Fiebre

Temperatura rectal ≥ 38ºC

Temperatura axilar >37,5ºC

Si hay aspecto de gravedad:• Ingreso• estudio y • tratamiento antibiótico empírico.

Si hay foco de infección → tratamiento

Si hay aspecto de gravedad:• Ingreso• estudio y • tratamiento antibiótico empírico.

Si hay foco de infección → tratamiento

Pero... y si hay BEG y no hay foco de

infección !

Pero... y si hay BEG y no hay foco de

infección !

La mayoría serán infecciones virales auto-limitadas, pero puede ocultar una infección bacteriana grave .

INFECCION BACTERIANA GRAVES

epsis

Meningitis

Neumonía

ITU

Celulitis

Artritis/Osteomielitis

Gea bacteriana en <3 meses

DEFINICIONES

¿Qué es lo 1º que haremos?

Enfermedades en familia?Enfermedades en familia?

2ª Anamnesis:

FIEBRE: •desde cuando•como se ha medido•cuanta•tratamientos…

FIEBRE: •desde cuando•como se ha medido•cuanta•tratamientos…

Fecha de la última vacuna?Fecha de la última vacuna?

Anamnesis buscando LOCALIZACIÓN:Anamnesis buscando LOCALIZACIÓN:

Antecedentes patológicos

3º EXPLORACION FISICA MINUCIOSA

EXPLORACIÓN FÍSICA :MINUCIOSA

- 17.951 consultas pediatría en centro de urgencias, año 2003.

- 309 (1,7%) Fiebre sin foco en <36 meses.- Edad media 11m.- 297 (92,6%) > 90 días- 12 <3m. ( 5 < 28 días)

- ¨Etiología del síndrome febril agudo sin foco en niños bajo 36m de edad que consultan en un Servicio de Urgencias”Pablo Brockman y cols.Rev. Chil. Infect. 2007 (1) 33-39.

Resultados: 71,5% IRA viral 7,4% ITU 9,7% S. febril autolimitado. 2,9% Neumonía 1,9% Bacteriemia/ sepsis 1,3% Meningitis bacteriana

aguda 1% Fiebre por vacuna 0,6% Kawasaki 1,6% GEA 1,9% Otros

NIÑO MENOR DE 3 AÑOS CON FSF: se puede

ESPERAR

SELECCIONAR según el

RIESGO

o INGRESO

ESTUDIO y

TRATAMIENTO

1) Estado general. 2) Antecedentes. 3) Edad. 4) Grado de fiebre. 5) Datos de laboratorio. 6) Estudios epidemiológicos : riesgo. 7) Estado de vacunación. 8) Posibilidad seguir la evolución. 9) Preferencias de los padres.

1) Estado general. 2) Antecedentes. 3) Edad. 4) Grado de fiebre. 5) Datos de laboratorio. 6) Estudios epidemiológicos : riesgo. 7) Estado de vacunación. 8) Posibilidad seguir la evolución. 9) Preferencias de los padres.

Riesgo por la EDAD

< 3 meses 3-36 meses

De 0 a 30 días: 15% IBG 30% en menores de 15 días

1-3 meses IBG 10%

3-36 meses: B.O. 2%

VALORACIÓN DEL RIESGO

• Leucocitos

• PCR

• PCT

• Análisis de orina

DIAGNÓSTICAS:

•Hemocultivo

•Urocultivo

•Cultivo LCR

•Coprocultivo

•RX de tórax

LAB: LEUCOCITOS

BANDAS>500 cayados en > 3 meses

>1500 cayados en <3 meses

BANDAS>500 cayados en > 3 meses

>1500 cayados en <3 meses

LEUCOCITOS TOTALES>15.000 leucocitos/mm3 (¡VPP 6% !)

LEUCOCITOS TOTALES>15.000 leucocitos/mm3 (¡VPP 6% !)

RELACION Neutrófilos inmaduros/totales

>0,12 en 1er mes

> 0,2 en > 1 mes

RELACION Neutrófilos inmaduros/totales

>0,12 en 1er mes

> 0,2 en > 1 mes

NEUTROFILOS> 10.000NEUTROFILOS> 10.000

<30 mg/L infección vírica

30-70 mg/L vírica o bacteriana

<30 mg/L infección vírica

30-70 mg/L vírica o bacteriana

LAB: PCR

>70 mg/L probable infec. bacteriana.

>70 mg/L probable infec. bacteriana.

LAB PCT

<0,6 ngr/ml infección viral

0,6-2 ngr/ml infección bacteriana localizada

<0,6 ngr/ml infección viral

0,6-2 ngr/ml infección bacteriana localizada

>2 ngr/ml infección bacteriana invasora>2 ngr/ml infección bacteriana invasora

Prueba Cut-off Sensib Especif VPN VPP

PCT >0,5ng/ml 93% 74% 96% 60%

PCR 40mg/L 79% 79% 90% 61%

Leucos >15.000 52% 74% 78% 45%

Bandas >1.500 11% 93% 72% 38%

Leucos Bandas

>15.000 o>1500

55% 72% 80% 46%

YIOS >10 23% 82% 76% 30%

Galleto-Lacour, Pediatrics 2003; 112; 1054-1060

n LR Probabilidad post-test (%)

PCT<0,5ng/ml0,5-2 >2

542619

0,092,85,2

35468

PCR<40G/L40-100>100

612216

0,26214,5

104586

Leucos<15.00015-20.000>20.000

661518

0,651,62,4

214049

Probabilidad pre-test del 29%

Galleto-Lacour, Pediatrics 2003; 112; 1054-1060

◦¿Por qué?◦¿Cómo?◦¿ A quién?

Cateterización:

Niños con MEG.

Antecedente de ITU de o malformaciones

De alto riesgo.

Alteración en tira de orina.

Prueba Sensibilidad %

Especificidad %

VPP % VPN %

Leucocituria 90,8 70,5 75,2 78,6

Nitrituria 46 96,6 93 64,4

Tinción de Gram

80,5 98,9 98,6 83,7

Leucocituria o nitrituria

93,1 68,2 74,3 90,9

Leucocituria o Gram

94,3 70,5 75,9 92,5

Leucocituria+nitrituria

86,4 98,4 97,4 90,9

Leucocituria+ Gram

93,1 98,4 98,5 92,5

En lactantes < 3meses .

En > 3m y <2 años según tenga 2 factores de riesgo:◦ Historia de ITU.◦ Temperatura>39ºC

◦ Dolor suprapúbico a la palpación◦ Apariencia de enfermedad◦ Fiebre > 24h◦ Ser caucásico/hispano◦ (sensibil 95% y Espef: 31%)

¿Este niño tiene una infección de orina?Universidad de Hamilton. Rupinder S. Sashi y cols. Ann. Emerg. Med. 2009;53: 680-684

Estará indicado en sospecha de ◦Sepsis,◦Meningitis y ◦B.O.

Siempre antes de iniciar antibiótico

Fiebre > 39ºc y ≥72 horas.

Fiebre >39ºC y 20.000 leucocitos

Fiebre > 39ºc y ≥72 horas.

Fiebre >39ºC y 20.000 leucocitos

Niños con ◦aspecto séptico◦alteración del nivel de conciencia◦convulsiones repetidas o ◦exantema purpúrico .

Niños con ◦aspecto séptico◦alteración del nivel de conciencia◦convulsiones repetidas o ◦exantema purpúrico .

En < 3 meses de edad con riesgo. En < 3 meses de edad con riesgo.

Exámenes complementarios en todosExámenes complementarios en todos

PROTOCOLO EN < 3 MESES

< 1 MES

<15 DIAS: Estudio de sepsis +Ingreso + Antibiótico

Hemograma, PCR/PCT, orina, LCR, Urocultivo, Hemocultivo y cultivo del LCR.

<15 DIAS: Estudio de sepsis +Ingreso + Antibiótico

Hemograma, PCR/PCT, orina, LCR, Urocultivo, Hemocultivo y cultivo del LCR.

15-30 DIAS: Hemograma, PCR/PCT, orina, Urocultivo, Hemocultivo.

•Si bajo riesgo: Ingreso observación.

•Si riesgo medio como en < de 15 días.

15-30 DIAS: Hemograma, PCR/PCT, orina, Urocultivo, Hemocultivo.

•Si bajo riesgo: Ingreso observación.

•Si riesgo medio como en < de 15 días.

Identificar niños de BAJO RIESGOIdentificar niños de BAJO RIESGO

Criterios de Rochester•Buen estado general•No antecedentes•No foco a la exploración•Laboratorio normal

Criterios de Rochester•Buen estado general•No antecedentes•No foco a la exploración•Laboratorio normal

CRITERIOS DE BAJO RIESGO:◦ 1. Buen estado general (YIOS<7)◦ 2. Previamente sano: no prematuro, no fiebre intraparto,

no Strep ,no ingreso, no enferm crónica, no hiperbilirrubinemia inexplicada.

◦ 3.No foco de infección evidente a la explor física.◦ 4.Pruebas de laboratorio normales *Leucos entre 5.000-15.000/mm3 *Neutrófilos inmaduros<1.500/mm3 *Neutrófilos totales<10.000/mm3 *PCR <3mg/dl y PCT < 0,6 ng/ml *<5L/campo en sedimento de orina

*Heces con < 5L/C si diarrea

Pueden ir a su domicilio si los padres

parecen fiables.

Contacto en 24h posible para

hemocultivo.

Visita por su pediatra en 24h.

No tratamiento antibiótico.

Pueden ir a su domicilio si los padres

parecen fiables.

Contacto en 24h posible para

hemocultivo.

Visita por su pediatra en 24h.

No tratamiento antibiótico.

1.- Para valorar el estado general utilizaremos la Escala de Yale.

2.- El riesgo de B.O.

3.- Depende: grado de fiebre vacunación

Normal (1 punto)

Afectación moderada

(3 puntos)

Afectación grave(5 puntos)

Estado general Alerta Obnubilado No responde

Respuesta a estímulos

Sonríe-alerta

Respuesta breve Inexpresivo

Llanto Fuerte Quejumbroso Débil

Reacción con los padres

Contento Llanto intermitente Llanto continuo

Color Rosado Acrocianosis Pálido-grisáceo

Hidratación Normal Mucosas secas Signo del pliegue (+)

* >16 riesgo de enfermedad grave

Antes de 1990: fiebre > 39ºC 3-10% tenían B.O.

◦ 50-90% Pneumococo (2-5% evol IBG)◦ 3-25% Haemophilus (7-15% evol IBG)◦ Raro: Salmonella, Neisseria.(30% IBG)

1 - 4% MENINGITIS 7 - 13% MENINGITIS

Practicar estudio 3m-3 años si: Tº > 39ºC 39,5 ºC Leucos > 15,000 L

Dx: Hemo, Uro Tx: Antibiótico empírico

En 1990 vacunación por Hib.

En el año 2000 se inicia la vacunación con la PCV-7.

La PCV-7) 67-71% ENI.

80% meningitis.

40% resistencia intermedia o alta a la penicilina y un 25% a la Cefotaxima.

En conclusión, si el niño está vacunado con PCV-7 la estrategia a seguir en caso de FSF puede ser más conservadora.

Era pre-vacuna VPC-7

Post-vacuna VPC-7

Efecto

ENI 160/100.000 59/100.000 -80%

Serotipos vacunales

Disminución 90%

Serotipos no vacunales

1,3,5, 7F, 19A,.. Aumento 30%

VACUNA ES COSTE-EFECTIVA

EFECTO VACUNACION ANTINEUMOCÓCICA EN USA

ENI no sometida a vigilancia epidemiológica antes de la vacuna.

Cobertura de la vacuna desconocida aprox50% (85% en Madrid )

La vacuna cubriría un 62% de los serotipos que provocan ENI.

Tras iniciarse la vacunación se inicia un seguimiento de serotipos en ENI.

CONSIDERACIONES DE VACUNACION ANTINEUMOCÓCICA EN ESPAÑA

93 niños:◦ 65 vacunados 69,8%◦ 11 no datos◦ 2 incompleta

Si descontamos los 11 sin datos : 79% vacunados.

NIÑOS< 2 a. Estudio del Hospital de San Juan de Dios 1997-2001 2002-2006

ENI 32,4/100000 51/100000 +58%

BO o sepsis 45% 42%

Meningitis 35% 21%

Neumonía 10% 25%

Otros 10% 12%

EFECTO VACUNACION ANTINEUMOCÓCICA EN ESPAÑA

Era pre-vacuna VPC-7

Post-vacuna VPC-7

ENI 11,3/100.000 26,5/100.000 +135 %

Neumonía 3,6/100.000 15,1/100.000 +320%

Varios estudios CCAA españolas

Neumonía similar

Meningitis - 57%

EFECTO VACUNACION ANTINEUMOCÓCICA EN ESPAÑA

Actualmente la VPV-7 cubre un 9% serotipos que provocan ENI.

Más frecuentes: 1,19A ,3,7F,14, 5,. La VPC-10 cubre 40-50%. La VPC-13 cubre 84%. En > de 2 años hasta el 90%. Mejor vacuna 13 valente. Revacunar a niños

de 2-5 años.

“La enfermedad neumocócica y su prevención. Caminando hacia el futuro. F.A. Moraga Llop 2010

si las tasas de B. O. son < 0,5%, ( a conseguir con implantación de PCV-7).

No sería coste-efectiva: La práctica de recuento y si leucocitos> 15.000 leucos hemocultivo y trat antibiótico empírico.

Mejor estrategia: no hacer estudio y control evolutivo

Repercusión de la vacuna antineumocócica en la guía de práctica clínica

Baraf recomienda modificar la guía de 1993, aumentando el umbral a 39,5ºC o mayor.

La respuesta a los antitérmicos no varia en IBG o viral. No se ha de tener en cuenta.

Los <3m por alta incidencia de IBG se han de estudiar todos.

En niños 3-36m es fundamental en estado general , grado de fiebre y vacunación PCV-13.

Al disminuir la B.O. la infección urinaria es la IBG más frecuente.

Las guías son orientativas, está demostrado que el criterio de un médico experimentado puede evitar muchos estudios y tratamientos innecesarios.

Se tendrá que tener en cuenta la opinión de los padres. Es fundamental la posibilidad de un seguimiento

estrecho.