Fecha Inscripción: Ficha Nº:

(para uso interno)

Nombre y Apellidos: Estado Civil:

( )Soltera ( )Casada ( )Viuda ( )Divorciada ( )Unión Libre

Domicilio:

Tel. Casa: Tel. Oficina: Celular: Correo electronico:

Lugar y Dirección del Trabajo:

Edad: Fecha Nacimiento: Fumas? Talla de camiseta:

Roncas? XL ___ L ___ M ___ S ___

Necesitas Alguna Dieta Especial Por Motivo de Salud? (Indicarlo)

Tomas Algún Medicamento Especial? (Indicar Horarios)

Tienes Alguna Limitación Física? (Indicarlo)

Presentado Por: Valor US$ 80,00

Abono:

Como te enteraste de Emaús: Cancelado:

En caso de emergencia, llamar a (nombre, telefono, celular):

Telf. Cel.

Obsevaciones:

Consultas: Anita Alvarez 09-93092431, 04-2165515 / ILEANA Alvarez 09-94185491, 04-2550298 / OFICINA 04-2365550

- Traer un Maletín con ropa cómoda para 3 días, útiles de aseo, toallas

- No traer Celular, Beeper, Radio

- No traer auto porque nosotros proveemos un bus que te llevará de la Iglesia a la casa de retiro y viceversa

- Teléfono sólo para casos de Emergencia: Gina 09-97467523 / Marjorie 09-94717575

`-Invitar a tu familia a la Misa de clausura en la Iglesia Perpetuo Socorro el Domingo 19 de Abril a las 19h00

- Presentarse el viernes 17 de abril a las 17h30 en la Iglesia Perpetuo Socorro (José Mascote y Maldonado)

FICHA DE INSCRIPCION

RETIRO DE EMAUS PARA MUJERES

PARROQUIA PERPETUO SOCORRO

Viernes 17, Sabado 18 y Domingo 19 de Abril/2015

INDICACIONES GENERALES