du dossier:Encadreur:Dr.MAAROUFFacult de mdecine-Stif- Dpartement de chirurgie dentaireC.H.U SAADNA ABDENNOUR Service dO.D.F

FICHE CLINIQUE1. ETAT CIVIL DU PATIENT: Nom:.. Prnom:......... Date de naissance:. Adresse: Tuteur:............................ Tel:2. INTERROGATOIRE: Motif de consultation: Est-ce-que le patient a suivi dj un traitement orthodontique?............................................................Si oui, quand?............................................................... Est-ce-que lun des membres de la famille prsente les mmes anomalies?........................................................... Habitudes dformantes: Date dvolution de la premire temporaire:3. ANAMNESE GENERALE: Parents, frres et surs: Nombre denfants: Taille du pre: Taille de la mre: Malpositions dentaires familiales:................. Maladies de la mre durant la grossesse:Oui [ ] / Non [ ].Lesquelles? Enfant: Accouchement: A terme [ ] Retard dejours Prmatur de .jours Sans complications [ ] Avec complications [ ] Dformation la naissance: Premire enfance: Nourriture au sein [ ]/ au biberon [ ] Utilisation dune sucette[ ] Caries prcoces [ ] Contrles mdicaux frquents: oui [ ]/ non[ ] Maladies dordre gnral:Diabte [ ]anmie [ ]hmophilie [ ]allergies [ ]Rachitisme [ ]poliomylite [ ] Autres:. Oprations: Vgtations [ ] Amygdales [ ] Autres:... Rhumes frquents: oui [ ]/ non [ ] Maux doreilles: oui [ ]/ non [ ] Position durant le sommeil: Sur le dos[ ] Sur le ventre [ ] Sur le ct[ ] Bouche ouverte[ ] Renflement[ ] Respiration: bouche ouverte Toujours [ ] Jamais [ ] Parfois [ ] Dfaut de prononciation: oui [ ]/ non [ ] Equilibre psychique: Difficult dentente oui [ ]/ non [ ] Difficults scolaires oui [ ]/ non [ ]

4. ANAMNESE DENTAIRE: Brossage des dents: Rgulier [ ] / irrgulier [ ] Combien de fois par jours? ................ Contrle de la carie: oui [ ]/ non [ ] Hygine bucco-dentaire: Bonne [ ] Moyenne [ ] Mauvaise [ ]

5. EXAMEN GENERALE: Taille:.. Poids:.. Typologie de la tte: Brachycphale [ ] Msocphale [ ] dolichocphale [ ] Asymtrie [ ] Cicatrices [ ] Malformations au niveau de: Oreille [ ] il [ ] Nez [ ] Adnopathies cervicales: oui [ ]/ non [ ] Aspects des doigts des mains: Ongles rongs: [ ] Dformations de doits: [ ] Dveloppement psychique: Normal Retard Perturb Attitude durant lexamen: Rfractaire[ ] Anxieuse[ ] Indiffrente[ ] Intresse [ ] Cooprative [ ]

6.EXAMEN EXO-BUCCAL: Inspection: Examen de face: Visage:. Face:........ Front:.... Nez:-Stade de maturation:-Orifice narinaires: Lvres:-morphologienormale? OUI[ ] / NON [ ]-Epaisseur du vermillon:..-Longueur bicommissurale:-Rapport en position de repos:.-Le sillon labio-mentonnier:-tonicit musculaire:................................................................. Menton:-forme:-symphyse mentonnire: Joues:. Examen de profil: Impression densemble: Type de profil:.. Front:.........................................................................................-position par rapport au profil:.. Lvres:-forme:..-rapport des lvres entre elles (stomion):..-position par rapport au profil:. Menton: -situation par rapport au profil: -Eminence mentonnire:.. Palpation: A.T.M:-chemin douverture buccale:...........................................................................................-Chemin de fermeture:-Anomalie articulaire:.. Adnopathies:. Muscles labiaux:.. Muscles jugaux:......................................................................6. EXAMEN ENDO-BUCCAL: Hygine: Anomalies dentaire: Dcalcifications[ ] Hypoplasies[ ] Dyschromies [ ] Autres: Obturations: Absentes[ ] Se limitent 2 ou 3 dents [ ] Nombreuses [ ] Caries: Absentes [ ] Rares[ ] Nombreuses [ ] Gencives: Saine [ ] Enflamme [ ] Hypertrophique [ ] Hyperplasique [ ] Langue: Aspect normal [ ] Aspect anormal [ ] Macroglossie [ ] Insertion du frein lingual:.. Autres: Interposition au repos: frontale [ ]/ Latrale [ ] Interposition lors de la dglutition: frontale [ ]/ Latrale [ ] Interposition lors de la phonation:Oui [ ]/ non [ ] Maxillaires: Distance inter-occlusale:................ Morphologie de larcade suprieure:. Morphologie de larcade infrieure:.... Face internes des joues:. Insertion des freins labiaux:............................................................................................................................................................................................... Anomalies: Au niveau du:Vestibule [ ] /Plancher [ ]/ Palais dur [ ]/ palais mou [ ]Opre [ ] / non opre [ ] / oprer [ ] Amygdales palatines: Normales [ ] Absente [ ]7. EXAMEN DES FONCTION: Dglutition: Normale [ ] Anormales [ ]-langue interpose [ ]-contraction de lorbiculaire des lvres [ ] -contraction des muscles de la houppe du menton [ ] Phonation: Normale [ ] Dfectueuse [ ] Respiration nasale: Libre [ ] Difficile [ ] Impossible [ ]8. EXAMEN DE LA DENTURE ET DE LOCCLUSION:A. Examen de la denture:Formule dentaire:

Age dentaire selon Chteau:

B. Examen occlusal: Examen statique:Sens transversalSens verticalSens sagittal

Incisives

Canines

Molaires

Examen dynamique: Mouvement de propulsion:... Mouvement de rtropulsion:... Correspondance entre RC ET ICM: oui [ ]/ non [ ] . Mouvements de latralit:.................................................9. ANALYSE RADIOGRAPHIQUE: Date de la radiographie: Formule dentaire:. Dents surnumraires: Agnsies: Malpositions: . Caries: Anomalies de formation de lmail:....A.DENTURE AU MAXILLAIRE: Eruption acheve de:. Germes prsents:. Germes absents:..................................................................................... Stades de formation:-stade coronaire:..-stade corono-radiculaire:.-stade ddification radiculaire: Rhizalyse:B.DENTURE A LA MANDIBULE: Eruption acheve de:. Germes prsents:. Germes absents:..................................................................................... Stades de formation:-stade coronaire:..-stade corono-radiculaire:.-stade ddification radiculaire: Rhizalyse: Stade druption:-Normal [ ]:.-Avanc [ ]:-Retard [ ]: Diffrence entre lge chronologique et dentaire:...C. CHRONOLOGIE DERUPTION:-AU MAXILLAIRE:.....................................................................-A LA MANDIBULE:.........D. ENVIRONNEMENT BUCCAL:

10.EXAMEN DES MOULAGES ET ANALYSE DE PLACE:A. Forme et symtrie des arcades:- Arcade suprieure:..- Arcade infrieure: B .Palais:-Forme:-Profondeur:.C. Malpositions dentaires: Arcade suprieure:-Bloc incisif:.-Segment latral droit:.-Segment latral gauche:.. Arcade infrieure:-Bloc incisif:-Segment latral droit:-Segment latral gauche:..E. Rsultats supplmentaires: 12+11+21+22 =mm-Possibilits de gain de place: Par expansion: Au maxillaire: A la mandibule: Par redressement des 6: Au maxillaire: A la mandibule: Par rotation des 6: Au maxillaire: A la mandibule: Par lutilisation du Lee Way space: Au maxillaire: A la mandibule:F. Indices et mensurations:a) Recouvrement et surplomb: MesurObservation

Over bite

Over jet

b) Indice de Chteau: P10 SUP

P10INF

c) Arc incisif: sommes des diamtres MD des 4 incisifsCalculThoriqueObservation

A SUP30mm

A inf24mm

d) Longueur darcade: L=p10 *O,4thoriquemesurcalculObservation

L SUPD

G

LINFD

G

e) Indice de PONT(A*100/64)MESURETHEORIQUEOBSERVATION

D6G6 SUP

D6G6 INF

f) Indice dIzardBZCBZOLM Mesure LMcalcule

MAX SUP

g) Longueur de la base maxillaire: h) DDM antrieure (analyse de Nance):

Place disponible EDPlace ncessaire ENobservation

SUP

Inf

i) DDD (analyse de Bolton): Disproportion de la 6 la 6: ( des 12 dents mand/ des 12 dents max) 100 =. Disproportion de la 3 la 3: ( des 6 dents mand/ des 6 dents max) 100 = .................................. . .

Rsum et commentaires:............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................ 11. EXAMEN DES PHOTOGRAPHIES: ANALYSE DE FACE: Dans le sens vertical:*Hauteur des tages :................................*Front: Largeur : mm Longueur:.mm *Lvre: - Stomion -Epaisseur de vermillon : .mm -Largeur de la lvre suprieure :.mm -Largeur de la lvre infrieure: ..mm -Longueur bi-commissurale : mm6 - Points bicommissurauxpar rapport aux axes pupillaires (distance): Droit:mm Gauche:mm *Menton : - Forme: - Sillon labio-mentonnier :.. Dans le sens transversal :- symtrie faciale:

*Nez : -les orifices narinaires:.. ANALYSE DE PROFIL: Selon la ligne de simon et la ligne d'izard :......-Type du profil:.- Glabelle:-Nez:.-Lvres:.....-Menton: ANALYSE ENDO-BUCCALE:............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................