CADASTRO DOMICILIAR

FAMLIAS

Cd. CNES UNIDADE

FOLHA:

ENDEREO / LOCAL DE PERMANNCIA

TERMO DE RECUSA DO CADASTRO DOMICILIAR DA ATENO BSICA

TIPO DE LOGRADOURO: NOME DO LOGRADOURO: N:

COMPLEMENTO:

MUNICPIO: UF: CEP:

BAIRRO:

TELEFONES PARA CONTATO

TELEFONE RESIDENCIAL: ( ) TELEFONE DE REFERNCIA: ( )

ANIMAIS NO DOMICLIO?

Prprio Financiado Alugado Arrendado Cedido Ocupao Situao de Rua Outra Urbana Rural

Sim No

Sim No Quantos:

N DO CARTO SUS DO PROFISSIONAL

CONFERIDO:

DIGITADO POR: DATA:

Eu, ____________________________________________________________ portador do RG n ___________________, gozando de plena conscincia dos meus atos, recuso este cadastro, mesmo que isso facilite o acompanhamento a minha sade e de meus familiares. Estou ciente de que essa recusano implicar no no atendimento na unidade de sade.

Assinatura

SITUAO DE MORADIA / POSSE DA TERRA

Casa Apartamento Cmodo Outro

N de Moradores:

Disponibilidade de Energia Eltrica?

N de Cmodos:

TIPO DE DOMICLIO

Proprietrio

Comodatrio(a) Beneficirio(a) do Banco da Terra No se aplica

Parceiro(a) / Meeiro(a) Assentado(a) Posseiro Arrendatrio(a)

EM CASO DE REA DE PRODUO RURAL: Condio de Posse e Uso da Terra

Alvenaria/Tijolo:

MATERIAL PREDOMINANTE NA CONSTRUO DAS PAREDES EXTERNAS DE SEU DOMICLIO

Asfalto Cho Batido Fluvial Outro

TIPO DE ACESSO AO DOMICLIO

Coletado Queimado/Enterrado Cu Aberto Outro

DESTINO DO LIXO

N PRONTURIO FAMILIAR

N CARTO SUS DO RESPONSVEL DATA DE NASCIMENTO DO RESPONSVEL

RENDA FAMILIAR (SAL. MNIMO)

NMERO DE MEMBROS DA FAMLIA

RESIDE DESDE[MS] [ANO]

LOCALIZAO

Gato Cachorro Pssaro De Criao (porco, galinha...) Outros

QUAL(IS)?

Com Revestimento Madeira Aparelhada

Material Aproveitado

Palha

Outro MaterialSem Revestimento

Taipa: Outros:

Com Revestimento

Sem Revestimento

Filtrao Fervura Clorao Sem Tratamento

TRATAMENTO DE GUA NO DOMICLIO

(Marcar X na opo desejada)Legenda: Opo de nica EscolhaOpo de Mltipla Escolha

2 4 +1

2 4 +1

2 4 +1

2 4 +1

Rede Coletora de Esgoto ou Pluvial Fossa Sptica

Direto para um Rio, Lago ou Mar Outra Forma

Fossa Rudimentar

Cu Aberto

FORMA DE ESCOAMENTO DO BANHEIRO OU SANITRIO

Rede Encanada at o Domiclio Poo / Nascente no Domiclio Cisterna

Carro Pipa Outro

ABASTECIMENTO DE GUA

CONDIES DE MORADIA

Cd. EQUIPE (INE) MICROREA DATA: