NÁUSEAS,VÔMITOS,ÚLCERAS...) ( )GRAVE(REAÇÃO SISTÊMICA C/INTERNAÇÃO,DEBILIDADE PERMANENTE DE ALGUM MEMBRO,SENTIDO OU FUNÇÃO...) ( )GRAVÍSSIMO(INCAPACIDADE PERMANENTE,ENFERMIDADE INCURÁVEL,PERDA OU INUTILIDADE DO MEMBRO,SENTIDO OU FUNÇÃO)

SERÁ NECESSÁRIO ACOMPANHAMENTO? ( ) SIM ( ) NÃO É GESTANTE? ( ) NÃO ( ) SIM - IDADE GESTACIONAL:___________SEMANAS

ACOMPANHAMENTO DO PACIENTE (DURANTE 4 SEMANAS,UMA AVALIAÇÃO POR SEMANA) 1ª AVALIAÇÃO:____/____/_____: 2ª AVALIAÇÃO:____/____/_____: 3ª AVALIAÇÃO:____/____/_____:

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ficha de acompanhamento de pessoa vacinada inadvertidamente

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