FICHA MÉDICA Favor de llenar los datos con letra clara – imprenta De contar con algún Seguro de Salud adjuntar copia del carnet y la póliza.

Nombres Apellidos

Seguro Médico Nro. Carnet o Póliza

Estatura (cm) Peso (kg)

Tipo de Sangre Factor Rh

Médico Tratante Teléfono Médico

Enfermedades o dolencias sufridas (marque)

Varicela ( ) Sarampión ( ) Tos convulsiva ( ) Hepatitis ( ) Bronquitis ( )

Paperas ( ) Viruela ( ) Tifoidea ( ) Otros:

Enfermedades o dolencias que padece actualmente (marque)

Asma ( ) Diabetes ( ) Migraña ( ) Desmayos ( ) Neoplasias ( )

Convulsiones( ) Epilepsia ( ) Dérmicas ( )

De carácter coronario: De carácter digestivo:

De carácter pulmonar: De carácter nervioso:

¿Ha tenido alguna operación (cirugía)? Detalle:

Si ( ) No ( )

¿Sufre de alguna alergia? Detalle:

Si ( ) No ( )

¿Reacción a la penicilina, aspirina o antibiótico?

Detalle:

Si ( ) No ( )

¿Sufre de alguna dolencia que requiere de cuidado durante las actividades?

Detalle:

Si ( ) No ( )

¿Algún tipo de capacidad física o mental declarada?

Detalle:

Si ( ) No ( )

¿Tiene alguna recomendación médica para no realizar alguna actividad?

Detalle:

Si ( ) No ( )

Algún régimen dietético particular o prohibición para ingerir determinados alimentos?

Detalle:

Si ( ) No ( )

¿Tiene algún tratamiento médico actualmente?

Detalle:

Si ( ) No ( )

Otra indicación de importancia:

Todos los datos solicitados son verdaderos, reconociendo que una declaración falsa implica responsabilidad exclusiva del firmante. La firma no otorga a los dirigentes capacidad de decisión médica, debiendo realizarse toda consulta ante un médico o paramédico calificado, asimismo AUTORIZO al personal médico a tomar las providencias para la asistencia médica o quirúrgica en la eventualidad de una emergencia. Cualquier urgencia médica que involucre hospitalización o gestión de salud, obliga a agotar todas las formas de comunicación con la familia o con el médico tratante; indicaré en forma oportuna cualquier información adicional que pueda presentarse. Además SI ( ) NO ( ) AUTORIZO a realizar transfusión sanguínea en caso sea necesario.

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Firma del Padre, Madre o Apoderado Huella