fiebre durante y después del parto avances en salud materno neonatal
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Fiebre durante y después del parto
Avances en salud materno neonatal
2 Fiebre durante y después del parto
Objetivos de la sesión
Discutir las mejores prácticas para el manejo de las infecciones durante y después del parto, especialmente:
Amnionitis Metritis
Describir las estrategias de prevención de las infecciones
Distinguir entre el uso profiláctico y terapéutico de los antibióticos
3 Fiebre durante y después del parto
Administración de antibióticos profilácticos
Ayudan a prevenir las infecciones que pueden resultar de ciertos procedimientos, incluyendo:
Cesárea Remoción manual de la placenta Corrección de la inversión uterina Reparación de la rotura uterina Histerectomía postparto Rotura prolongada de las membranas (estreptococo del
Grupo B) Si se sospecha o se diagnostica una infección, los antibióticos
terapéuticos son más apropiados
4 Fiebre durante y después del parto
Administración de antibióticos profilácticos (continuación)
Deben administrarse 30 minutos antes del procedimiento, con el fin de asegurar los niveles sanguíneos adecuados al momento de realizarse el procedimiento
Con excepción de la cesárea, se pueden administrar antibióticos al pinzarse el cordón umbilical después del nacimiento del neonato
Una sola dosis es suficiente (tan eficaz como 3 dosis ó 24 horas de administración de antibióticos)
Si el procedimiento dura más de 6 horas o si la pérdida de sangre es de 1.500 ml o más, administre una segunda dosis
Gyssens 1999; Polk and Christmas 2000.
5 Fiebre durante y después del parto
Administración de antibióticos profilácticos para la cesárea:
objetivo y diseño
Objetivo: determinar cuál régimen de antibióticos es más eficaz para reducir la morbilidad infecciosa en las mujeres que dan a luz por cesárea
Métodos: 51 investigaciones controladas aleatorizadas
Resultados: fiebre, infecciones de las heridas, infecciones urinarias, otras infecciones graves, reacciones adversas, costo, resultados neonatales
Hopkins and Smaill 2000.
6 Fiebre durante y después del parto
Administración de antibióticos profilácticos para la cesárea:
resultados
La ampicilina y la cefalosporina de primera generación tienen eficacia similar en la reducción de la endometritis postquirúrgica
No hay necesidad de más agentes de amplio espectro ni dosis múltiples
Es necesario realizar una investigación controlada aleatorizada para probar cuál es el óptimo momento (antes de la cirugía frente a al pinzar el cordón)
Hopkins and Smaill 2000.
7 Fiebre durante y después del parto
Administración de antibióticos terapéuticos
Para el manejo general de las infecciones obstétricas o hasta que se haya realizado un diagnóstico, administrar antibióticos de amplio espectro
Tratar infecciones específicas con antibióticos específicos
Si la respuesta es mala después de 48 horas:
Asegurar que se estén administrando las dosis adecuadas de antibióticos
Reevaluar a la mujer para detectar otras infecciones o abscesos Administrar tratamiento con base en la sensibilidad microbiana
reportada Se llega al punto final cuando:
La mujer esté sin fiebre por 48 horas Los exámenes demuestran que la mujer está mejorando La mujer termine el curso de antibióticos (en todos los casos con
excepción de la metritis)
8 Fiebre durante y después del parto
Principios para el tratamiento con antibióticos
Dosis adecuada
Duración adecuada
Reevaluación continua de la paciente
9 Fiebre durante y después del parto
Fiebre durante el embarazo y el trabajo de parto: diagnóstico diferencial
Cistitis
Pielonefritis aguda
Aborto séptico
Amnionitis
Neumonía
Malaria
Tifoidea
Hepatitis
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Pielonefritis aguda
Debe administrarse tratamiento debido a los riesgos de:
Trabajo de parto pretérmino Sepsis
El tratamiento es fácil
No es costoso
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Manejo de la pielonefritis aguda
Si la mujer se encuentra en shock o en trabajo de parto pretérmino, manejar de la forma indicada
Controlar el urocultivo y la sensibilidad, y administrar el antibiótico apropiado
Si no se dispone de un cultivo, administrar antibióticos IV hasta que la mujer esté sin fiebre por 48 horas:
Ampicilina cada 6 horas MÁS gentamicina cada 24 horas
Asegurar la hidratación adecuada vía oral o IV
Administrar paracetamol vía oral para el dolor y para bajar la temperatura
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Pielonefritis aguda: profilaxis posterior
Se reporta que la repetición de la pielonefritis aguda en la misma gestación es de 10–18%
Con terapia supresiva: 2,7% contraerán otra infección urinaria
Sin terapia supresiva: 20 – 30% contraerán otra infección urinaria
Para prevenir infecciones posteriores, administre antibióticos una vez al día a la hora de acostarse durante el resto del embarazo y hasta las 2 semanas después del parto:
Trimetoprima/sulfametoxazol Amoxicilina
Sweet and Gibbs 1996; Duff 1996.
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Aborto séptico
Ocasiona 12,9% de las muertes maternas
La atención postaborto ha tenido gran impacto en la reducción de la mortalidad, particularmente con el uso de la aspiración manual endouterina
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Manejo del aborto séptico
Iniciar la administración de antibióticos tan pronto como sea posible antes de la evacuación:
Ampicilina cada 6 horas MÁS gentamicina cada 24 horas MÁS metronidazol cada 8 horas
Continuar hasta que la mujer esté sin fiebre por 48 horas
Aspiración manual endouterina
15 Fiebre durante y después del parto
Amnionitis: antibióticos
El inicio rápido durante el parto (en vez de posponerlo hasta después del parto) de antibióticos de amplio espectro tiene como resultado:
Menor incidencia de bacteriemia neonatal Menor incidencia de neumonía neonatal Disminución de la morbilidad febril materna Reducción del tiempo de hospitalización
El tratamiento iniciado durante el parto no ocultará la infección neonatal
Gibbs RS et al. 1988.
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Amnionitis: antibióticos (continuación)
Ampicilina y gentamicina
Cobertura amplia para una gran variedad de organismos Traspasa la placenta y logra concentraciones adecuadas
en el feto Excelente actividad contra los estreptococos del grupo B y
contra E. coli – causas principales de la sepsis neonatal La cobertura anaeróbica no es necesaria (excepto en el caso
de la cesárea)
Hauth JC et al. 1985. Obstet Gynec.
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Manejo de la amnionitis
Administrar una combinación de antibióticos hasta el momento del parto:
Ampicilina cada 6 horas MÁS gentamicina diariamente
Si la mujer da a luz vaginalmente, deben suspenderse los antibióticos en el postparto
Si la mujer da a luz por cesárea:
Continuar la administración de los antibióticos anteriores Agregar metronidazol cada 8 horas Continuar hasta que la mujer esté sin fiebre por 48 horas
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Manejo de la amnionitis (continuación)
Si el cuello uterino es favorable, inducir el trabajo de parto administrando oxitocina
Si el cuello uterino es desfavorable, madurarlo con prostaglandinas e infundir oxitocina o realizar una cesárea
19 Fiebre durante y después del parto
Administración de aminoglucósidos durante el embarazo:
objetivo y diseño
Objetivo: evaluar el potencial teratogénico de los amiglucósidos
Métodos:
Casos de anomalías congénitas seleccionados de un registro de anomalías congénitas en Hungría, de 1980 a 1996
Datos de exposición espigados de registros de control prenatal, documentos médicos, cuestionarios administrados a las madres
Czeizel et al 2000.
20 Fiebre durante y después del parto
Administración de aminoglucósidos durante el embarazo: resultados
No se detecta teratogénesis debido a la administración parenteral de gentamicina, estreptomicina, tobramicina o neomicina por vía oral
Czeizel et al 2000.
21 Fiebre durante y después del parto
Fiebre después del parto: diagnóstico diferencial
Metritis
Absceso pélvico
Peritonitis
Ingurgitación mamaria
Mastitis
Absceso mamario
Absceso de la herida, seroma de la herida o hematoma de la herida
Celulitis de la herida
Cistitis
Pielonefritis aguda
Trombosis de venas profundas
Neumonía
Atelectasis
Malaria no complicada
Malaria grave/complicada
Tifoidea
Hepatitis
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Factores obstétricos y médicos que influyen en la sepsis postparto
Intervención durante el trabajo de parto y el parto
Infecciones peligrosas después del trabajo de parto prolongado y obstruido
La tromboflebitis, el embolismo pulmonar, la coagulopatía y el shock séptico pueden complicar la infección
Recordar que las infecciones por clostridium pueden ser difíciles de detectar y ocurren en lugares donde es posible la la contaminación con tierra o estiércol de vaca
Kwast 1991.
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Factores relacionados con los servicios de salud que influyen en la sepsis
postparto La mayoría de las muertes ocurren entre la primera y segunda
semana del postparto y están asociadas con factores relacionados con el personal médico y de obstetricia/ enfermería:
Deficiencia en:
– Monitoreo de la temperatura– Investigaciones bacteriológicas– Tratamiento con antibióticos o intervención quirúrgica
Carencia de:
– Sepsis y antisepsis– Sangre para transfusión– Medicamentos apropiados
Kwast 1991.
24 Fiebre durante y después del parto
Fiebre después del parto: manejo general
Fomentar el reposo en cama
Asegurar la hidratación adecuada vía oral o IV
Bajar la temperatura usando un ventilador o aplicando una esponja remojada en agua tibia
Si se sospecha shock, debe comenzarse el tratamiento inmediatamente
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Manejo de la metritis
Simultáneamente:
Administrar líquidos
Transfundir sangre según la necesidad
Administrar medicamentos para el dolor
Continuar vigilando de cerca
Estar pendiente del shock
Estar pendiente del desarrollo de un absceso
Iniciar antibióticos
Ampicilina cada 6 horas
Gentamicina cada 24 horas
Metronidazol cada 8 horas
Evaluar la presencia de fragmentos placentarios retenidos
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Antibióticos para la metritis
Antibióticos IV:
Ampicilina cada 6 horas
Gentamicina cada 24 horas
Metronidazol cada 8 horas Continuar hasta que la mujer esté sin fiebre por 48 horas
No administrar antibióticos orales después del tratamiento
No se ha comprobado ningún beneficio adicional Solamente aumentan los gastos
27 Fiebre durante y después del parto
Manejo de la metritis: objetivo y diseño
Objetivo: evaluar los efectos de diferentes regímenes y sus complicaciones en el tratamiento de la endometritis
Método: 41 investigaciones controladas aleatorizadas
Resultados: duración de la fiebre, fracaso del tratamiento, otras complicaciones (infecciosas), reacciones adversas a los medicamentos, costos
French and Smaill 2000.
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Manejo de la metritis: resultados
Mayor fracaso del tratamiento con regímenes diferentes de la clindamicina y un aminoglucósido RR 1,37 (1,10 – 1,70)
En tres estudios se comparó la administración de gentamicina una vez al día frente a tres veces al día: no hubo diferencia en cuanto a las tasas de falla, pero se observó una tendencia a obtener menor falla administrando la dosis una vez al día RR 0,60 (0,30 – 1,20)
No hubo diferencia en cuanto a nefrotoxicidad; el costo es menor
French and Smaill 2000.
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Shock séptico
Antibióticos IV para pacientes enfermas
Antibióticos para:
Gram + (penicilina, ampicilina) Gram - (gentamicina), y Anaerobios (metronidazol)
Dosis adecuadas de antibióticos son necesarias
Reanimación agresiva con fluidos (2–3 litros para comenzar)
Buscar absceso, peritonitis u otra condición que requiera cirugía
Antibióticos IV pueden ser necesarios por más tiempo si hay bacteriemia
30 Fiebre durante y después del parto
Estrategias de prevención
Prácticas de prevención de infecciones para cada parto:
Mínimo de manipulación Guantes para examen
estériles o sometidos a desinfección de alto nivel (DAN)
Evitar procedimientos innecesarios (por ejemplo, episiotomía)
Tres limpiezas:
Manos limpias
Superficie limpia
Cuchilla limpia
Además de:
Hilo limpio
Perineo limpio
Uñas limpias
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Resumen
Son muchas las causas de la fiebre durante y después del parto
Administrar antibióticos terapéuticos SÓLO si la enfermedad ha sido diagnosticada
La duración o el tratamiento dependen de cuál sea la enfermedad, de si el parto fue por cesárea o de la presencia de bacteriemia
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Referencias
American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) Educational Bulletin: Antimicrobial Therapy for Obstetric Patients, March 1998. p. 292– 300. American College of Obstetricians and Gynecologists.
Czeizel AE et al. 2000. A teratological study of aminoglycoside antibiotic therapy during pregnancy. Scand J Infect Dis 32 :309– 313.
Duff P. 1996. Maternal and Perinatal Infections, in Obstetrics: Normal and Problem Pregnancy, 3rd ed. Gabbe SG, JR Niebyl and OL Simpson (eds). Churchill Livingstone: Edinburgh, Scotland.
French LM and FM Smaill. 2000. Antibiotic regimens for endometritis after delivery (Cochrane Review), in The Cochrane Library. Issue 4. Update Software: Oxford.
Gibbs RS et al. 1988. A randomized trial of intrapartum versus immediate postpartum treatment of women with intra-amniotic infection. Obstet Gynecol 72 (6):823–8.
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Referencias (continuación)
Gyssens IC. 1999. Preventing postoperative infections: Current treatment recommendations. Drugs 57 (2): 175–185.
Hauth JC et al. 1985. Term maternal and neonatal complications of acute chorioamnionitis. Obstet Gynecol 66 (1): 59–62.
Hopkins L and F Smaill. 2000. Antibiotic prophylaxis regimens and drugs for cesarean section (Cochrane Review), in The Cochrane Library. Update Software: Oxford.
Kwast B. 1991. Puerperal sepsis: Its contribution to maternal mortality. Midwifery 7 (3): 102–106.
Polk Jr. HC and AB Christmas. 2000. Prophylactic antibiotics in surgery and surgical wound infections. The American Surgeon 66:105–11.
Sweet RL and RS Gibbs. 1998. Infectious Diseases of the Female Genital Tract. 3rd ed. Williams & Wilkins: Baltimore, Maryland.