CASO CLINICO

IM. JUAN FERNANDO CALLACNA AYQUIPA

FILIACIÓNNombre: R. S. K. SSexo: FemeninoEdad: 7añosFecha de Nacimiento: 03/09/2008Lugar de Nacimiento: TumbesLugar de Procedencia: La Cruz – TumbesFecha de Ingreso: 10/10/2015Grado Instrucción: 1ero PrimariaReligión: Católica

Enfermedad Actual• Tiempo de Enfermedad: 22 días• Forma de inicio: Insidioso• Curso de la enfermedad: Progresivo• Síntomas principales: Alza térmica, dolor

abdominal, cefalea

LÍNEA DE TIEMPO v22DAI

Vespertina

Medios físicos y Paracetamol

Alza térmica no cuantificada

Dolor abdominal tipo retortijon EVA 7/10

Distensión abdominal

Cefalea holocraneana (predominio frontal), opresivo, EVA 3/10

Cotrimoxazol

ITU

19DAI 15DAI

Paracetamol

Variable

14DAI

Metamizol

Ex. Orina

HemogramaParasitologico

en Heces

Albendazol01 dosis

13DAI

Dolor Hemi – abdomen derecho

Hiporexia

Malestar Gral.

v8DAI

Dolor en Hemi abdomen Der.

Distensión abdomnal

Cefalea

Alza térmica – (40C)

¿Ictericia?

6DAI

HOSPITALIZACION - TUMBES

Azitromicina

Malestar General

10/10/2015

Hosp. III Cayetano Heredia

LÍNEA DE TIEMPO

Funciones Biológicas• Apetito: Disminuido • Sed: Conservada.• Sueño: Sin alteraciones.• Orina: de volumen conservado, clara, de

características normales• Deposiciones: deposiciones de características

normales.

Antecedentes Fisiológicos• Perinatales:– Primogénito, parto por cesárea por ICP, a término, alta

conjunta• Crecimiento y Desarrollo:– Desarrollo Biopsicomotor sin alteraciones

• Inmunizaciones:– Vacunas Completas con carnet de vacunación

• Alimentación:– Alimentación variada. Ha cursado con disminución de la

ingesta y una variación ponderal de +/-5Kg

Antecedentes Patológicos• Epidemiológicos:

– Refiere arañazo de gato 10 días antes del inicio de la enfermedad• Enfermedades previas:

– Niega • Hospitalizaciones previas:

– Niega• Reacciones de hipersensibilidad o alergias:

– Niega • Accidentes y traumatismos:

– Niega• Intervenciones quirúrgicas:

– Niega• Medicación habitual:

– Paracetamol y Metamizol

Antecedentes Familiares• Tía Materna con diagnóstico de Cáncer de

Útero en tratamiento.

• Tíos por línea paterna con diagnóstico de Diabetes Mellitus.

Examen Físico• Funciones Vitales:– PA: No registrada al ingreso– FC: 104x’– FR: 18x’– T: 37.5 C– SatO2: 98% (FiO2: 21%)– Peso: 20kg– Talla: 1.18mts

Examen Físico• Apreciación General:– Paciente Despierta en AREG, AREN, ABEH,

decúbito dorsal optativo, colaboradora al examen, ventila espontáneamente

• Piel:– Hipertérmica, anictérica, no palidez, se evidencia

lesión congruente a arañazo en MMSS Derecho

Examen Físico• Cabeza: – Normocéfalo, escleras anictéricas, mucosa oral

hidratada, no lesiones. Se palpa ganglio submaxilar Derecho de 1cm de diámetro no doloroso, móvil.

• Cuello:– Cilindrico, no lesiones, Orofaringe no congestiva

• Tórax y Pulmones:– Simétrico, no tirajes, no lesiones, Amplexación

conservada, MV audible en ACP, no rales

Examen Físico• Cardiovascular:– Ruidos cardiacos rítmicos, taquicárdicos, no soplos,

Pulsos periféricos presentes, llenado capilar <2seg, Ingurgitación yugular negativo

• Abdomen:– Blando, depresible, globuloso, no lesiones, Ruidos

hidroaéreos presentes de buen tono, timpánico matidez hepática de +/-10cm, traube libre, se palpa hígado a 3cm debajo del reborde costal derecho, leve dolor a la palpación profunda de Hipocondrio Derecho.

Examen Físico• Genitourinario– Genitales Externos normales, no lesiones. PPL(-)

PRU(-)• Locomotor:– Fuerza y tono muscular conservado, rangos

articulares conservados• SNC:– Despierta, orientada en tiempo, espacio y persona,

ROT(+), no signos de focalización, ECG: 15pts

Temperatura Corporal durante su hospitalización

10/10/2

015 N

11/10/2

015 M

11/10/2

015 T

11/10/2

015 N

12/10/2

015 M

12/10/2

015 T

12/10/2

015 N

13/10/2

015 M

13/10/2

015 T

13/10/2

015 N

14/10/2

015 M

14/10/2

015 T

14/10/2

015 N

15/10/2

015 M

15/10/2

015 M

15/10/2

015 M

16/10/2

015 M

16/10/2

015 T

16/10/2

015 N

17/10/2

015 M

17/10/2

015 T

17/10/2

015 N

18/10/2

015 M

18/10/2

015 T

18/10/2

015 N

19/10/2

015 M

19/10/2

015 T

19/10/2

015 N

20/10/2

01536.0

36.5

37.0

37.5

38.0

38.5

39.0

39.5

40.0

Chart Title

Series1

HEMOGRAMA 06/10/15 09/10/15 10/10/15 13/10/15

Leucocitos 8.2 mil/mm3 9.900 mil/mm3

8.38 mil/mm3

12.45 mil/mm3

Hemoglobina 10.3 g/dl 9 g/dl 9.60 g/dl 10.20 g/dl

Plaquetas 329.00 mil/mm3

409.00 mil/mm3

546. 00 mil/mm3

Abastonados 0% 0% 0%

Segmentados 60% 49% 48%

Linfocitos 34% 37% 39%

Eosinofilos 3% 1% 0%

Monocitos 3% 13% 11%

BIOQUÍMICA 02/10/15 09/10/15 10/10/15 13/10/15

Glucosa 101

Urea 34Creatinina 0.33TGP 22 42 36TGO 24 48 31

Bilirrubina total 0.33 0.13

Bilirrubina directa 0.19 0.06

Bilirrubina indirecta 0.14 0.07

PCR 9.65 11.6

TPTA 33.3

TP 13.5

INR 1.12

DHL 268

Proteínas 7.49

Albúmina 3.77

Globulinas 3.73

Fosfatasa alcalina 529

GGTP 31.15

EXAMEN DE ORINA 06/10/15 11/10/15

Color Amarillo Amarillo

Aspecto Ligero turbio Turbio

Cpos cetónicos - -

Thevenon - -

Proteínas - -

Leucocitos 8 a 10 xC 0 a 1 x C

Hematíes 4 a 5 x C -

Cel epiteliales 2 a 3 x C escasas

Bacterias escasas

Cristales Uratos amorfos -

Prueba rápida TORCH – IgM (06/10/15)

Determinación Resultado

Toxoplasma gondii Negativo

Rubeola Negativo

Cytomegalovirus Negativo

Herpes simplex virus Negativo

AGLUTINACIONES 14/10 16/10

Tíficos H Neg Neg

Tífico O 1/40 Neg

Paratífico A Neg Neg

Paratifico B Neg Neg

Brucella 1/80 Neg

ANÁLISIS PARASITOLÓGICO EXAMEN DIRECTO (X1) – (06/10/15)

Protozoarios Positivo

Helmintos Negativo

Se observa quistes de Blastocystis Hominis

Frotis de sangre periférica (13/10/15)• Serie roja: Hipocromía +

• Serie blanca: Monocitosis, Leucocitosis

• Serie megacariocítica: Plaquetas incrementadas en lámina.

Ecografía de abdomen completo (02/10/15)

Hígado: de tamaño incrementado con ecogenicidad parenquimal conservada sin evidenciarse lesiones focales sólidas ni quísticas, no dilatación de vías biliares intra ni extrahepáticas ni dilatación de vasos portales. Se evidencia a nivel perihiliar dos imágenes ovoideas hipoecogenicas de 18 x 10 mm y de 21 x 13 mm en relación a probables adenopatías.Lóbulo hepático derecho: 114 mmLóbulo hepático izquierdo: 86 mmVesícula biliar: de forma piriforme con contenido anecogenico sin evidencia de litos en su interior. Paredes delgadas de 3mm. Mide 47 x 16 mm.Porta: 5mmColedoco: 2mm

Páncreas: morfología y ecogenicidad conservada. Cabeza 16 mm. Cuerpo 7mm.Retroperitoneo: muestra adecuada configuración de estructuras vasculares retroperitoneales. No evidencia de adenomegalias ni dilataciones aneurismáticas.Bazo: con incremento de su volumen y ecogenicidad heterogénea por presencia de imágenes ovoideas hipoecogénica de hasta 6 mm. Dimensiones 104 x 47 mm. Escaso líquido libre en cavidad abdominal. Colección anecogénica de 1.6 cc adyacente a cara lateral e inferior derecha de vejiga.Ambos riñones: de tamaño y ubicación habitual. Bordes definidos, contornos regulares, ecogenicidad parenquimal conservada. Buena diferenciación corticomedular. No dilatación de sistema pielocalicial, no masas, no quistes, no litos en su interior. Dimensiones RD de 80 x 37 mm, parénquima de 13 mmDimensiones RI de 86 x 37 mm, parénquima de 13 mm

Vejiga: de morfología y ubicación habitual. Paredes delgadas, mucosa de aspecto regular, no litiasis, ni pólipos, ni masas infiltrativas en su interior.Incidentalmente: se evidencian asas intestinales con abundante contenido líquido en su interior e incremento de su peristaltismo con leve engrosamiento de sus paredes en relación a proceso inflamatorio.

CONCLUSIÓN:• HEPATOESPLENOMEGALIA ASOCIADA A ADENOPATÍAS

PERIHILIARES HEPÁTICAS CON IMÁGENES OVOIDEAS HIPOECOGENICAS ESPLENICAS : TODO ELLO EN RELACIÓN A PROBABLE PROCESO INFECCIOSO: TOXOPLASMOSIS VS INFLAMATORIO SIN DESCARTAR LINFOPROLIFERATIVO COMO POSIBILIDAD DIAGNÓSTICA.

• CONSIDERAR PROCESO INFLAMATORIO INTESTINAL ASOCIADO.• RESTO DE ESTRUCTURAS ABDOMINALES Y RETROPERITONEALES

EVALUADAS SIIN HALLAZGOS SIGNIFICATIVOS AL MOMENTO DE LA EVALUACIÓN.

• SS CORRELACIONAR CON DATOS CLÍNICOS Y DE LABORATORIO SEGÚN EVOLUCIÓN.

Ecografía abdominal –renal-vesical- pélvica (08/10/15 Hospital de Tumbes)

La ecografía abdominal, renal, vesical y pélvica muestra:Hígado: tamaño y morfología conservada. Múltiples imágenes hipoecogénicas dispersas en ambos lóbulos. No dilatación de vías biliares intrahepáticas.Porta: 6mm Colédoco: 2.0 mmVesícula biliar: 39 X 15 mm. Pared delgada. No litiasis.Páncreas: cuerpo de 10 mm. De aspecto conservado.Bazo: 71 x 31 mm. Múltiples imágenes nodulares hipoecogénicas dispersas en ambos lóbulos.Riñon derecho e izquierdo: de aspecto conservado.Vejiga: a mediana repleción . Paredes delgadas. No litiasis.No líquido libre en cavidad abdomino pélvica.CONCLUSIÓN:IMÁGENES NODULARES HIPOECOGÉNICAS EN HÍGADO Y BAZO DESCARTAR PATOLOGÍA INFLAMATORIA VS PROLIFERATIVA

Ecografía abdominal ( 12/10/15 Hospital Cayetano Heredia)

Hígado: tamaño aumentado, LHD 115 mm, ecogenicidad conservada, se aprecian imágenes nodulares menores a 10 mm a predominio de segmento VIII y IV, no dilatación de vías biliares.Vena porta de 7 mm, colédoco de 1 mm de diámetro.Vesícula biliar de 52 x 20 mm, paredes normales , contenido alitiásico.Páncreas homogéneo sin lesiones focales.Bazo tamaño aumentado de 114 x 36 mm con imágenes nodulares hipoecogenicas menores de 5mm.No adenopatías retroperitoneales, ni líquido libre en cavidad.

CONCLUSIÓN:LESIONES NODULARES HIPOECOGENICAS EN PARÉNQUIMA HEPÁTICO Y BAZO ASOCIADO A HEPATOESPLENOMEGALIA. D/C ARAÑAZO DE GATO VS PROCESO LINFOPROLIFERATIVO.

Antibioticoterapia empleada• Azitromicina 10mg/kg/d x 10 d, se supendió e

inició Doxiciclina • Ciprofloxacina 30mg/kg/d x 7 d• Metronidazol 30mg/kg/d x 7 d, luego se roto a

clindamicina 40 mg/kg/d

Base de Datos• Escolar, sexo femenino, 7años• Lugar de Procedencia: La Cruz – Tumbes• Fiebre persistente (max:40.0C) +/- 22dias

– Vespertino/nocturno variable• Dolor abdominal

– Difuso Hemiabdomen D• Ictericia• Cefalea holocraneana• Malestar General• Variación ponderal +/- 5kg• Antecedente de arañazo de gato en MMSS Derecho

Base de Datos• Ganglio submaxilar Derecho de 1cm de diámetro• Se palpa borde hepático a 3cm por debajo de reborde costal

Derecho• Leucocitosis (13/10/15): 12450• Hb: 10.2g/dl• Hipocromía +, Plaquetas incrementadas• Se observa quistes de Blastocystis Hominis• Imágenes nodulares hipoecogénicas en hígado y bazo• Hepatoesplenomegalia asociada a adenopatías perihiliares

hepáticas con imágenes ovoideas hipoecogenicas esplenicas

Problemas de Salud• Sindrome Febril• Sindrome Dolor Abdominal• Anemia leve• Antecedente de arañazo de Gato• Hepatomegalia• Variacion ponderal +/-5kg

Diagnósticos• FIEBRE PERSISTENTE (R50.1)• D/C ENFERMEDAD POR RASGUÑO DE GATO

(A28.1)• D/C TUBERCULOSIS EXTRAPULMONAR (A18.8)

Concepto de FOD• Petersdorf y Beeson (1961)– T>38.3 en varias mediciones– Más de 3 semanas de duración– No diagnóstico a pesar de una semana de

hospitalización en su estudio• Durack y Street (1991)– 1,2, no diagnóstico tras 3días de estudio en

hospital o 3 visitas extrahospitalarias

Fases de Protocolo diagnóstico de FOD

Fases de Protocolo diagnóstico de FOD

Fases de Protocolo diagnóstico de FOD

Fases de Protocolo diagnóstico de FOD

Fases de Protocolo diagnóstico de FOD

Enfermedad por arañazo de gato• La enfermedad por arañazo de gato (EAG) es

una enfermedad infecciosa de curso benigno, causada por Bartonella henselae.

Enfermedad por arañazo de gato• Se ha objetivado la participación de los gatos

en la transmisión del agente causal de la EAG. El contacto con cachorros y gatos adultos se ha documentado en el 95% de los casos de EAG y menos del 1% de los pacientes con esta enfermedad no tienen historia de contacto con animales

Enfermedad por arañazo de gato• La lesión primaria se desarrolla entre tres y

diez días después del arañazo y puede persistir hasta ocho semanas.

• La linfadenopatía es la presentación más frecuente, observándose en más del 80% de los casos. En un 50% de los casos se acompaña de febrícula y MEG, asociando con frecuencia variable cefalea, odinofagia y anorexia

DIAGNOSTICO• HISTOPATOLOGICO: material obtenido por

punción o biopsia ganglionar (indicada en casos atípicos o de diagnóstico dudoso) se objetiva hiperplasia linfoide con proliferación arteriolar, hiperplasia reticulocitaria y dilatación de paredes arteriales.

Diagnóstico• Aunque los organismos son técnicamente

cultivables (mediante cultivo directo en agar sangre, cultivo tisular y método de lisis centrifugación), los laboratorios hospitalarios con frecuencia no utilizan los medios apropiados para aislar B. hensalae o desechan las muestras de forma temprana (precisan 2-3 semanas de incubación).

Diagnóstico• Actualmente es posible realizar el diagnóstico

definitivo mediante la titulación de anticuerpos séricos utilizando enzimoinmunoanálisis para IgM e IgG y técnicas de inmunofluorescencia indirecta (sensibilidad 88% y especificidad 97%, mayor que para ELISA).

Tratamiento• La antibioterapia se muestra efectiva, con

rápida resolución de los signos y síntomas, siendo de elección eritromicina, doxiciclina, rifampicina, cotrimoxazol, ciprofloxacino y gentamicina.

• La azitromicina constituye una alternativa eficaz en el tratamiento de la EAG según trabajos recientes

Tratamiento• La duración del tratamiento oscila según los

estudios entre 15 y 21 días, y se puede finalizar siempre que las adenopatías hayan disminuido de tamaño (hasta 10 mm de diámetro), el paciente haya permanecido afebril al menos una semana y sin sintomatología general durante 10 días. En casos de bacteriemia, se debe mantener el tratamiento durante al menos 6 semanas

GRACIAS