8/13/2019 FICHA DE INSCRIPCIN-COMISIN DE ESCRITORAS

1/4

COMISIN DE ESCRITORAS DEL PEN INTERNACIONAL

DEL PER

SOLICITUD DE INSCRIPCIN

FECHA NMERO-----------------

* Apellidos

--------------------------------------------------------------------------

* Nombres

-------------------------------------------------------------------------

* Lugr ! "e#$ de %#imie%&o

------------------------------------------------------------------------

* Domi#ilio

------------------------------------------------------------------------

Ciudd ---------------------------- C'digo Pos&l--------------------------

Pro(i%#i---------------------- P)s---------------------

Do#ume%&o de Ide%&i"i##i'%

-------------------------------------------------------------------

8/13/2019 FICHA DE INSCRIPCIN-COMISIN DE ESCRITORAS

2/4

Tel"o%o------------------------- F+ -----------------

Tel"o%o Celulr -----------------------------------------

Dire##i'% Ele#&r'%i# -------------------------------

Ce%&ro Lborl -----------------------------------

Publi##io%es(si no alcanza el espacio, adjuntar una hoja)

* T)&ulo,Edi&oril,Ao,.%ero-

* Premios ! re#o%o#imie%&os-

----------------------------------------------------------------

* O&rs #&i(iddes-

.

..

8/13/2019 FICHA DE INSCRIPCIN-COMISIN DE ESCRITORAS

3/4

8/13/2019 FICHA DE INSCRIPCIN-COMISIN DE ESCRITORAS

4/4

Fe#$ de prob#i'% de l "ili#i'% --------------------------------------

Categora ---------------------------------------

Observaciones

----------------------------------------------------------

Marita Troiano

DIRECTORA DE LA COMISIN DE ESCRITORASDEL PEN INTERNACIONAL DEL PER.