fièvre chez un patient porteur d’un drain ventriculaire
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Fièvre chez un patient porteur d’un drain ventriculaire. Rossi Marine Thomas Sébastien Internes DES Anesthésie réanimation CHU Grenoble. Introduction. Fièvre : Une des manifestations de la réponse inflammatoire Définition arbitraire - PowerPoint PPT PresentationTRANSCRIPT
Fièvre chez un patient porteur d’un drain ventriculaire
Rossi Marine
Thomas Sébastien
Internes DES Anesthésie réanimation
CHU Grenoble
Introduction
• Fièvre :– Une des manifestations de la réponse inflammatoire– Définition arbitraire
• Variable entre 38°C et 38,5°C, une ou plusieurs fois consécutives• Elévation de la centrale > ou = à 38,3°C sur 2 mesures
– Mesure • Thermistance IV si présence d’un cathéter de Swan-Ganz• Thermistance sur sonde vésicale• Sondes de rectales, oro-pharyngées ou oesophagiennes
Introduction
• Dérivation Ventriculaire = DV :– Dériver le LCR transitoirement ou définitivement – À l'aide d'un drain implanté dans les ventricules
Introduction
• Dérivation ventriculaire externe = DVE• Dérivation ventriculo-péritonéale = DVP• Dérivation ventriculo-cardiaque = DVC…
Indications des DV : Hydrocéphalies
• Objectifs :– Drainage de la production quotidienne de LCR– Normalisation et monitorage fiable de la PIC pour les DVE
• Indications :– HSA– Trauma crânien– Tumeurs intra crâniennes– Hydrocéphalies idiopathiques– Ventriculites ou ventriculites sur valve interne
Étiologies
• Fièvre non liée au système ventriculaire– Étiologie des fièvres en réanimation
• PAVM• Infections urinaires• Infections de KT• TVP…
– Fièvres liées à la pathologie à l’origine de la pose du DV• HSA : vasospasme • Tumeur neurologique : syndrome paranéoplasique• TC : fièvre neurologique
• Fièvre liée au système ventriculaire = ventriculites
– Étude sur 12 ans entre 1993 et 2005– 200 patients, HSA = 48,3%– Incidence infection = 23,3%! (entre 0 et 27% dans la
littérature)
Pathogénie et microbiologie
• Voie de contamination cutanée– Plaie opératoire– Matériel– Souvent précoce, dans les 2 mois
Pathogénie et microbiologie
• Voie de contamination à partir de l’extrémité distale du shunt (= DVP)– Germes : entérobactéries notamment BGN– Perforation digestive ou translocation batérienne– Colonisation lente et insidieuse jusqu’à 60j après la chirurgie
• Voie de contamination d’origine hématogène– Foyers infectieux situés à distance – Germes : Streptococcus viridans, E Coli…
• DVP :– Fièvre– Symptomatologie
abdominale– Tableau de péritonite
• DVP :– Fièvre– Symptomatologie
abdominale– Tableau de péritonite
• DVC :- Bactériémies- Embols septiques- Endocardites- Anévrysmes Mycotiques
• DVC :- Bactériémies- Embols septiques- Endocardites- Anévrysmes Mycotiques
Diagnostic
• Clinique non spécifique!• Toute fièvre ou dysfonctionnement doit
conduire à l’étude microbiologique du LCR!
• Clinique non spécifique!• Toute fièvre ou dysfonctionnement doit
conduire à l’étude microbiologique du LCR!
Traitement
• Ablation de la DV• Mise en place d’une DVE• Antibiotiques IV• Nouvelle DV après stérilisation du LCR• Antibiotiques par voie intraventriculaire
– Pas de consensus • Sur le choix de l’antibiotique• Sur la posologie à administrer
– Risque de toxicité cérébrale
• Population pédiatrique porteuse de DVP• Infection de DV compliquée
– Hydrocéphalie multicompartimentale– Organismes multiples– Péritonite sévère– Infections d’autres sites
• 3s ttt ATB IV + 2s ttt intraventriculaire + nouvelle DV• Réduction
– Durée du traitement– Durée de séjour– Diminution de la récidive
• Revue de la littérature portant sur DVP et DVA :– 17 études, 2134 patients– Résultats de la métaanalyse
• Antibioprophylaxie à la pose associée à une ↓ des infections• Pas de différence dans les sous-groupes
– DVP/DVC– Âge– Durée de la prophylaxie par ATB, donc à ne pas poursuivre plus de 24h
– À évaluer :• ATB, combien de doses?• DV imprégnée d’ATB?
Étude sur 11 ans, 802 procédures, 534 patients
• Étude du bénéfice de la mise en place d’un protocole pour :– L’insertion de la DVE– Les soins infirmiers– La surveillance
• Incidence des infections chute de 12 à 5,7% avec la mise en place du protocole
• Seuls FdR retrouvés d’infection :– Fuite de LCR– Violation du protocole
• La DVE est « sûre »!
Conclusion
• Taux d’infections relativement élevé• Facteurs de risques bien identifiés• Bénéfice d’une antibioprophylaxie pour drains permanents• Pas de prélèvements quotidiens de LCR• Pas de changement systématique des DVE• Traitement :
– Antibiothérapie Intra veineuse +/- Intrathécale– Changement du cathéter