ASOCIACION DE SCOUTS DE BOLIVIA

ASOCIACION DE SCOUTS DE BOLIVIAFICHA MEDICA

NOMBRES Y APELLIDOS

MANADA, TROPA, UNIDAD, CLANSEISENA, PATRULLA, EQUIPO

ANTECEDENTES PERSONALES

GRUPO SANGUINEOEDADPESO(Kg)ESTATURA(mt)

ENFERMEDADES QUE HAYA SUFRIDO

INTERVENCIONES QUIRURGICAS

VACUNAS QUE HAYA RECIBIDO

ALERGIAS

MEDICAMENTOS QUE ESTE UTILIZANDO ACTUALMENTE

TRATAMIENTOS MEDICOS QUE ESTE SIGUIENDO

NOMBRE DE SEGURO DE SALUDN DE SEGURO DE SALUD

EN CASO DE EMERGENCIALLAMAR A:

DIRECCION:

TELEFONO:CELULAR:

FIRMA DEL PADRE/MADRE O APODERADONombre: _____________________________C.I.: ___________________________