MINISTERIO DE SALUDOFICINA GENERAL DE

EPIDEMIOLOGIA

DIFTERIAFICHA DE INVESTIGACION

EPIDEMIOLOGICA

FECHA ..........

CASONº.........

CASO PROBABLE: Todo caso caracterizada por laringitis o faringitis o amigdalitis y membranaadhesia de las am!gdalas" la faringe o la nariz#

I. DATOS DEL PACIENTE  NOMBRE Y APELLIDOS

  FECHA DE NACIMIENTO EDAD: AÑOS MESES SEXO:M F

  NOMBRE DE MADRE O PADRE

  DOMICILIO CON REFERENCIAS

  LOCALIDAD DISTRITO

  PROVINCIA DIRECCION DE SALUD

II. FUENTE DE NOTIFICACION

1. TIPO 2. INSTITUCIONINFORMANTE  REGISTRO NOTIFICACION INMEDIATA MINSA

  BUSQUEDA ACTIVA IPSS

  HIS MIS SANIDAD FF.AA.

  OTRO OTRO

3. FUENTE  MEDICO ENFERMEDAD TECNICO SANITARIOOTRO  NOMBRE

  DIRECCION

  PERSONA QUE HACE DIAGNOSTICO INICIAL

  ESTABLECIMIENTO QUE NOTIFICA

 

III. INFORMACION CLINICA SEMANAEPIDEMIOLOGICA  FECHA DE INICIO DE SINTOMAS

  SINTOMAS Y SIGNOS SI NO IGN COMPLICACIONESSI NO IGN

  FIEBRE

MIOCARDITIS

  TOS

PARALISIS

  SECRECION NASAL

NEUROPATIA

  COMPROMISO FARINGEO O LARINGEO OTRO

  PRESENCIA DE PLACAS (SEUDOMEMBRANAS

  OTROS LUGARES: CON!UNTIVAL  CUTANEA  OTICA  VAGINAL  DISNEA

  ATENCION  PACIENTE ATENDIDO POR  MEDICO ENFERMERA TECNICO SANITARIOOTRO

  HOSPITALI"ADO SI NO IGNORADO FECHA HOSPITALI"ACION

  HOSPITAL O C. SALUD Nº H. CLINICA

  TIEMPO DE HOSPITALI"ACION DIAS

  CONDICIONES DE ALTA FECHA DE ALTA

  FALLECIDO SI NO IGNORADO FECHA DE DEFUNCION

IV. ANTECEDENTES DE VACUNACIOND.P.T.

1ºD 2ºD 3ºD REF

FECHA DE ULTIMA DOSIS

 

V. ANTECEDENTE EPIDEMIOLOGICO  1. POSIBLES FUENTES DE CONTACTO SI NO IGN NOMBRELUGAR

# VIA!E EN LOS $ DIAS ANTES DE ENFERMAR% CASO DE DIFTERIA EN VECINDARIO& ESTUVO HOSPITALI"ADO $ DIAS ANTES' VISITA RECIBIDA $ DIAS ANTES

OBSERVACIONES

  2. CONTACTOS EN DOMICILIO ()*+,)- ') 1 #/+- EDAD SEXO VACUNADOCON TOS

M F SI NO SINO  M F SI NO SINO  M F SI NO SINO

  3. OTROS CONTACTOS  CONTACTO EN EL ESTABLECIMIENTO ESCOLAR O LUGAR QUE FRECUENTA

NOMBRE 0VACUNADO LUGAR

SI NOSI NOSI NO

VI. MEDIDAS DE CONTROLSI NO

FECHA DE VACUNACION

# VACUNACION A CONTACTOS DOMICILIARIOS

% VACUNACION EN ESTABLECIMIENTO ESCOLAR

& VACUNACION DE BLOQUEO EN "ONA CERCANO AL CASO

OTRAS 

VII. LABORATORIO FECHARESULTADO

  CULTIVO DE SECRECION FARINGEA  RECUENTO DE GLOBULOS BLANCOS  OTRO

VIII. DIAGNOSTICO DEFINITIVO FECHA

  CONFIRMADO POR: LABORATORIO DESCARTADO POR

  COMPATIBLE POR: CUADRO CLINICO

IX. INVESTIGADOR DE CAMPO

  NOMBRE

 

CARGO

  ESTABLECIMIENTO

  FECHA FIRMA