)صفحه اول( هتلينگ تغذيهخدمات . 1

شواهد موارد

حداكثر وضعيت امتياز

امتياز قابل

كسب

امتياز كسب شده

اقدام اصالحي

خود گزينه ها

ارزيابي

بازديد

معاونت

1 آيا فضاهاي كاربري در آشپزخانه به

نحوي از هم تفكيك شده اند؟

وجود تابلوها ياعالئم راهنماي نصب

شده

خير بلي 2

2 0

2 ساختار آشپزخانه با شرايط آيا

بهداشتي و استاندارد ، تطبيق دارد ؟ مشاهده فضاي فيزيكي آشپزخانه

خير بلي 2

2 0

3

آيا نظر سنجي در مـورد نحـوه ارائـه

شامل آيتمهاي مربوط ( خدمات غذايي

به كيفيت و كميت غذا و نحوه توزيـع

آن ، در بيمارستان انجام شده و نتايج

جهت انجام تصميمات اصـالحي ، آن

به صورت مستند اعمال مي شود؟

وجود مستندات مبني بر وجود نظر

مستندات مربوط + سنجي در مركز

به اعمال نتايج در برنامه ريزي نحوه

ارائه خدمات غذايي

خير بلي

4

ي ج

سنظر

م نفر

د جو

وي

جسن

ظرت ن

داتن

س م

طفق

ي ج

سنظر

ت ندا

تنس

م

+ج

اينت

ل ما

اع

0

1 1 3

4

تواتر دوره اي نظر سنجي بـر اسـاس

مستندات موجود ، هر چند وقت يكبار

انجام مي شو د؟

رويت مستندات مربوط به انجام

نظرسنجي به عمل آمده در طول

يك سالنه

هاما

يصل

ق

ر با

كه ي

ماش

ش

ر با

كي ي

سال

4

4 3 2 1

5

ــوال ــايتمندي از س ــا رض ــت آي كيفي

، در آخـرين دور )در سـه وعـده (غذا

ــول ــل قب ــد قاب ــنجي ، در ح نظرس

باشد؟ مي

مشاهده نتايج آخرين نظرسنجي با

سوال كيفيت ( پرسشنامه هتلينگ

)غذا

خير بلي

10 70-60% بيش از

70%

كمتر از

درصد 60

5 10 0

6

آيا رضايتمندي از كيفيت كلي ارائه

غذايي، در حد قابل قبول خدمات

؟باشد مي

مشاهده معدل امتيازات نظرسنجي

با پرسشنامه هتلينگ

خير بلي

10 70-60% بيش از

70%

كمتر از

درصد 60

5 10 0

7

آيا تمهيداتي براي تهيه غذا در مواقـع

بحران، پيش بيني شده است ؟

وجود مستندات مربوط به تشكيل

كميته بحران وحوادث غيرمترقبه

پيش + زمينه تغذيه و بحراندر

+ اضافي بيني فضاها وتجهيزات

وجود سبد غذايي تعريف شده در

مواقع بحران

خير بلي

2

2 0

8

آيا مستنداتي مبني بـر بـرآورد مـواد

غذايي خام براي هر پرس غذا ، وجـود

؟ دارد

وجود مستندات مربوط به برآورد

( مواد غذايي خام براي هر نوع غذا

)جيره غذاها

خير بلي

2

2 0

9

آيا در برنامه غـذايي رژيـم معمـولي

تنوع م ،) بيماران ، پرسنل (بيمارستان

وجود دارد؟

وجود ليست غذاي معمولي با

: رعايت تنوع ، به شرح ذيل

7مختلف در نوع غذاي 7حداقل

روز پياپي ، به نحوي كه هر غذا،

حداكثر يكبار در وعده غذايي نهار

يا شام، سرو شود

خير بله

5

7 ي غير

ذاع غ

نو

ل ي در طو

كرارت

ك هفته ي

10

ي غير ذا

ع غنو

ل ي در طو

كرارت

ك هفته ي

0

3 5

)دومصفحه ( هتلينگ تغذيهخدمات .1

شواهد موارد

حداكثر وضعيت امتياز

امتياز

قابل

كسب

امتياز كسب شده

اقدام اصالحي

خود گزينه ها

ارزيابي

بازديد

معاونت

10

آيا امكـان انتخـاب

ــوع و ــذاهاي متن غ

متناسب با وضـعيت

ي و تغذيــه اي بــالين

ــام ــار در تمـ بيمـ

هـاي غـذايي وعده

وجود دارد ؟

ــوي ــاهده من مش

غذايي بيمارستان

5پرســـش از +

بيمــــــــار در

هـاي داراي بخش

منوي انتخاب بـه

طور تصادفي

خير بلي

14

تخ

داد تت تع

سبد ن

صدر

ي

ها

س با ي در قيا

ذايب غ

خاي انت

دارا

ي ستر

ن بل بيمارا

داد كتع

تكرر وجود انتخاب غذايي در طول هفته

0

هاوز

ري

ضبع

هاوز

رمه

هها

وز ر

يض

بع

هاوز

رمه

هها

وز ر

يض

بع

هاوز

رمه

ه

وعده3 وعده 2 وعده 1

20-1% 1 2 3 4 5 6

40-21% 3 4 5 6 7 8

60-41% 5 6 7 8 9 10

80-61% 7 8 9 10 11 12

100-81% 9 10 11 12 13 14

11

آيا ملحقـات همـراه

غذاي اصلي شـامل

ماست يا سـاالد يـا

سبزيجات بخار پـز ،

در هر وعده اصـلي

غذايي ، براي بيمـار

شود؟ سرو مي

ــوي ــاهده من مش

غذايي بيمارستان

پرسش از پـنج +

بيمـــــــار ، در

بخشهاي مختلف

، به طور تصادفي

خير بلي

5 همه روزهاي هفته

فقط بعضي روزهاي

هفته0

5 3

12

حـداقل آيا روزانـه،

ــك ــده ي ــان وع مي

ــراي ــذايي ، بـ غـ

( بيمــاران شــامل

ــادران ــان ، م كودك

ــاران ــاردار ، بيم ب

، لحاظ شده )رژيمي

است ؟

ــه مشــاهده برنام

ــيم ــذايي تنظ غ

ــي شـــده رژيمـ

بيمارستان

5پرســـش از +

ــور ــه ط ــار ب بيم

در تصـــــادفي

هـاي داراي بخش

وعده غذايي ميان

مادران باردار كودكان وضعيت امتيازبيماران

رژيمي

18

ر غي

ل قاب

ي ياب

رزا

0 0 0 ر خي

بلي

تعداد ميان وعده غذايي

ك ي نيا

م

دهوع

نيا

مو

د

دهوع

ك ي نيا

م

دهوع

نيا

مو

د

دهوع

ك ي نيا

م

دهوع

نيا

مو

د

دهوع

20-1% 1 2 1 2 1 2

40-21% 2 3 2 3 2 3

60-41% 3 4 3 4 3 4

80-61% 4 5 4 5 4 5

100-81% 5 6 5 6 5 6

13

آيا دورچين غـذادر

هر يك از دو وعـده

غذاي نهـار و شـام،

، توزيع براي بيماران

شود؟ مي

مشــاهده ليســت

دورچين تنظـيم

شـده و مخلفـات

مشـــاهده + آن

ســــــرو آن در

حداقل سه بخش

ــمنا بستري؛ضــ

ــا دوغ، ــت ي ماس

محسوب دورچين

.شود نمي

داد ت تع

سبد ن

صدر

تخ

ت

ب خا

ي انتي دارا

ها

داد س با تع

ي در قياذاي

غ

ي ستر

ن بل بيمارا

ك خير بلي

12

ي ض

بع

هاوز

رها

وز ر

مهه

ي ض

بع

هاوز

رها

وز ر

مهه

0

وعده غذايي شام وعده غذايي نهار

20-1% 1 2 1 2

40-21% 2 3 2 3

60-41% 3 4 3 4

80-61% 4 5 3 4

100-81% 5 6 3 4

) سومصفحه ( هتلينگ تغذيهخدمات . 1

شواهد موارد

حداكثر وضعيت امتياز

امتياز قابل

كسب

امتياز كسب شده

اقدام اصالحي

خود گزينه ها

ارزيابي

بازديد

معاونت

14 آيا در برنامه غذايي بيماران

رژيمي بيمارستان، تنوع

وجود دارد ؟

وجود ليست غذاي رژيمي با

رعايت تنوع ، به نحوي كه حداقل

در سه روز سه نوع غذاي مختلف

پياپي ، حداكثر يكبار در وعده

.غذايي نهار و شام تكرار شود

خير بله

5

ي ذا

غع

نوه

سل

داقح

ه س

ل طو

ر د

يار

كرر ت

غي

يوال

متز

رو

ي ذا

غع

نوج

پنل

داقح

ه س

ل طو

ر د

يار

كرر ت

غي

يوال

متز

رو

3 5 0

15 آيا غذاها كم چرب يا غالبا به

كبابي صورت آب پز يا

شوند؟ انتخاب مي

گنجاندن مواد غذايي به روش

طبخ آب پز يا كبابي ، حداقل دو

( بار در هفته ، در هر وعده غذايي

)نهار و شام

بلي

خير

3

3 0

16

آيا نوع ظروف مورد اسـتفاده

در سرو و توزيـع غـذا بـراي

هاي بيماران بستري در بخش

غيرعفوني و غيـر ايزولـه، از

انواع قابل تاييد و متناسـب

با سرو هر وعـده اصـلي، در

ــذايي، ــدمات غ ــگ خ هتلين

شد؟ با مي

و سـت غـذاخوري اجزاء مشاهده

قاشق : به شرح ذيل ها، جنس آن

، چنگال وكادر از نوع استيل

ــقاب ــور :بش ــتيل ، بل ــوع اس از ن

شيشه اي يا آركوپال يا چيني

شيشه اي: ليوان

ت س

ء زا

جا

يور

خذا

غ

حصب

نها

ر ها

نم

شا

31

وضعيت امتيازي

ورخ

ايچ

ق ش

قا /

يور

خذا

غ

--- 2 2

......... ....... 2 كارد

2 2 ........ چنگال

1 1 1 ليوان

2 2 2 سيني

ف ظر

ص صو

خم

ا ي

الدسا

نچي

ورد

........ 1 1

ف ظر

ص صو

خم

تس

ما

........ 1 1

ف ظر

ت ش

ورخ

زاج

مي

ورخ

........ 3 .........

ف ظر

ي ور

خلو

پ

زاج

م

........ 3 .........

پ سو

ي ور

خ

زاج

م

........ 2 2

17

هـا آيا غذاي بيماران در بخش

ــه( ــه و عفــوني جــز ب ، )ايزول

در ست غـذاخوري، صورت به

ــلي، ــاي اص ــده ه ــه وع ارائ

شود؟ مي

اجـزاء ظـروف مجمـوع مشاهده

غــذاخوري متناســب هــر وعــده

بـه صـورت ، داخل سيني غذايي

يا دركنار هم به شـكل پرس شده

يك مجموعه ظروف

خير بلي

10

ه هم

ي را

ب

نرا

مابي

ي ض

بعي

راب

ن را

مابي

ز ا

0

10 5

)صفحه چهارم( هتلينگ تغذيهخدمات .1

شواهد موارد

حداكثر امتياز وضعيت امتياز

قابل كسب

امتياز كسب شده

اقدام اصالحي

خود گزينه ها

ارزيابي

بازديد

معاونت

18

آيـــا غـــذاي ســـت

غذاخوري بـا محتـوي

ــل ــده داخ ــرس ش پ

سيني،به شـكل يـك

ــلفون، ــه باس مجموع

ــكيل ــاهر ش داراي ظ

باشد؟ مي

مشاهده شـكل ظـاهري

ســت غــذاخوري يــا

ــدي ــته بن ــه بس مجموع

پرس شـده بـا سـلفون

داخل سيني ، اين گزينه

هاي فاقـد در بيمارستان

ست غذاخوري، غير قابل

.ارزيابي است

بلي

خير

ل قاب

ر غي

يياب

رزا

5

5 0

18

وع ظـروف مـورد آيا ن

ــرو و ــتفاده در س اس

ــذ ــع غ ــراي ا، توزي ب

ــتري در ــاران بس بيم

هاي غيرعفوني و بخش

غير ايزولـه، از انـواع

ــد در ــل تاييــ قابــ

هتلينگ، مي باشد؟

ــروف ــاهده ظــ مشــ

يكبارمصرف گيـاهي يـا

، درصــورت آلومينيــومي

عدم كفايت تعداد ظروف

قابل تاييد مورد سوال يا

، حتـي مشاهده سرو غذا

، در سـاير بيمار براي يك

انواع ظروف، گزينه واجد

.نصف امتياز خواهد بود

خير بلي

10

همه بيماران در

هاي بخش

هاي عفوني، اتاق

ايزوله

بعضي بيماران در

هاي عفوني، بخش

هاي ايزوله اتاق0

10 5

19

ــاران ــذاي بيم ــا غ آي

هــاي ايزولــه و بخــش

عفوني، به صورت ست

غذاخوري، ارائـه مـي

شود؟

مشاهده سـت مقـوايي،

شامل يك جعبه مقـوايي

با ظروف يكبـار مصـرف

آلومينيومي يـا گيـاهي ،

ــت، ــرنج، خورش ــراي ب ب

ــوپ ــاب و س ــوري كب خ

خوري و يا چيدمان هـر

جزء ظرف داخل سـيني

ــرس ــرف و پ ــار مص يكب

مجموعه

خير بلي

10

همه بيماران در

هاي بخش

هاي عفوني، اتاق

ايزوله

بعضي از بيماران

هاي در بخش

هاي عفوني، اتاق

ايزوله

10 5 0

20

ــذاخوري ، ــت غ از س

جهت سرو غذاي بيمار

هـاي ميان وعـده ، در

اسـتفاده مـي غذايي

شود؟

مشاهده مجمـوع اجـزاء

ظــــروف غــــذاخوري

متناسب هر وعده غذايي

داخل سيني، به صـورت

پرس شده يا دركنار هـم

به شكل يـك مجموعـه

ظروف

ــه در ــن گزينـــ ايـــ

هاي فاقد سرو بيمارستان

وعده غـذايي، غيـر ميان

.ارزيابي خواهد بودقابل

خير بلي

ل قاب

ر غي

يياب

رزا

10

همه بيماران در

هاي واجد بخش

وعده دريافت ميان

بعضي از بيماران در

هاي واجد بخش

وعده دريافت ميان

0

10 5

21

آيا سطح كليه غـذاها،

در زمان حمل و توزيع

از آشپزخانه تـا محـل

ارائه غذا ، سرپوشيده

است؟

مشـاهده نحـوه حمـل و

نقل غذا از آشپزخانه بـه

ها بخش

خير بلي

3

3 0

22

آيا غذاي توزيع شده ،

ــاليز، ــش دي 45در بخ

از سـاير دقيقه زودتر

هـــا توزيـــع بخـــش

شود؟ مي

پرسش از زمـان توزيـع

غذا در بخـش ديـاليز و

ها ومشـاهده ساير بخش

برنامه زماني توزيع غذا

خير بلي

3

3 0

)صفحه پنجم(هتلينگ تغذيهخدمات .1

شواهد موارد

حداكثر امتياز وضعيت امتياز

قابل كسب

امتياز كسب شده

اقدام اصالحي

خود گزينه ها

ارزيابي

بازديد

معاونت

23

آيا دسترسي به آب

ســرد و آب جــوش،

ــا ــاران ب ــراي بيم ب

همراه، در هر بخـش

وجود دارد؟

ــتگاه ــه دس ــي ب دسترس

آبگرمكن سالم –آبسردكن

و قابل استفاده در هر بخش

يا دسترسي به آبسردكن و

آب جوش در بيمارستان به

ساعته 24صورت

موارد

يس

سترد

خير بله

10

نسردك

آبهمه

ها بخش

بعضي

ها بخش

0

ب ع آ

منب

شجو

10 5

24

آيـا توزيـع غـذا در

ــه ــين بيمــاران ، ب ب

ــه ــت ك ــوي اس نح

غـــــــذا ، بـــا

دمــاي مناسب

غذاهاي گرم ، گرم (

و غذاهاي سرد، سرد

، سرو مي شوند؟)

ــا بيمــار ، در 5مصــاحبه ب

ــه ــف ، ب ــهاي مختل بخش

صورت تصادفي

حداقل سه بيمار ، : شاخص

به هر دو بخش سوال پاسخ

. مثبت داده باشند

خير بلي

3

3 0

25

/ آيا ترمومتر ليـزري

ــود ــي ، وجـ تابشـ

داشته و از آن بـراي

براي كنتـرل دمـاي

غذاهاي گرم و سرد،

شود؟ استفاده مي

مشــاهده وجــود ترمــومتر

ليزري يـا تابشـي و نحـوه

ــتفاده از آن در اســــــ

ــش ــپزخانه و بخ ــاي آش ه

بســتري بــراي كنتــرل

تصادفي دماي غذا

خير بلي

7 وجود ترمومتر

سالم ليزري يا

تابشي

استفاده از

ترمومتر سالم

0 ليزري يا تابشي

2 5

26

آيا درجـه حـرارت

غــذاي گــرم ، قبــل

ــه ــال بــ ازانتقــ

آشپزخانه، حـداقل

درجه سانتيگراد 70

ساالد ( و غذاي سرد

ــت ــدود ) ،ماسـ حـ

درجه سـانتيگراد 5

مي باشد؟

كنترل دماي غذاي خروجي

از آشــپزخانه بــا ترمــومتر

ليــزري يــا تابشــي در روز

ــه در ــن گزين ــد؛ اي بازدي

ــتان ــد بيمارس ــاي فاق ه

تابشـي، ترمومتر ليزري يا

غيــر قابــل انــدازه گيــري

.باشد مي

خير بلي

غير قابل

ارزيابي

10

ي ذا

غ

گرمي

ذاغ

سردي

ذاغ

گرمي

ذاغ

سرد

70

گراد

سانتيجه

در

و

شتربي

5 گراد

سانتيجه

در

و كمتر

ز ر ا

متك

70

ه

جدر اد

گرتي

سان

ز ر ا

شتبي

5 ه

جدر د

راگ

تيسان

5 5 0 0

27

آيا درجه حرارت

غذاي گرم در بخش،

درجه و 57حداقل

غذاي سرد، حداقل

درجه سانتيگراد 5

؟ باشد مي

كنترل دماي غذاي غـذا در

يــــك بخــــش دور از

ــورت ــه ص ــپزخانه، ب آش

تصادفي با ترمومتر ليـزري

يا تابشي؛ ايـن گزينـه در

ــتان ــد بيمارس ــاي فاق ه

ترمومتر ليزري يا تابشـي،

غيــر قابــل انــدازه گيــري

.باشد مي

غير قابل

ارزيابي

10

ي ذا

غ

گرمي

ذاغ

سردي

ذاغ

گرمي

ذاغ

سرد

57

جه

در

گراد وسانتي

شتربي

5 جه

در

گراد و سانتي

كمتر

ز ر ا

متك 57

ه ج

در

ادگر

تيسان

ز ر ا

شتبي

5

ه ج

در

د را

گتي

سان

5 5 0 0

227 :مجموع امتياز قابل كسب

:مجموع امتياز كسب شده

(صفحه اول)سالمت اجزای تشکیل دهنده غذا -2

شواهد موارد

حداکثر وضعیت امتیاز امتیازقابل کسب

اقدام اصالحی امتیاز کسب شده

گزینه ها خود

ارزیابیبازدید معاونت

1

نمک

نمک تصفیه شده)مشاهده

واجد مشخصات کامل

( بهداشتی

ه د

شیه

صفت

دد ی

فاقه

یفصف

ر تغی

دهش

1

نوع نمک مصرفی برای طبخ برنج از

باشد ؟ چه نوعی می

1 0

2

نوع نمک مصرفی برای طبخ غذا از چه

نوعی می باشد ؟

نمک تصفیه شده ) مشاهده

واجد مشخصات کامل ید دار

( بهداشتی

ه د

شیه

صفت

ار د

دی

یرسا

1

1 0

3

آیا پرسنل آشپزخانه ، در مورد شرایط

ار نگهداری و زمان افزودن نمک ید د

تصفیه شده به غذا ، برای حفظ ذخیره

ید آن آموزش دیده اند ؟

پرسش

بلی خیر

1 1

0

4

روغن

مصرف انواع روغنهای مایع

جامد مایع

1 نوع روغن مصرفی چه می باشد ؟

1 0

5 نوع روغن مایع مصرفی برای موارد

چه می باشد ؟ غیر سرخ کردنی

توجه به نوع روغن مایع

برای موارد غیر سرخ مصرفی

مصرف در صورت کردنی ؛

روغن مایع مخصوص سرخ

کردنی ، نمره معادل مخلوط

.خانوار ، منظور شود

ویاس

ندا

گرتاب

آف

ارنو

خاط

لوخ

م

1 2 3 3

6

نوع روغن مایع مصرفی برای موارد

سرخ کردنی چه می باشد ؟

شاهده روغن مایع مخصوص م

خ سرخ کردنیسر

ص صو

خم

یدن

کر

یرسا

1

1 0

7

مقدار اسیدهای چرب ترانس روغن

:مورد استفاده برای طبخ توجه به میزان اسیدهای

چرب ترانس درج شده بر

روی قوطی روغن

ر زی

10

صد

در

10

د

صدر

ی اال

ب10

ج

دریا

دص

در دهنش

2

2 1 0

8

اتلبنی

توجه به نوع لبنیات مصرفی

ه یز

ورست

پا

زهرلی

ستا ا

ی

یحل

م

6

:نوع لبنیات مورد استفاده

یر ش

ت اس

م

ر شی

تاس

م

3 3 0 0

(صفحه دوم) سالمت اجزای تشکیل دهنده غذا-2

شواهد موارد

وضعیت امتیازحداکثر امتیازقابل کسب

امتیاز کسب شده اقدام اصالحی

گزینه ها

خود ارزیابی

بازدید معاونت

لبنیات 9

توجه به درصد چربی لبنیات

پاستوریزه

ماست شیر

6

پاستوریزه درصد چربی لبنیات

اشد؟مصرفی چقدر می ب

بچر

م ک

ی چرب

با

طوس

مت

بچر

پر

بچر

م ک

ی چرب

با

طوس

مت

بچر

پر3 2 1 3 2 1

ادویه جات 01

کامل مشخصات درج توجه به

تاریخ تولید و ) شامل بهداشتی

انقضاء ، پروانه ساخت یا کد

...(بهداشتی ، آدرس کارخانه و

ل قاب

دیه بن

ستب

یدتای

ی ه ا

فل

3 نوع ادویه جــات مصرفی چه

می باشد ؟

3 0

قند 11

توجه به درج مشخصات کامل

تاریخ تولید و ) بهداشتی شامل

انقضاء ، پروانه ساخت ، آدرس

ی ...(کارخانه وشت

هدای ب

نده ب

ستب

د ایی

ل تقاب

ی ند

ه بست

ب

ه

فل یا

یدتای

ل قاب

یرغ

ی ا

2

نوع قند مصرفی چه می باشد؟

2 0

شکر 01

توجه به درج مشخصات کامل

تاریخ تولید و ) بهداشتی شامل

انقضاء ، پروانه ساخت ، آدرس

...(کارخانه و

ی ند

ه بست

ب

یدتای

ل قاب

ی شت

هداب

یر غ

یند

ه بست

ب

ی ه ا

افلد ی

اییل ت

قاب

2 نوع شکر مصرفی چه میباشد ؟

2 0

یهای غذاییسایر بسته بند 13

توجه به درج مشخصات کامل

تاریخ تولید و ) بهداشتی شامل

انقضاء ، پروانه ساخت ، آدرس

...(کارخانه و

خیر بلی

2 آیا سایر بسته بندیهای غذایی

دارای مشخصات کامل

0 2 بهداشتی هستند؟

31 :مجموع امتیاز قابل کسب

:مجموع امتیاز کسب شده

(صفحه اول)آماده سازی مواد اولیه -3

شواهد موارد

حداکثر وضعیت امتیاز امتیازقابل کسب

اقدام اصالحی امتیاز کسب شده

خود گزینه هاارزیابی بیمارستان

بازدید معاونت

1 آیا پوست و چربی مرغ ، قبل از طبخ

جدا می گردد؟ پرسش و مشاهده

خیر بلی

3 3 0

2 یه کباب کوبیده ، از حرارت آیا در ته

؟اده می شودـــغیر مستقیم استف

یا ریلی استفاده از کباب پز تابشی اتوماتیک

خیر بلی

3 3 0

3

آیا سینک استیل جداگانه برای شستشوی

وجود ... سبزیجات ، مرغ ، گوشت و

دارد ؟

وجود دو سینک استیل ، یکی برای انواع گوشت ، دیگری جهت

ستشوی سبزیجاتش

خیر بلی

3 3 0

4

آیا میز کار جداگانه برای آماده سازی

تمیز کردن گوشت ، خرد ) مواد اولیه

وسایل پوست کنی و ... ( کردن سبزی و

سیب زمینی پوست کن ، )خردکنی

وجود ... ( (دستگاه سبزی خرد کن و

دارد ؟

برای خرد کردن مجزا وجود میز کار ، دستگاه وجودسبزی ، گوشت و

سبزی خردکن ، سیب زمینی پوست و خالل کن کن

یکن

ت س

پول

سایو

نهگا

دا ج

ار ک

یزم

ی کن

رد خ

لسای

و

3

1 1 1

5

جنس میزهای کار برای آالیش آیا

، از نوع قابل تایید گوشت ، مرغ ، سبزی

می باشد ؟

، از توجه به جنس رویه میزهای کار جنس استیل یا چوب

خیر بلی

2

2 0

6 مستهلکآیا تعویض وسایل و ظروف

وغیر بهداشتی انجام شده است ؟

ظروف : وسایل مستهلک عبارتند ازبا لبه یا دسته شکسته ، ظروف با

یا ظروف با جدار داخلی سیاه شدهدر جدار فرورفتگی غیر متعارف

داخلی

خیر بله

3

ل عم

ستف م

رو ظ

مهه

ک هل

ستف م

رو ظ

ازی

ضبع

0

3 1

7

لوازم میزهای کا ر و تجهیزات ، آیا

مرتبط با آماده سازی غذا بعد از اتمام

کا ر، شستشو شده اند ؟

چرخ ) تجهیزات عدم مشاهده ... گوشت ، دستگاه سبزی خردکن و

میز کار ووسایل مرتبط ، به صورت ، ز اتمام کامل کارانشسته بعد

خیر بلی

6

ت زا

هیج

تر

کای

هایز

مط تب

مرم

وازر ل

سای

0

2 2 2

(صفحه دوم )آماده سازی مواد اولیه -3

شواهد موارد

حداکثر وضعیت امتیاز امتیازقابل کسب

اقدام امتیاز کسب شده اصالحی

خود گزینه هاارزیابی بیمارستان

بازدید معاونت

8 آیا نحوه شستشوی سبزی یا صیفی ایا،

صحفح م باشد ؟

شستشوی سه مرحله ای سبزیجاتضد گل زدایی ، انگل زدایی ، )

( عفونی یا

شستشوی صحیح صیفی جات ( شستشوبا آب و مایع ظرفشویی)

خیر بلی

3

3 0

9

آیا ذخیره سازی انواع بسته بندیهای

، در ... (انواع گوشت و) موادغذایی

سردخانه زیر صفر به تناسب مصرف در

یک وعده و ظرفیت سردخانه می باشد ؟

رفیت مشاهده حجم هر بسته و ظ سردخانه

خیر بلی

2

ه د

وعر

هجم

حبا

ب اس

تنط

فقنه

خارد

سجم

حبا

ب اس

تنط

فق

و د

هر 0

1 1 2

10

مواد خارج سازی بسته بندیهای انواع آیا

، از حالت ...(انواع گوشت و ) غذایی

انجماد در دمای یخچالی انجام می شود؟

وجود فضای پیش گرم یا یخچال مخصوص این کار

خیر بلی

3 3 0

11

آیا فضای ذخیره سازی مواد غذایی خام و

پخته در یخچال ، بوسیله برچسب ، نصب

شده بر روی درب یخچال ، از هم تفکیک

شده است ؟

عدم مشاهده قرارگیری مواد غذایی خام و پخته در یخچال در مجاورت هم

ب برچسب محل قرارگیری مواد نص+ غذایی خام و پخته ، بر روی درب

یخچال

خیر بلی

3

تفکیک شده

0

بچس

بربا

ب چس

برن

دوب

3 1

12

آیا فضای ذخیره سازی انواع گوشت و

سبزی در سردخــانه زیر صفر ، جدا از هم

می باشد ؟

جدا بودن فضای ذخیره سازی گوشت وسبزی از هم

خیر بلی

3 3 0

33 :مجموع امتیاز قابل کسب از این بخش

:مجموع امتیاز کسب شده از این بخش

(صفحه اول) بهداشت و ایمنی غذا. 4

شواهد موارد

حداکثر وضعیت امتیاز امتیازقابل کسب

امتیاز کسب شده اقدام اصالحی

گزینه ها

خود ارزیابی

بازدید معاونت

1

آیا کلیه کارکنان مرتبط با امر

طبخ و تهیه و توزیع غذا ، دوره

ویژه بهداشت عمومی را

گذرانده اند ؟

گواهینامه شرکت مشاهدهاقل حد)در این دوره

(سرآشپز و آشپزها

خیر بلی

3 3 0

2

آیا کارکنان مذکور ، کارت

معاینه پزشکی مطابق آیین نامه

مقررات بهداشتی ، دریافت

کرده اند ؟

وجود کارت معاینه پزشکی

با تاریخ معتبر ،در کلیه

کارکنان آشپزخانه

خیر بلی

3 3 0

3 ه ، از لباس آیا کارکنان آشپزخان

کار ، روپوش ، کاله تمیز و به

استفاده می کنند ؟سفید رنگ

مشاهده پوشش ظاهری

کارکنان آشپزخانه

خیر بلی

3 3 0

4 آیا کارکنان آشپزخانه ، در تهیه

و سرو غذا از دستکش یکبار

مصرف استفـــــاده می کنند ؟

مشاهده عدم استفاده از

ه دستکش ، حین آماد

سازی ، بسته بندی یا سرو

غذا

خیر بلی

3 3 0

5

آیا به منظور بررسی کیفیت

بهداشتی مواد غذایی ، تاکنون

نمونه برداری انجام شده است ؟

نمونه برداری از ساالد ،

جوجه کباب ، کباب کوبیده

، انواع بسته بندیهای

مشکوک از نظر غذایی مشخصات بهداشتی

زعفران ، ) یاکیفیت آنها

... (قند و

خیر بلی

3 3 0

6 توزیع تا فاصله زمانی بین طبخ

چقدر است ؟ کامل غذا

توجه به فاصله زمانی طبخ

در وعده خصوصا )غذا

تا آخرین نفر ( شامغذایی

دریافت کننده غذا از

(در غالب اوقاتپرسنل ،

( به جز طبخ انواع کبابها )

ز ر ا

متک

2 ت

اعس

2 ت

اعس

ز ر ا

شتبی

2 ت

اعس

3

3 2 1

7

آیا غذا پس از طبخ ، تا آخرین

لحظه توزیع کامل ، در محیط

مناسب ، نگهداری می شود؟

یا کانتر گرم وجود گرمخانه

درجه 56با دمای بیش از ،

سانتیگراد

خیر بلی

6 6 0

8 آیا نوع ظروف مورد استفاده

برای توزیع غذا ، از انواع قابل

تایید می باشد؟

وجود ظروف چینی ، آرکوپال ،

، در سرو غذای بلور یا استیل

در بیماران غیر )نهار و شام

(ایزوله و غیر عفونی

غیر قابل تایید قابل تایید

7

ل سن

پرن

راما

بی

0

3 4

(صفحه دوم)بهداشت و ایمنی غذا -4

شواهد موارد

حداکثر وضعیت امتیاز امتیازقابل کسب

امتیاز کسب شده

اقدام اصالحی گزینه ها

خود ارزیابی

بازدیدمعاونت

9 آیا ظروف پرسنل ، جدا از بیماران

ذا می باشد؟ـ، برای توزیع غ

پرسش از نوع ظروف مورد

استفاده برای پرسنل و

مشاهده محل نگهداری آنها

ر خی بلی

2 2 0

10

آیا ظروف بیماران در بخش های

عفونی ، سوختگی ، دیالیز ، ایزوله

ی ، از نوع یکبار مصرف ــــگوارش

می باشد ؟ یا آلومینیومی گیاهی

وجود و مشاهده سرو غذا در

ظروف یکبارمصرف گیاهی ؛ در

بخشهای مذکور در سوال ؛ در

صورت استفاده از ظروف

، فوم و hp یکبار مصرف

شفاف ، سوال فاقد امتیاز

. خواهد بود

خیر بلی

3

3 3

11

آیا برای سرو مایعات داغ ، از

ظروف مناسب و قابل تایید استفاده

می شود؟

وجود و استفاده از لیوان

کاغذی یا شیشه ای ، برای

سرو چای و مایعات داغ و

بیمار در 5مصاحبه با سوپ ؛

ختلف ، توضیح بخشهای م

اینکه ، در صورت مشاهده

یا حتی یک مورد توزیع چای

مناسب ، ناسوپ در ظروف

فاقد امتیاز خواهد مرتبط گزینه

. بود

خیر بلی

6

ی چا

و غ

دار

شی ،

...

پ سو

0

3 3

12

آیا از ماشین ظرفشویی برای

، قابل شستشوشسشوی ظروف

استفاده می شود؟

وجود و استفاده از ماشین

ظرفشویی

خیر بلی

4 4 0

13

آیا خشک شدن انواع ظروف مورد

استفاده در آشپزخانه ، در

مجاورت هوا ، انجام می شود؟

برای مناسب وجود آبچکان

،نگهداری ظروف بزرگ

ملزومات طبخ و سرو وکوچک

غذا

خیر بلی

3 3 0

14

و ذخیره سازی گهدار یآیا برای ن

اقالم غذایی در سردخانه زیر صفر

مناسب بهداشتیاز ظروف

اده می شود ؟ــاستف

یا محفظه استفاده از ظروف

استیل برای نگهداری و های

ذخیره سازی مواد غذایی در

سردخانه

خیر بلی 3

3 0

55 :مجموع امتیاز قابل کسب از این بخش

:یاز کسب شده از این بخش مجموع امت

(صفحه اول)يخچالها و ها سردخانه -5

امتياز وضعيت شواهد موارد امتياز حداكثر

كسب قابل

شده كسب امتياز اصالحي اقدام

ها گزينه خود

ارزيابي

بازديد

معاونت

سردكننده دستگاههاي آيا 1

هستند؟ سالم مشاهده

خیر بلی

3

3 0

2

آيا در آشپزخانه ، سه فضاي

براي نگهداري يخچالی مجزا

، میوه گوشت ، لبنیات

سبزيجات وجود دارد ؟و مشاهده

د ور

ه مس

ر ه

د ور

رمو

د

ردمو

ک ي

3

3 2 1

3

آيا در انبار مواد غذايی ، سه

سردخانه مجزا ، براي 11منهاي ) نگهداري گوشت

درجه 2-4) ، لبنیات ( درجه

میوه و سبزيجات(

، وجود دارد ؟(درجه 5-4 )

55در بیمارستانهاي زير + مشاهده

تختخواب ، وجود يک سردخانه

55عمومی ، در بیمارستانهاي باالي

تختخواب ، وجود سه سردخانه د

وره م

سر

ه

د ور

و م د

هر

د ور

ک م ي

م دا

چکهی

3

3 2 1 0

4

يخچال در غذايی مواد آيا

دارند؟ درپوش وجود درپوش براي مواد غذايی موجود

در يخچال

خیر بلی

1

1 0

در موجود غذايی مواد آيا 5

آن حجم با يخچال متناسب

است؟

تناسب فضاي يخچال با حجم مواد

غذايی ذخیره شده

خیر بلی

1

1 0

سردخانه در سالم ترمومتر آيا 6

دارد؟ وجود يخچال و

ترمومتر سالم وجود

خیر بلی

4

تروم

رمد ت

جو و

تروم

رمن ت

ودم ب

سال

0

2 2

آيا مواد غذايی در سردخانه 7

زير صفر ، روي پالت گذاشته

شوند؟ می

وجود پالت در سردخانه زير صفر

خیر بلی 2

2 0

آيا تعداد دستگاههاي 8

باالي ، زير صفر)سردكننده

صفر ( ، در آشپزخانه به

تعداد كافی می باشد؟

مجزا وجود حد اقل سه فضاي يخچالی

، لبنیات ، براي نگهداري گوشت

سبزيجات + وجود حداقل يک عدد

فريزر در آشپزخانه

خیر بلی

3 0 3

(صفحه دوم(يخچالها و ها سردخانه -5

امتياز وضعيت شواهد موارد حداكثر

قابل امتياز

كسب

شده كسب امتياز اصالحي اقدام

ها گزينه خود

ارزيابي

بازديد

معاونت

اول بازديد

دوم بازديد

9 دمای دستگاههای سرد کننده

چگونه کنترل می شود؟

تواتر : شاخص

چارت دمای

يخچالها

ه زان

رو

متناوب

هفتگی یا )

(ماهانه ل تر

کنم

د ع

5

وز ر

درر

بادو

وز ر

درر

کبا ی

5 3 1 0

:مجموع امتیاز قابل کسب از اين بخش

25

:مجموع امتیاز کسب شده از اين بخش

(صفحه اول(سیستم توزیع غذا-6

شواهد موارد

حداکثر وضعیت امتیاز امتیازقابل کسب

اقدام اصالحی امتیاز کسب شده

گزینه ها خود

ارزیابیبازدید معاونت

1

:نوع سیستم توزیع غذا

پرسش و مشاهده در هنگام

سرو غذا

نیمه مرکزی مرکزی غیرمرکزی

3 3 2 1

2

ترالی مجهز بهه رهرم آیا

رای توزیع غذا در هر بغذا ،

وجههود بخههش بیمارسههتانی

داشته و از آن بهرای توزیهع

غههذای بیمههاران بخشهههای

بستری، استفاده می شود؟

کارشههههنا پرسههههش از

مسئول تغذیه مرکز، در مورد

ررم موجهود تعداد ترالی

و نحوه استفاده از آن بهرای

توزیع غهذا در بخهش ههای

بها درنرهر رهر ت ) بستری

یها ممهودی رسترش ا قهی

مشاهده نحوه ( + بیمارستان

توزیع غهذا در دهدا س سهه

بخش بستری

وجود ترالی

ررم دار

خیر بلی

7

همه

بخشها

بعضی از

بخشها

0 2 1

استفاده از

آن5 2

3

در آیهها بههرای توزیههع غههذا

ههههای بسهههتری، بخهههش

رد آمهوزش و یا مهماندار

ذیرایی از بیمهار دیده برای پ

یا همراه، وجود دارد ؟

وجهود مهمانههدار مخ ههو

توزیع غذا یا رواهی مربهو

به آموزش دوره تشهریفا و

پذیرایی بهرای هرد توزیهع

کننده غذا

درصد مهاندار یا ردآموزش دیده به نسبت تعداد

توزیع کنندران غذا در بخش های بستری

5 20-0% 50-21% 00-51% 100-01%

0 1 3 5

4

آیا در صور نبود مهماندار ،

هنگام توزیهع لباسهای کار،

غههذا و دضههور در بخههش،

تعویض می شود ؟

پوشهش پرسش و مشهاهده

پرسنس توزیع کننده غهذا در

بخش و آشپزخانه

خیر بلی

2 2 0

5

آیا کنترل ت اد ی دمای غذا

،از نقطهه به روش بهداشهتی

توزیع تا نقطه سرو غهذا بهه

بهه ، (دربخش بستری) بیمار

انجام و ثبهت صور روزاانه

می شود؟

مشههاهده بررههه ثبههت دمهها

توجه بهه تنهاوک کنتهرل در

هفته و نیز در طول یک روز

ومده 2 روزانه

روز/ متناوک در هفته

4

7-5 4 <4

4 3 2 0

ومده 1 3 2 1

6

آیهها غههذای رههرم بهها دمههای

مناسههب بههرای بیمههاران یهها

همهههراه،در بخهههش ههههای

بستری ، سرو می شود؟

کنترل ت اد ی دمای غهذای

بیمهار در ی هی از بخشههای

، از ترالههی دور از آشههپزخانه

بهها توجههه بههه ) رههرم دار

( اصله زمانی

کمتر از

40 C0

40

-50

C0

50

-60

C0

بزررتر یا

60مساوی C0

6

0 2 4 6

6

هنگام سهرو و توزیهع در آیا

در بخشهای ،غذای بیماران

نرهارتی از سهوی بستری،

وجود دارد ؟ ،کادر پرستاری

مستندا مربو به مشاهده

معر هی پرسههتاران آمههوزش

دیههده در خ ههو انههواع

رژیمهای غذایی متهداول آن

با مرکز در هر بخش بستری

تاییههد کارشههنا مسههئول

مشههاهده نحههوه + هتغذیهه

نرههار کههادر پرسههتاری در

هنگام توزیع غذا، ددا س در

در روز )بخههش بسههتری 3

توضههیا این ههه (بازدیههد

کنتهرل لیسههت بررههه رژیههم

غذایی بیماران بس از سهرو

غذا، به منزله نرهار مهورد

. باشد نرر سوال نمی

بلی

خیر

5

ر نظ

ز د ا

اییل ت

قاب

ش وز

آمی

هایم

رژ ن آ

لاو

دمت

کزمر

ز د ا

اییل ت

قابر

غی

ی زش

مو آ

ظر ن

نرار

زیر نرر

ی ی از

پرستاران

بخش

نرار

زیر نرر

ی ی از

بهیاران

بخش 1 0

5 3

(صفحه دوم)سیستم توزیع غذا-6

موارد

شواهد

وضعیت امتیازحداکثر امتیازقابل کسب

اقدام اصالحی امتیاز کسب شده

گزینه ها خود

ارزیابیبازدید معاونت

7

در بخااه یاا ت ب،اا ت آیاا

سی، می جهت گاارر دیای

روزرنا و ناا به باا ا ر اا

ن،ااا تغ یه یااا ن ااااا در

خصااتر رمیمهاا ت یاا ریی

ده یی ن طبق ب رمیاه یتزیع

یاا ریی درخترساا ی بخااه یاا

یتساام نواا ور )ی باایه ااده

در ب گاا نخصااتر ( یه یاا

نو وره یخصصی یه ی وجاتد

دررد ؟

وجاتد + پ سه رز ن ون

دف اا پاا یه رمیمهاا ت

ی ریی یتزیع ده در یا

بخااه ب،اا ت و اا وت

ثباات گااارر رمیمهاا ت

یاا ریی یتزیااع ااده در

ه وعده رصلی ی نی ن وعاد

ی ریی ن نطبق

ی بل

خی

5

ی 02

%ی ه

خد بدریع

02

-02

%

62

-02

%

02

-62

%

222

-02

%

2

2 0 3 0 5

0

ب،اا تآیاا در یاا بخااه

سی، می با رت ا ا غ ناادرر

ی رت خترده بیم ررن ) د رقا

بیماا ررن رمیماای ( و رطاا باا

ا ر ن، تغ یه ی ن ااا

جهت رسیدگی وجتد دررد ؟

وجاتد + پ سه رز ن ون

دف اا پاا یه رمیمهاا ت

ی ریی یتزیع ده در یا

بخااه ب،اا ت و اا وت

ثباات گااارر رمیمهاا ت

یاا ریی یتزیااع ااده در

وعده رصلی ی نی ن وعاده

ی ریی

ی بل

خی

5

ی 02

%ی ه

خد بدریع

02

-02

%

62

-02

%

02

-62

%

222

-02

%

2

2 0 3 0 5

9

آی نب رت سی،ا م یی نا به

روزرناا رز سااتت ا ر اا

ن، تغ خدن ت یا ریی ن ااا

در خصااتر رنااتر یاا ری ت

یتزیع ده در ی وعاده رصالی

یا نیا ن وعاده یا ریی در یاا

بخه ب، ت وجتد دررد؟

ب رساای دف ااا پااا یه

رزیمها ت یا ریی یتزیااع

ده در ی بخه ا وت

ی ییااد و رویاات روزرناا

ن، تغ خدن ت ا ر

ی ریی

ی بل

خی

5

ی 02

%ی ه

خد بدریع

02

-02

%

62

-02

%

02

-62

%

222

-02

%

2

2 0 3 0 5

:مجموع امتیاز قابل کسب از این بخش 47

:مجموع امتیاز کسب شده از این بخش