LIGA ACADÊMICA DE CARDIOLOGIA E CIRURGIA CARDIOVASCULAR – LACCIC

Universidade do Estado de Mato Grosso - UNEMAT, Av. Tancredo Neves, 1095 Cavalhada II – Cáceres, 78200-000 MT

I CURSO DE SEMIOLOGIA CARDIOVASCULAR - LACCIC

FICHA DE INSCRIÇÃO

Nome Completo:________________________________________________________

CPF:____________________ RG:_________________ Órgão expedidor: __________

Telefone: (___) ___________________ ou (___) _____________________

Email: _______________________________________________________

Graduado: ( ) sim, em ___________________________________________________

( ) não

Acadêmico de: ________________________ Semestre:_________________________

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Membro/Representante da LACCIC

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Comprovante de Inscrição I Processo Seletivo LACCIC

Nº inscrição: _____________

Recebi de ____________________________________________________________ o valor

de R$ 20,00 (vinte reais) referente à inscrição para o I Curso de Semiologia Cardiovascular.

Cáceres, ____ de ___________ de 2015

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Membro/Representante da LACCIC