FICHA DE ANAMNESE - ACUPUNTURA

LOCAL DE ATENDIMENTO DATA FICHA No.

INDICADO POR: NOME ATENDENTE:

GRÁVIDA?

1- DADOS PESSOAIS

NOME COMPLETO:

ESTADO CIVIL: DATA DE NASC.: SEXO: NATURAL DE:

ENDEREÇO: BAIRRO:

CIDADE: CEP: TEL RES.: TEL COM.:

PROFISSÃO: HORÁRIO DE TRABALHO:

JÁ SE UTILIZOU DE ACUPUNTURA? QUAL TRATAMENTO?

2- MOTIVO DA CONSULTA

PRIMÁRIO:

SECUNDÁRIO:

3- ALIMENTAÇÃO

APETITE? SABOR APRECIADO? MASTIGAÇÃO SALIVAÇÃO

COME FRUTAS? LEGUMES? CARNES? CEREAIS?

COMO SOBREMESA APÓS AS REFEIÇÕES? QUAIS?

TEM RESTRIÇÕES ALIMENTARES? PORQUE?

4-BEBIDAS

AGÚA: TEM SEDE? CAFÉ: CHÁ: SUCO: REFRIGERANTE:

BEBIDAS ALCOOLICAS: TEMPERATURA PREFERIDA:

5- VICIOS

FUMO: ÁLCOOL: DROGAS: OUTROS:

6- RITMO DE VIDA

ACORDA? DORME? ALMOÇA? JANTAR?

TRABALHA______H/DIA LAZER: EXERCÍCIO FISICO:

HOBBY? DORME FÁCIL E BEM?

7- VIDA SEXUAL

TEM PARCEIRO(A) FIXO(A)? QUAL A FREQUÊNCIA?

REPETE QUANTAS VEZES? SE CANSA? TEM ORGASMO?

QUANTOS? QUAL INTERVALO Q REPETE? É PRECOCE?

TEM SEMPRE DESEJO? EXCITA-SE FACILMENTE? ALGUM ESTIMULANTE?

QUAL O HORARIO PREDILETO? PORQUE?

8- O EMOCIONAL

COMO É VOCÊ COM VOCÊ MESMO?

COMO É VOCÊ COM A FAMILIA?

COMO É VOCÊ COM OS AMIGOS?

COMO É VOCÊ NO TRABALHO?

É ANCIOSO(A)? TEM MEDOS? MELANCOLIA?

É PREOCUPADO(A)? MEDO DE DOENÇA? MEDO DA MORTE?

9- OPÇÃO CLIMÁTICA

QUAL CLIMA PREFERE? PORQUE?

SENTE CALAFRIOS?

10- DADOS FÍSICOS

PESO: ALTURA: PRESSÃO ARTERIAL:

TIPO SANGUÍNEO: TEM GORDURA LOCALIZADA? CELULITE?

ESTRIAS? FLACIDEZ? FAZ REGIME? TIPO?

TEM EXTREMIDADES FRIAS? TEM ALGUM SINAL FÍSICO?

TINGE OS CABELOS? UTILIZA CREMES? FAZ DEPILAÇÃO?

11- GINECOLOGIA E UROLOGIA

PERÍODO MENTRUAL______DIAS QUANTOS DIAS? FLUXO?

TEM COÁGULOS? TEM BORRA PRETA? CÓLICAS? TPM?

EXPLIQUE TPM: TEM CORRIMENTO?

JÁ TEVE ALGUMA DST? QUAL? COMO TRATOU?

ANTICONCEPCIONAL?

JÁ FEZ TESTE PARA A PRÓSTATA?

12- MENOPAUSA

QUANDO INICIOU? SINTOMAS:

MEDICAMENTOS:

ALTERAÇÕES FISICAS:

ALTERAÇÕES EMOCIONAIS:

13- AS EXCREÇÕES

FREQUÊNCIA QUE DEFECA: COR: FORMATO:

CHEIRO: TEM RESTO ALIMENTAR?

FREQUÊNCIA QUE URINA: COR: QUANTIDADE: CHEIRO:

TEMPERATURA: O JATO É FORTE? INCONTINÊNCIA?

SENTE SEU HÁLITO? QUAL O CHEIRO? GOSTO?

TRANSPIRA MUITO? LOCAIS:

14- ENFERMIDADES ANTERIORES

INFECCIOSAS

NÃO INFECCIOSAS

15 - CIRURGIAS

QUAIS?

QUANTOS PARTOS? NATURAL? CESÁREA?

16-FAMILIARES

COM QUEM RESIDE?

PERSONALIDADES:

COMO SE RELACIONA COM CADA UM DELES?

A PERSONALIDADE DO (A) ESPOSA (O):

COMO SE RELACIONA COM ELE (ELA)?

17- DOR

TEM DOR DE CABEÇA?

TÓRAX OU ABDOMÊN? COSTAS?

TIPO DE DOR:

LÍNGUA:

PULSO: Mão esquerda Mão direita

C/ID P/IG

F/VB E/BP

R/B CS/TA

DIAGNOSE:

TRATAMENTO: DATA:

1* APLICAÇÃO:

DECLARAÇÃO

AFIRMO SER A EXPRESSÃO DA VERDADE O QUE DECLAREI, E ESTAR CIENTE A CERCA

DO TRATAMENTO A SER UTILIZADO PELO ACUPUNTURISTA, NO TOCANTE AO USO DE

MATERIAIS E INSTRUMENTOS PERTINENTES À PRÁTICA DA ACUPUNTURA, BEM COMO

ESTAR CIENTE DE POSSÍVEIS EFEITOS SECUNDÁRIOS OCASIONADOS PELOTRATMENTO

A QUAL CONCORDO EXPRESSAMENTE NESTE ATO, E AUTORIZO O TRATAMENTO

PRESCRITO.

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DATA ASSINATURA

FVB

FVB

R / B

BP/

P

C/CS