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TALLERES DE VACACIONES 2015 FICHA DE INSCRIPCIÓN DATOS DEL ALUMNO APELLIDOS Y NOMBRES: _________________________________________________________________ DIRECCIÓN:___________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ DISTRITO: _______________________________ TELF. FIJO: ____________________________________ TELF. CELULAR: __________________________ TELF. EMERGENCIA: _____________________________ CORREO ELECTRÓNICO: _________________________________________________________________ EDAD: _________________________________ FECHA DE NACIMIENTO: _________________________ LUGAR DE NACIMIENTO: ________________________ N° DNI: _________________________________ GÉNERO: M: __ F: __ NIVEL EDUCATIVO: PRIMARIA: __ SECUNDARIA: GRADO/AÑO: _______________________ II.EE: _______________________________ DISTRITO DE LA II.EE.:___________________________________________________________________ CONDICIÓN DE LA I.E.: PRIVADA: __ PÚBLICA: __ POR CONVENIO: PARROQUIAL __ FFAA: __ POLICIAL: __ DATOS DEL PADRE O APODERADO NOMBRE COMPLETO: ___________________________________________________________________ N° DNI: ___________________ TELF. CELULAR: ______________ TELF. FIJO:_______________________ CORREO ELECTRÓNICO: _________________________________________________________________ ENCARGADOS DE RECOGER AL ALUMNO (A): ________________________________________________ OTROS DATOS TIENE ALGUN TIPO DE DISCAPACIDAD: NO __ SI __ TIPO DE DISCAPACIDAD: _______________________ DESCRIPCIÓN DE LA DISCAPACIDAD: _______________________________________________________ INSCRITO EN C ONADIS: SI: __ NO: __ TALLER TALLER AL QUE POSTULA: _______ ______________ HORARIO: ____ (PARA SER LLENADO EL INS TRUCTOR) NÚCLEO AL QUE POSTULA: ____________________________ DISTRITO:___________________________ ¿TIENE INSTRUMENTO MUSICAL PROPIO? SI __ NO __ ¿CUÁL? ___________________________________ NIVEL DE DESEMPEÑO: INICIAL __ INTERMEDIO __ AVANZADO FECHA DE LA INSCRIPCIÓN: ____ / ____ / ________ ______________________________ FIRMA DEL PADRE O APODERADO N° DNI : ____________________

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TALLERES DE VACACIONES 2015

FICHA DE INSCRIPCIN

DATOS DEL ALUMNO

APELLIDOS Y NOMBRES: _________________________________________________________________

DIRECCIN:___________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

DISTRITO: _______________________________ TELF. FIJO: ____________________________________

TELF. CELULAR: __________________________ TELF. EMERGENCIA: _____________________________

CORREO ELECTRNICO: _________________________________________________________________

EDAD: _________________________________ FECHA DE NACIMIENTO: _________________________

LUGAR DE NACIMIENTO: ________________________ N DNI: _________________________________

GNERO: M: __ F: __ NIVEL EDUCATIVO: PRIMARIA: __ SECUNDARIA: __

GRADO/AO: _______________________ II.EE: _______________________________

DISTRITO DE LA II.EE.:___________________________________________________________________

CONDICIN DE LA I.E.: PRIVADA: __ PBLICA: __ POR CONVENIO: PARROQUIAL __ FFAA: __ POLICIAL: __

DATOS DEL PADRE O APODERADO

NOMBRE COMPLETO: ___________________________________________________________________

N DNI: ___________________ TELF. CELULAR: ______________ TELF. FIJO:_______________________

CORREO ELECTRNICO: _________________________________________________________________

ENCARGADOS DE RECOGER AL ALUMNO (A): ________________________________________________

OTROS DATOS

TIENE ALGUN TIPO DE DISCAPACIDAD: NO __ SI __ TIPO DE DISCAPACIDAD: _______________________

DESCRIPCIN DE LA DISCAPACIDAD: _______________________________________________________

INSCRITO EN CONADIS: SI: __ NO: __

TALLER

TALLER AL QUE POSTULA: _____________________ HORARIO: ____ (PARA SER LLENADO EL INSTRUCTOR)

NCLEO AL QUE POSTULA: ____________________________ DISTRITO:___________________________

TIENE INSTRUMENTO MUSICAL PROPIO? SI __ NO __ CUL? ___________________________________

NIVEL DE DESEMPEO: INICIAL __ INTERMEDIO __ AVANZADO __

FECHA DE LA INSCRIPCIN: ____ / ____ / ________

______________________________

FIRMA DEL PADRE O APODERADO

N DNI : ____________________