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Departamento: Pas:

Av./Calle/Jr: N: Urb.:

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Distrito: Provincia:

Telfono: Fax:Mvil/Celular:

Universidad/Institucin Titulacin

Postgrado SI NO

Universitario SI NO

Tcnico SI NO

Secundaria SI NO

INFORMACIN LABORAL

Nombre de la Institucin/Empresa: RUC:

Av./Calle/Jr: N:

Correo electrnico:

Departamento: Pas:

Distrito: Provincia

Actividad/Sector: Fax:Telfono:

Cargo: rea:Tiempo en el cargo:

Deseo recibir la correspondencia en mi: Domicilio Trabajo Otro

Ingls: Bsico Intermedio Avanzado

Universidadde Jan

SOLICITUD DE INSCRIPCINHOJA 1/2

Nombres y Apellidos:

Fecha de Nacimiento: Ciudad/Pas: Nacionalidad:

PROGRAMA INTERUNIVERSITARIO IBEROAMERICANO

Universidad Internacional Iberoamericana

Calle Chimu Cpac 163, Urb. Los Rosales - Surco, Lima 33, Fundacin Universitaria Iberoamericana (FUNIBER),

Tels. (511) 448 0200 / 01 449 8000 / Fax. (511) 2733808. Apartado Postal: 33055. peru@funiber.org

Universidad Europea del Atlntico

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INFORMACIN PERSONAL

Nombres y Apellidos:

Nombres y Apellidos del Cnyuge:

Fecha y Lugar de Nacimiento: Nacionalidad:

DNI/CE: Profesin:

Departamento: Pas:

Av./Calle/Jr: N: Urb.:

Correo Electrnico:

Distrito: Provincia:

Telfono: Fax:Mvil/Celular:

CURSO DE EXTENSIN / DIPLOMADO / ESPECIALIZACIN / MASTER / DOCTORADO Y UNIVERSIDAD(para los cuales solicita la Beca de estudio)

Nombre del Programa:

Universidad:

Cmo nos conoci?

SOLICITUD DE BECA

PROGRAMA INTERUNIVERSITARIO IBEROAMERICANOCalle Chimu Cpac 163, Urb. Los Rosales - Surco, Lima 33, Fundacin Universitaria Iberoamericana (FUNIBER),

Tels. (511) 448 0200 / 01 449 8000 / Fax. (511) 2733808. Apartado Postal: 33055. peru@funiber.org

Depende econmicamente de los padres: SI NO Nmero de Hijos:

SITUACIN ECONMICA FAMILAR

Ingreso Mensual Propio: Ingreso Mensual Cnyuge:

Egresos Mensuales:Ingreso econmico familiar mensual:

OTROS ESTUDIOS E IDIOMAS

INFORMACIN ACADMICA

Universidad/Institucin Titulacin

Postgrado SI NO

Universitario SI NO

Tcnico SI NO

Secundaria SI NO

Tipo de vivienda: Casa Depto. Propia Alquilada Otra Condicin

NOTiene Tarjeta de Crdito: Cul?:

La familia posee negocio: Actividad:NO Vehculo: SI NO

Tiene Cuenta de Ahorros: Banco:

SI

SI

SI NO MN: ME:

Estado Civil: Soltero Casado Viudo Divorciado Conviviente

Declaro bajo juramento que estos datos son verdaderos

INFORMACIN LABORAL

Nombre de la Institucin/Empresa: RUC:

Av./Calle/Jr: N:

Correo electrnico:

Departamento: Pas:

Distrito: Provincia:

Actividad: Fax:Telfono:

Cargo: rea:Tiempo en el cargo:

Actualmente est trabajando? SI NO

Nombre y Apellido Telfono/Celular Cargo Correo Electrnico

REFERENCIAS LABORALES Y PERSONALES (no familiares)

Firma del postulante Fecha

Institucin/Empresa Direccin Ciudad Telfono

EMPLEOS ANTERIORES

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PROGRAMA INTERUNIVERSITARIO IBEROAMERICANOCalle Chimu Cpac 163, Urb. Los Rosales - Surco, Lima 33, Fundacin Universitaria Iberoamericana (FUNIBER),

Tels. (511) 448 0200 / 01 449 8000 / Fax. (511) 2733808. Apartado Postal: 33055. peru@funiber.org

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