ficha de inscripción - apadea

Asociación Argentina de Padres de Autistas

RNEBP No 6694 Personería Jurídica No 000977 I.G.J. Lavalle 2762 3º “26” 4961-8320 / [email protected]

FORMULARIO DE ASOCIACIÓN

Modalidad de Socio: ………………………..

APELLIDO:…………………………………………………………………………………………NOMBRES:…………………………………………………………………………………………DOCUMENTO: DNI-LE-LC nº:……………………………………………………………..DOMICILIO: ……………………………………………………………………………………..

CALLE: …………………………………………………………………… Nº:……….

LOCALIDAD: …………………………………………………………… C.P:………

PROVINCIA: ……………………………………………………………………………

PAIS:………………………………………………………………………………………

TEL. PARTICULAR:…………………………………………………………………..

TEL. COMERCIAL: ……………………………………………………………………

MAIL:…………………………………………………………………………………….

DATOS DE LA PERSONA CON AUTISMO/ TGD

APELLIDO:……………………………………………………………………………………….NOMBRES:……………………………………………………………………………………….DOCUMENTO: DNI-LE-LC nº:…………………………………………………………….DOMICILIO: …………………………………………………………………………………….

mailto:[email protected]

CALLE: ………………………………………………………………… Nº:………….

LOCALIDAD: ………………………………………………………… C.P:………..

PROVINCIA: …………………………………………………………………………..

PAIS:……………………………………………………………………………………..PARENTEZCO CON EL SOLICITANTE: …………………………………………………

Declaro conocer y aceptar el estatuto que rige la Asociación, y sus reglamentos.

LUGAR Y FECHA FIRMA DEL SOLICITANTE

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