I.E.I. Nº 379 IMASA

UNIDAD DE GESTIÓN EDUCATIVA LOCAL CP-

FECHA DE MATRÍCULA:

ACTUALIZACIÓN DE INFORMACIÓN DE MATRÍCULA 2015

INICIAL SECCIÓN

DATOS GENERALES DEL EDUCANDO:

APELLIDOS Y NOMBRES: DIRECCIÓN DEL DOMICILIO CENTRO POBLADO DISTRITO DONDE VIVE TELÉFONO

PAÍS DE NACIMIENTO FECHA DE NACIMIENTO RELIGIÓN TIPO DE PARTO TIPO DE DISCAPACIDAD LUGAR / HERMANOS

NORMAL COMPLICADO dede

DATOS FAMILIARES Y/O APODERADOS

PARENTESCO: MAMÁ PAPÁAPODERADO

(LLENAR SÓLO SI NO ES MAMÁ NI PAPÁ)

DNI

APELLIDO PATERNO

APELLIDO MATERNO

NOMBRES

VIVE CON EL EDUCANDO

CENTRO DE TRABAJO

CELULAR PERSONAL

CORREO ELECTRÓNICO

OCUPACIÓN

GRADO DE INSTRUCCIÓN

PARENTESCO CON EL EDUCANDO:

CONTROLES DE SALUD ACTIVIDADES (PSICOMOTRIZ/LENGUAJE) OTROS

FECHA PESO FECHA TALLA ACTIVIDAD AÑOS MESESALERGIA

SE SENTÓ

SE PARÓ

CAMINÓ

CONTROLA SU ESFÍNTERES

ESTADO DE SALUD SARAMPIÓN ASMA HABLÓ LAS PRIMERAS PALABRA

AÑOS HABLÓ CON FLUIDEZ

MESES LEVANTÓ LA CABEZA TIPO DE SANGRE

OBSERVACIÓN O A B AB

CONDICIÓN

I.E

. P

RO

CE

DE

NC

IA

DN

I

OT

RO

S1

OT

RO

S2

INGRESANTE 1 2 3 4 5 6

GRATUITO PROMOVIDO CÓDIGO

PAGANTE REPITE PAIS

BECA COMPLETA REENTRANTE MISMA I.E OBSERVACIONES

MEDIA BECA REINGRESANTE SU CASA

ESCRIBA EL Nº DE DNI SI NO TUVIESE ESCRIBA EL Nº DE

PARTIDA

DOMICILIO (SOLO SI NO VIVE CON EL EDUCANDO)

TELÉFONO (CENTRO DE TRABAJO)

EXPERIENCIA TRAUMÁTICA

SITUACIÓN DE MATRÍCULA

NO

MB

RE

DO

CU

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A

CERTIFICADO DE ESTUDIOS