7/24/2019 Ficha Peste

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ANEXO No. 2

FICHA CLINICO EPIDEMIOLOGICA DE CASO HUMANO DE PESTE

DIRECCION DE SALUD:.................................

FICHA N LOCALIDAD :............DISTRITO :.............PROVINCIA :...............

1. Datos del Pace!te:

Nombre y Apellido.......................................

Edad............. Seo........... O!"pa!i#$ : .............. I$i!io e$% ..&.....&..... I$i!io a'e$! : .....&...&.... No'i%i!a!i#$ ...&..&..... De%"$!i#$ : ....&...&.....

L"(ar de 'raba)o...................................L"(ar do$de e*'"+o lo* ,- da* a$'e* de e$%ermar: .............................

"U"ON:I$di!ar lo!ali/a!i#$ 'ama0o y dolor A*i*'i# a Velorio 1......................

1. SINTOMATOLOGIA:

Fiebre 2 3E*!alo%ro 2 3Dolor de !abe/a 2 3V#mi'o 2 3

4areo* 2 3 Dolor e$ /o$a (a$(lio$ar2 3 Dolor pe!'oral 2 3

To* 2 3Epe!'ora!i#$ 2 3Cia$o*i* 2 3Di%i!"l'ad re*pira'oria 2 3Delirio 2 3Po*'ra!i#$ 2 3Coma 2 3

A # POST AURICULAR " # PRE$AURICULAR C # SU"MANDI" D # EPITROCLEAR E # CER%ICAL F # AXILAR G # INGUINAL H # POPLITEAL

1

A

5

D

F

6

H

DERECH IZQUIER

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CARACTER&STICAS DE LA %I%IENDA

Pi*o............................ Parede*..................... Te!7o...............Alime$'o* alma!e$ado* : 2 3 Pro'e(ido 2 3 De*pro'e(ido

No 7ay 2 35a*"ra* : 2 3 Ab"$da$'e 2 3 E*!a*a

No 7ay 2 3

N8 de per*o$a* e$ la +i+ie$da: N Habi'a!io$e*. N Dormi'orio*.

Pre*e$!ia de roedore* : SI 2 3 NO 2 3 Re%erida : SI 2 3 NO 2 3 Veri%i!ada : SI 2 3 NO 2 3

Pre*e$!ia de p"l(a* : SI 2 3 NO 2 3 Re%erida : SI 2 3 NO 2 3 Veri%i!ada : SI 2 3 NO 2 3

Pre*e$!ia de !"ye* : SI 2 3 NO 2 3 De$'ro +i+ : SI 2 3 NO 2 3 F"era +i+ : SI 2 3 NO 2 3

Epi/oo'ia e$ roedore* : SI 2 3 NO 2 3 Re%erida : SI 2 3 NO 2 3 Veri%i!ada : SI 2 3 NO 2 3

Epi/oo'ia e$ !"ye* : SI 2 3 NO 2 3 Re%erida : SI 2 3 NO 2 3 Veri%i!ada : SI 2 3 NO 2 3

OCURRENCIA ANTERIOR DE PESTE:

E$ la Vi+ie$da SI 2 3 NO 2 3 Fe!7a....&....&.... N8 !a*o*

E$ la lo!alidad SI 2 3 NO 2 3 Fe!7a....&....&.... N8 !a*o*

ACTIVIDADES DE CONTROL REALI9ADAS

De*i$*e!'a!i#$: SI 2 3 NO 2 3 Fe!7a......&......&....... I$*e!'i!ida "'ili/ado..............

De*rra'i/a!i#$ : SI 2 3 NO 2 3 Fe!7a.......&......&...... 4'odo: ...............................

Limpie/a : Ca*a SI 2 3 NO 2 3 Fe!7a......&......&......Terre$o* SI 2 3 NO 2 3 Fe!7a...&.....&......

Ca$ale* SI 2 3 NO 2 3 Fe!7a...&.&..

de re(ado

DIAGNOSTICO:

Pe*'e 5"b#$i!a 2 3

PROBABLE Pe*'e Sep'i!mi!a 2 3

Pe*'e Ne"m#$i!a 2 3

PRESUNTIVO: DEFINITIVO:

Pe*'e b"b#$i!a 2 3 Pe*'e b"b#$i!a 2 3Pe*'e *ep'i!mi!a 2 3 Pe*'e *ep'i!mi!a 2 3Pe*'e $e"m#$i!a 2 3 Pe*'e $e"m#$i!a 2 3

Fe!7a ........&.........&.........

Nombre y Firma.................................

2

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