ficha de inscripción congreso
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II congreso de Pastoral Latino Americano de Pastoral Concepción – Tucumán - Argentina
FICHA DE INSCRIPCIÓN
DATOS PERSONALES
Apellidos y Nombre___________________________________________________ ______________
DNI: ______________________Fecha de Nacimiento___________________Edad________________
Domicilio:__________________________________________________________________________
Provincia/Estado - País__________________________________ Celular personal: ______________
Teléfono en caso de urgencia___________________ E-mail: ________________________________
Comunidad, Obra, Centro, Movimiento, Grupo… al que perteneces: __________________________
Tiempo de pertenencia a la Familia Consolación: _________________________________________
Talle de remera / camiseta/ franelas/ playera/chomba (según le llamen en cada país)
Pequeño ( ) Mediano ( ) Grande ( ) Super Grande ( ) ( ) Extra Grande
Valor de la inscripción: 100 dólares
FICHA MÉDICA
Grupo sanguíneo: _________
Padece alguna enfermedad: ______(En caso de enfermedades habituales, llevar sus medicamentos)
Es alérgico a: …………………………………………………………………………………………
Dieta por prescripción médica: …………………………………………………………………….(Adjuntar informe médico y alimentos que puede consumir).
Firma