REGISTRO ESTUDIANTILRgimen Costa 2015-2016

Nombre de la Institucin Educativa:

Ao Escolar:

Paralelo:

Jornada:

A. DATOS DEL ESTUDIANTE

Solo se escoge UNA opcin de las 4. Marque con una X la respuesta correcta de UNA de las opciones:

1. Tiene cdula:Si No 2. Tiene pasaporte:Si No 3. Tiene carn derefugiado:Si No 4. No tiene un nmero de identificacin:No

A1. Nmero de identificacin (no llenar si marc la opcin 4): A2. Apellidos:

A3. Nombres:

A4. Fecha de nacimiento (da, mes, ao): __ //A5. Sexo: Masculino_ Femenino

B. DOMICILIO DEL ESTUDIANTE

B1. Provincia:B2. Cantn:_B3. Parroquia:

B4. Direccin de la vivienda (Escribir la direccin de manera detallada y exacta. Sealar un lugar de referencia si fuera necesario):

C. REPRESENTANTE LEGAL

C1. Es usted (estudiante) su propio representante legal? (Recuerde que debe ser mayor de 16 aos para autorepresentarse).

***** Marcar con una X la respuesta correcta: SINO

Si la respuesta es NO seguir al literal C2, si la respuesta es SI se termina el censo. C2. Nmero de Cdula:

C3. Apellidos:

C4. Nombres:

C5. Parentesco: (Marcar con una X la respuesta correcta)

Otro:

B5. Telfono convencional: (cdigo de provincia + nmero): B6. Celular: