救急・ICUの業務と薬Q&A監 修

編 著

定光　大海（国立病院機構大阪医療センター救命救急センター診療部長）定光　大海（国立病院機構大阪医療センター救命救急センター診療部長）

海老原卓志（国立病院機構東京医療センター薬剤科）加藤　隆寛（愛知医科大学病院薬剤部）服部　雄司（国立病院機構大阪医療センター薬剤科）渡邉　暁洋（日本医科大学千葉北総病院薬剤部）

海老原卓志（国立病院機構東京医療センター薬剤科）加藤　隆寛（愛知医科大学病院薬剤部）服部　雄司（国立病院機構大阪医療センター薬剤科）渡邉　暁洋（日本医科大学千葉北総病院薬剤部）

第2章

第3章

第4章

第１章

Q11

第 章1 救急医療の共通言語　3.救命の連鎖

「救命の連鎖」とは何ですか。11

　事故や病気で突然心臓が止まってしまった人を救命し，社会復帰に導くために必要な一連の行為を「救命の連鎖」と呼ぶ。これは「チェーン・オブ・サバイバル」とも呼ばれ，わが国の蘇生ガイドラインでは4つの輪で表現さ

れる。救命の連鎖が素早くつながると，救命効果が高まることは言うまでもない。　救急医療では，薬剤師は医療従事者であることを認識し，救命の連鎖の概念を理解して必要な手技を身につけることが望まれる。

A

「救命の連鎖」は図1に示すように4つの要素で構成されている。「連鎖」と表現するように，それぞれの輪が重なりあい，それぞれの要素が迅速につながることで救命率向上が期待できることを表現している。

1．心停止の予防第1の輪では，心臓や呼吸が止まってしまうような病気を未然に防ぐこと，つまり予防することの重要性を表現している。成人では急性心筋梗塞や脳卒中などの初期症状に気づき，早期に医療機関を受診すること，小児では交通事故や溺水といった不慮の事故による心停止を防止することが重要であることを示している。

2．心停止の早期認識と通報突然倒れた人や反応のない人を発見した場合には，「心停止」であることを直ちに疑い，周囲に応援を仰ぎ，早急に119番通報するとともに，後述する自動体外式除細動器（automated external difibrillator；AED）や救急隊が少しでも早く到着するように努めることを示しているのが第2の輪である。

3．一次救命処置（心肺蘇生とAED）第3の輪は，bas ic l i f e support（BLS）と呼ばれ，呼吸と循環をサポートす

解 説

る 一 連の処置であり，心肺蘇生法 （cardiopulmonary resuscitation；CPR）とAEDによる除細動が含まれる。総務省消防庁が公表した「平成25年版　救急・救助の現況」によれば，119番通報を受けてから現場に救急車が到着するまでの全国平均時間は8.3分となっている。突然の心停止傷病者が発生した際には，救急車到着までの時間にそばに居合わせた救護者（バイスタンダー）による効果的なBLSが傷病者の社会復帰に大きな役割を果たす（図2）。また，心室細動や無脈性心室頻拍といった致死的不整脈（第3章Q4参照）による突然の

心停止に対しては早期の除細動が救命率に大きく貢献することから，非医療従事者でも早期に除細動が行える社会的なシステムの必要性が叫ばれ，2004年7月から一般市民にもAEDが使用できるようになった（public access defibrillation；PAD）。

4．二次救命処置と心拍再開後の集中治療第4の輪では，BLSだけでは心拍再開が得られない場合に医師や救急隊により薬剤や医療機器を用いた二次救命処置（advanced life support；ALS）と呼ばれる高度な救命処置を施し，心拍再開後は必要に応じて専門医療機関で集中治療を行うことで，傷病者の救命につなげることを示している。BLS，ALSの詳細については，後述するQ12，Q13を参照のこと。また，確実な手技を身につけるためには，さまざまな団体で行われている講習会を受講してほしい。

（玉井　文洋）

心停止の予防 早期認識と通報 一次救命処置 二次救命処置

図1 救命の連鎖

図2 BLSの有無による救命率の時間的変化〔Holmberg M，et al：Resuscitation，47：59-70，2000より一部改変〕

・時間の経過で低下する救命の可能性・応急手当が救命の可能性を高める

0

50

40

30

20

10

02

命が助かる可能性

（％）

4 6心臓と呼吸が止まってからの時間経過 （分）

居合わせた人が救命処置をした場合救急車が来るまで何もしなかった場合

8 10 222018161412

解 説

第 章2 救急・集中治療領域での業務と医薬品　2.医薬品使用

気管挿管時に使用する薬剤について教えてください。7

　気管挿管は確実な気道確保を目的に意識障害や呼吸不全のある患者に実施される。気管挿管の過程においては，呼吸と循環の安定を保ちつつ，鎮痛や鎮静のコントロールが求められる。したがって，個々の薬剤の特徴を理解し，

患者の状態に適した薬物投与が必要となる。長期に呼吸管理が必要となり持続的に投与を行っている場合は，耐性や投与中止後の覚醒遅延が生じることがある。また，気管挿管や人工呼吸器の導入による肺炎も発症しやすいので，可能な予防策を講じ，早期に抜管や人工呼吸器離脱を目指す。発症した場合は，必要に応じて適正な抗菌薬で対応する。

A

1．気道確保気道確保は，外気と肺との間で適正な換気が保てるように気道を開通することである。気道確保には用手的方法と器具を用いる方法がある。気管挿管は確実な気道確保を目的に意識障害や呼吸不全のある患者に器具を用いて実施される。表１に気管挿管の適応基準を示す。また，人工呼吸中の患者は，苦痛を軽減し安静を得るために鎮静薬や鎮痛薬の投与が必要となる。また，体動やシバリングに伴う血行動態の悪化がある場合など，筋弛緩薬の投与が必要となることもある。

2．気管挿管迅速導入気管挿管迅速導入（rapid sequence induction；RSI）は，静脈麻酔薬，速効性の筋弛緩薬

・呼吸停止や意識障害を伴う不安定な呼吸（舌根沈下）・喀痰の自己排痰が不良で，気管・気管支閉塞のおそれがあるとき・呼吸数40回/分以上，または5回/分以下・酸素吸入下でもPaO2が40mmHg以下・PaCO2が65～70mmHgでCO2ナルコーシスの症状がみられるとき

表1 気管挿管の適応基準

第１章

第3章

第4章

第2章

Q7

を組み合わせて使用することにより，意識消失と筋弛緩を直ちに起こし，即座に気管挿管を行う手技である。主に確実な気道確保，胃内容物の逆流による誤嚥防止を目的に行われる。同一施設内でも，医師や診療科により異なった薬剤を使用することもあるが，施設内で統一された適切なプロトコールを定めることにより，気管挿管の成功率が向上し，かつ事故防止にもつながるため，事前に運用方法を決めておくことが望ましい。RSIでは，呼吸抑制や血圧低下，電解質異常，覚醒時のせん妄などの副作用が出現するため，患者の状態に応じた効果的で安全な薬剤の選択が必要である。したがって，各薬剤の薬理学的，薬物動態学的特徴を十分理解しておくことが必要である。鎮静の評価としては各種報告されているが，使いやすく，不穏・興奮の判定が可能であるRASS（Richmond agitation-sedation scale）が推奨されている。最初に30秒間，患者を観察する。この視診によりスコア0～＋4を判定する。次に，大声で名前を呼ぶか，開眼するようにいう。その後は10秒以上アイ・コンタクトができなければ繰り返す。この2項目の呼びかけ刺激によりスコア－1～－3を判定する。次に，動きがみられなければ，肩を揺するか，胸骨を摩擦する。この身体刺激によりスコア－4，－5を判定する。RASS のスコアが－3～0 となるように投与量を調節する（表2）。RASSのスコアが－3以上であれば，せん妄の評価スケールであるCAM-ICU（confusion assessment method for the ICU）を続けて評価できる。

3．人工呼吸器関連肺炎人工呼吸器関連肺炎（ventilator associated pneumonia；VAP）は，人工呼吸器を装着し

て呼吸管理を行っている患者に発症し，早発性と遅発性に分けて考える。早発性は，気管挿管後48～72時間で発症し，挿管時の口腔・胃内容物の誤飲が原因と考えられている。

用語 説明 備考+4 好戦的な 明らかに好戦的な，暴力的な，スタッフに対する差し迫った危険+3 非常に興奮した チューブ類またはカテーテル類を自己抜去；攻撃的な+2 興奮した 頻繁な非意図的な運動，人工呼吸器ファイティング+1 落ち着きのない 不安で絶えずそわそわしている，しかし動きは攻撃的でも活発で

もない0 意識清明な

落ち着いている－1 傾眠状態 完全に清明ではないが，呼びかけに10秒以上の開眼およびアイ・

コンタクトで応答する呼びかけ　刺激

－2 軽い鎮静状態 呼びかけに10秒未満のアイ・コンタクトで応答　 呼びかけ　刺激－3 中等度鎮静 状態呼びかけに動きまたは開眼で応答するがアイ・コンタクトな

し呼びかけ　刺激

－4 深い鎮静状態 呼びかけに無反応，しかし，身体刺激で動きまたは開眼 身体刺激－5 昏睡 呼びかけにも身体刺激にも無反応 身体刺激

表2 Richmond agitation-sedation scale（RASS）

遅発性は，気管挿管後72時間を経過して発症し，口腔内容物が挿管器具の隙間から気管に流れ込むのが原因と考えられている。予防においても治療においても，早期に抜管や人工呼吸器の離脱が望ましい。薬物治療においては，起炎菌に対する適正な抗菌薬投与が必要となる。

4．気管挿管時に使用する薬剤麻酔薬（1）プロポフォールGABA受容体を介して鎮静作用を示すが鎮痛作用はない。導入を速やかに行うことができ，投与終了後の意識の回復も早く回復の質も優れている。そのため抜管もスムーズに行え，蓄積も少なく鎮静深度の調節性も良好である。脳代謝は容量依存性に低下する。脂溶性であり，脂肪乳剤のエマルションであるため栄養価が高い。しかも防腐剤が使用されていないため，投与ルートの取扱いや残薬の処理も含めて細菌汚染には注意が必要である。また，エマルションが破壊されることがあるために濾過フィルターを用いての投与はできない。さらに，脂肪乳剤を含有しているため，ポリカーボネート製の三方活栓や延長チューブなどを使用した場合，そのコネクター部分にひび割れ（クラック）が発生する可能性がある。副作用として，心臓および血管系に対して抑制作用を有するため，過剰に投与した場合に心拍数，血圧の低下を招くことがあるので注意を要する。（2）キシロカイン神経のナトリウムチャネルに結合して，イオンの細胞内取り込みを阻害することにより局所神経の伝導を遮断するが，心臓においてもナトリウムチャネルを遮断するため，過量投与による血圧低下，徐脈，心拍出量低下，心室性不整脈，心停止などの心血管系の諸症状発現には注意を要する。（3）ミダゾラムベンゾジアゼピン受容体に作用して中枢神経のGABA受容体の作用を亢進し，中枢神

経の信号の流れを抑制することによって鎮静作用を示す。短時間作用型であり作用発現は速やかである。しかし，中枢神経系の抑制により，呼吸抑制，血圧低下などが現れることがあるため注意を要する。健忘にも注意する。リバースが必要な場合にはフルマゼニルを考慮する。

鎮痛薬・鎮静薬モルヒネ，フェンタニル，ケタミン，ブプレノルフィンの特徴については，第2章Q4

を参照。（1）デクスメデトミジンα2アドレナリン受容体作動薬であり，鎮痛，鎮静，抗不安作用を有している。この薬

剤の特徴として，持続投与中の鎮静下でも刺激を与えることにより患者は容易に覚醒することが挙げられる。また以前は，集中治療において投与後24時間以内に人工呼吸器から

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第2章

Q7

離脱が可能な患者を対象に使用が認められていたが，2010年に，24時間を超える長期投与に関する適応を取得。さらに2013年には，局所麻酔下における非挿管での手術や処置時における鎮静の適応が追加された。呼吸抑制が少なく調節性にも優れるが，徐脈や血圧低下，投与開始時の一過性の高血圧など，循環器系の副作用が生じることがあるので注意する。（2）ハロペリドール鎮静薬としての使用は推奨されないが，中枢神経のドパミンD2受容体を遮断し，不穏

やせん妄治療には有効である。副作用として錐体外路障害があるため，抗パーキンソン病薬の併用が必要となることもある。

筋弛緩薬（1）スキサメトニウム骨格筋細胞のシナプス後膜の持続的な脱分極により，筋収縮を遮断し筋弛緩作用を示す。効果発現までの時間が短く。持続時間も短いため筋細胞からカリウムが遊離され高カリウム血症を引き起こすことがあるので注意を要する。（2）ベクロニウム，ロクロニウム神経筋接合部で遊離されたアセチルコリンと競合し，シナプス後膜の脱分極を競合的に抑制することにより筋弛緩作用を示す。ロクロニウムは冷所に保管する必要があるが，効果発現までの時間も早いこと，リバースのための薬剤としてスガマデクスが市販されたことより，筋弛緩状態からのコントロールが容易にできるようになった。

（海老原卓志）

第 章4 病態鑑別診断と薬学的管理

意識障害患者の診かたについて教えてください。9

解 説

　意識障害とは物事を正しく理解することや周囲の刺激に対して適切な反応が損なわれている状態である。主に意識障害とは覚醒レベルの低下を指していることが多いが，通常とは違う落ち着きのなさや興奮状態も意識障害に含

まれる。　また，原因としては頭蓋内疾患のみではなく全身性疾患からも意識障害を来すことがあり，診断・治療の遅れは非可逆的脳損傷を増悪させるため，救命処置とともに可逆性因子を念頭に置いた迅速な診療が要求される。

A

1．意識障害とは意識とは「覚醒」と「認知」の2つで構成されており，覚醒＝清明度，認知＝内容・質に相当するといわれている。1つ目の「覚醒」の主座は脳幹網様体調節系にあるといわれており，脳幹に存在する上行性網様体賦活系と視床下部調節系からなると考えられている。痛みや呼びかけによる刺激はこの上行性網様体賦活系を介して覚醒度を上げるといわれている。2つ目の「認知」については大脳皮質全体に存在するといわれている。基本的にはこの2つのうちのどちらかもしくは両方が障害された場合に“意識障害”が出現することとなる。意識障害は定常状態であることよりも増悪・改善など経時的に変動を示すことが多い。そのため定点での意識状態を把握した後も経時的に比較することが重要であり，Japan Coma Scale（JCS）やGlasgow Coma Scale（GCS）といった代表的なスコアを用いる（第3章Q3参照）。これは医療者間におけるコミュニケーションにも役に立つ。また，主に意識障害とは覚醒レベルの低下を指していることが多いが，通常とは違う落ち着きのなさや興奮状態も意識障害に含まれることを忘れないでほしい。

2．原因意識障害は脳幹や大脳皮質のどちらか一方もしくは両方の障害により生じる。そのため脳自体の問題だけでなく全身性疾患も意識障害の原因となる。また，意識障害自体が危険

第2章

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Q9

な症候であるため，原因となる疾患を漏れることなく念頭に置いておく必要があり，その原因を想起するために一般的に広く使われている鑑別が“AIUEO TIPS”である（表1）。特に，ショック状態，低血糖，低酸素血症，中枢神経感染症，脳血管障害，高体温については速やかな処置が求められる。

3．診断の流れどんな症候であっても必ずバイタルサインを測定しながらABCDEアプローチ（第3章Q3参照）を基本に診療を開始し，ABCがクリアできた段階でAIUEO TIPSを想起しながら，D（意識障害）に対しての診断・治療を行っていく。意識状態でGCS 8点以下の場合には，気道確保を速やかに行う必要があることを忘れてはならない。意識障害の原因検索をしていく中で低血糖か否かの判断は何よりも先に行う。5時間以上低血糖が未治療の場合，意識障害が非可逆的なものとなり植物状態や死亡する場合もあるためである。その後，必要な採血やトリアージを含めた尿検査，画像検索を行い確定診断，適切な治療へ導いていく。しかし，意識障害でも診断の流れにおいていくつかポイントとして観察していることがあり，参考にしていただければと思う。

呼吸様式不規則な異常呼吸としてBiot呼吸・chyene - stokes呼吸（図1）がみられる場合には，脳幹の呼吸中枢障害が考えられる。

収縮期血圧（sBP）sBPが170mmHg以上であれば頭蓋内疾患である可能性が高く，90mmHg未満であれば

A Alcohol 急性アルコール中毒，ビタミンB1欠乏症（Wernicke脳症）I Insulin 低血糖，糖尿病性ケトアシドーシス，高浸透圧性昏睡U Uremia 尿毒症E Encephalopathy 肝性脳症，高血圧性脳症Endocrinopathy 甲状腺クリーゼ，粘液水腫（甲状腺機能低下症），副甲状腺クリーゼ（機能亢

進），副腎クリーゼ（急性副腎不全）Electrolytes Na，K，Ca，Mgの異常

O Opiate/Overdose 麻薬，薬物中毒O2 & CO2 低酸素血症，一酸化炭素中毒，高二酸化炭素血症

T Trauma 脳挫傷，急性硬膜下血腫，急性硬膜外血腫，慢性硬膜下血腫Tumor 脳腫瘍Temparature 低体温，高体温（熱中症，悪性症候群）

I Infection 頭蓋内感染症，敗血症P Psychogenic ヒステリー，過換気症候群，重症うつS Seizure てんかんStroke 脳卒中，胸部大動脈解離，椎骨脳底動脈解離Senile 老人（脳循環不全や脱水，感染，心不全）Shock ショック状態

表1 意識障害の鑑別“AIUEO TIPS”

その可能性が低いという報告がある。また，頭蓋内圧亢進が進行するとCushing徴候（血圧上昇，脈拍低下）が出現してくる。

瞳孔所見昏睡時にヒントとなる身体所見であるため積極的に確認する（表2）。

眼球運動の確認（1）眼球彷徨（roving eye movement）眼球のゆるやかな左右の振り子様運動のことをいい，代謝性脳症（アルコール中毒，低血糖など）による半昏睡状態でしばしば観察される。特に意識障害が進行する過程や，回復する過程でみられ，昏睡状態に移行するにつれて消失する。両側大脳の障害であり，脳幹機能が保たれていることを示す。（2）眼球浮き運動（ocular bobbing）両眼が急速間欠的に下転し，ゆっくり正中に戻る眼球運動のことをいい，橋の障害でみられる。

1）両側縮瞳（<1mm），対光反射あり橋出血，麻薬，抗精神病薬，有機リン中毒，コリン作動薬

2）両側縮瞳（1～2.5mm），対光反射あり高二酸化炭素血症，糖尿病性ケトアシドーシス，水頭症などの両側深部の大脳半球病変

3）両側散瞳コカイン・アンフェタミン中毒，アルコール中毒，重症低酸素血症

4）瞳孔不同頭蓋内疾患（出血や脳浮腫）による頭蓋内圧亢進による脳ヘルニア（鈎ヘルニア）

表2 昏睡時にヒントとなる瞳孔所見

図1 異常呼吸様式

Biot呼吸（失調呼吸）：呼吸回数・リズム・深さがすべて不規則であり，呼吸を意識させないで放置すると呼吸が停止してしまう。延髄梗塞など延髄背内側部損傷でみられる。

Cheyne-stokes呼吸：無呼吸から始まった呼吸が4～5呼吸の間に次第に大きくなり，その後4～5呼吸で減衰して無呼吸に至る呼吸パターンである。原因は全身性疾患（大脳の循環不全，大脳の低酸素，高BUN血症）をまず考えるが，原因疾患がなく高齢者で大脳の萎縮が強ければ生理的にみられることも多いので注意をする。

第2章

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Q9

（3）共同偏視両眼が持続的に一方向を向いている状態をいう。橋部より病変が上位にある場合には病巣を，橋部にある場合には病巣と反対側を向くがいずれにせよ頭蓋内疾患で共同偏視が起こると考えられる。特に下方へ眼球共同偏視がみられる場合には，視床出血が疑われる。

arm drop test顔面の上に四肢を他動的に持ち上げて離したときに，顔面を避けるような形で腕が落ちた場合（arm drop test：陰性）はヒステリーによる意識障害を疑う。顔面に当たる形で素早く腕が落ちる場合（arm drop test：陽性）は麻痺があると考え頭蓋内疾患を疑う。

患者の呼気臭独特の呼気臭を呈する中毒が存在しており，以下のようなものはヒントとなる。・アルコール臭：急性アルコール中毒・フルーツ臭：ケトアシドーシスや有機リン中毒・カビ臭：肝性脳症・アーモンド臭：青酸中毒　・ニンニク臭：黄燐中毒やヒ素中毒・腐卵臭：硫化水素中毒

以上が診察を行ううえでポイントとなるものであるが，意識障害がある場合は本人に病歴や既往歴などの病歴聴取は不可能な状態である。発症状況や環境，随伴症状，既往歴，内服歴を家族や救急隊，目撃者から聴取することも決して忘れてはならない。最後に，AIUEO TIPSのSで「Syncope（失神）」を含めた鑑別を行う場合もある。しかし，失神とは「一過性の意識消失発作の結果，姿勢が保持できなくなり，かつ自然に，完全に意識の回復がみられること」と定義されている。基本的な病態生理は“脳全体の一過性低灌流”であり，意識消失も数秒～数分の間に完全回復する。そのため失神と判断した場合には考えるべき鑑別疾患や治療法が全く異なるため，失神と意識障害とは別の症候として扱うべきであり，意識障害の患者を診るときには失神か否かの鑑別も重要と考える。

・村松理司・監，酒見英太・編：診察エッセンシャルズ―症状をみる，危険なサインをよむ．日経メディカル開発，2009・入江聰五郎：バイタルサインからの臨床診断．羊土社，2011・Ikeda M, et al：Using vital signs to diagnose impaired consciousness：cross sectional study. BMJ, 325：800，2002・日本循環器学会，他：循環器病の診断と治療に関するガイドライン（2011年度合同研究班報告）．失神の診断・治療ガイドライン（2012年改訂版）．2012

・高久史麿，他・訳：ワシントンマニュアル　第12版．メディカル・サイエンス・インターナショナル，2011・田崎義昭，他：ベッドサイドの神経の視かた改訂17版．南山堂，2010

（妹尾　聡美 / 菊野　隆明）

参考文献

初期治療意識障害を来す疾患の記憶方法として「AIUEO TIPS」が知られているが，医師は，

頻度が高く致命的な疾患から先に鑑別を行っており，チーム医療にかかわる薬剤師もこれらを念頭に置いた行動や薬剤準備を心がける。バイタルサインが安定している意識障害患者に対する最初の原因検索として「DON’T」を考慮する。D：Dextrose（ブドウ糖）O：Oxygen（酸素）N：Naloxone（麻薬拮抗薬）T：Thiamine（ビタミンB1）酸素投与を行い末梢静脈路の確保ができたら，まずはビタミンB1とブドウ糖を投与し，ウェルニッケ脳症と低血糖をカバーする。低血糖による意識障害の頻度は高いので見逃してはいけない。投与の際の注意としては，ビタミンB1投与前にブドウ糖を投与すると，脳症を増悪させることがあるので，先にビタミンB1を投与する必要がある。一方で，わが国では麻薬による意識障害の頻度は低いため，ナロキソンの投与は麻薬の使用が疑われる場合に考慮する。

脳梗塞超急性期の脳梗塞では，t-PAによる血栓溶解療法の適応が考慮される。2013年に

わが国における血栓溶解薬アルテプラーゼの適応が，発症（最終未発症時間）後，4.5時間以内と延長された。これまでの治療対象は発症後3時間以内に限られていたが，治療できる患者の範囲が広がった。しかし，治療開始が早いほど良好な転帰が期待できるため，少しでも早くアルテプラーゼ静注療法を始めることが望ましい。

痙攣痙攣重積状態にある場合は，痙攣を止めることを優先とする。痙攣そのものが原因である場合はもちろんだが，痙攣を放置することによる二次的な脳損傷が加わることは，治療の困難さを加速することになる。したがって，気道確保・呼吸管理と同時に静脈路確保を行い，抗痙攣薬の投与を開始する。

（海老原卓志）

薬学的管理のポイント