HISTORIA CLNICA PEDIATRICA

Interrogatorio

Fecha: Lunes 27 de marzo de 2012Lugar: Urgencias cama #2 HGR ISSSTE, Quertaro, Quertaro, 10:00 amInterrogatorio: Indirectos (padres)Grado de confiabilidad: Bueno

Ficha de identificacin

Datos del paciente:

Nombre: Alejandro Montes Jaramillo Gnero: MasculinoEdad: 11 mesesDomicilio: Xcartet #30, Avenida pirmides, El pueblito, Corregidora, Qro.Lugar de nacimiento: Quertaro, QuertaroFecha de nacimiento: Naci 12 de abril de 2011. Tipo sanguneo: O+

Datos de los padres:

Padre: Nombre: Alejandro Montes MontesEdad: 37 aosDomicilio: Xcartet #30, Avenida pirmides, El pueblito, Corregidora, Qro.Lugar de nacimiento: Quertaro, Qro.Escolaridad: Nivel superiorOcupacin: IngenieroTipo sanguneo: O+

Madre Nombre: Claudia Iveth Jaramillo SalinasEdad: 24 aosDomicilio: Xcartet #30, Avenida pirmides, El pueblito, Corregidora, Qro.Lugar de nacimiento: Quertaro, Qro.Escolaridad: Nivel superiorOcupacin: ProfesoraTipo sanguneo: O+

Antecedentes heredo-familiares

Abuelo paterno padece HP y vrtigoAbuela paterna padece HAS. Abuelo materna con HAS. Abuela materna aparentemente sana.Rama materna, tos padecen DMHermano masculino de 6 aos de edad padece asma.

Antecedentes perinatales

Intervalo intergensico de 5 aos, sigue adecuado control prenatal, acudiendo a 12 consultas sin reportar anormalidades. No inmunizaciones durante embarazo. Aumento ponderal de 10 kg. Recibi sulfato ferroso y cido flico a partir del primer trimestre. Presento APP por lo que se le administraron toco inhibidores y corticoides para maduracin pulmonar a los 7 meses de embarazo. Producto de gesta 2, cesreas 2 (APP-contracciones prematuras)Nacido por cesrea(iterativa) a las 32 SDG, Apgar 8, madre refiere no haber recibido otra calificacin, peso de 2500 g, talla 45 cm. Inmunizacin con BCG. Cloranfenicol ocular y vitamina K intramuscular profilctica administrados al nacimiento. No presento signos de dificultad respiratoria al nacer.

Desarrollo neurolgicoSonrisa social 2 mes Sostn ceflico 4 mes Sentarse solo 7 mesGateo 10 mesDe pie pero agarrndose a los 11 meses

Alimentacin

SM 6 mes, Alimentacin con formula (NAN). Actualmente NAN 2 5 veces al da. Ablactacin a los 4 meses comenzando con cereales, fruta, verduras por colores, trozos de carne.

Antecedentes personales no patolgicos

Vivienda urbana de tabique con cemento, techo de concreto. Cuenta con todos los servicios. Cuenta con 6 habitaciones incluyendo sala y comedor, habitada por para 4 personas.

Actualmente ingiere 3 biberones al da (8oz) y ocasionalmente 1 en la madrugada. En la maana ingiere fruta, cereal y leche. A media maana cereal, pollo o carne de res y leche. En la tarde verdura, sopa y leche. Cena: leche.

Sueo discontinuo, duerme a las 8:pm y despierta a las 6:30 am despierta 3-4 veces. Orina 5 veces al da. Defeca 3-4 veces al da, escala. Bao diario con duracin de 10 minutos. Fala nicamente la vacuna de influenza en el esquema de vacunacin.

Antecedentes personales patolgicos

Presencia de ms de 2 cuadros respiratorios caracterizados por tos en el ltimo ao. En diciembre de 2011 fue internado por presentar tos y fiebre moderada.Niega enfermedades exantemticas en la infancia. Alrgicos, quirrgicos, transfusionales, fmicos, traumatolgicos negados; al igual que el uso de prtesis u rtesis.

Interrogatorio por aparatos y sistemas

General: Ligera disminucin del apetitoPiel y faneras: Hematomas por venopuncin. Resto Interrogados y negados.Cabeza: Interrogados y negados. Ojos: Interrogados y negados.Odos: Interrogados y negados.Nariz: Presenta ligera rinorrea. Niega aleteo nasal. Resto interrogado y negado.Boca y trquea: piezas dentales de acuerdo a su edad. Resto interrogado y negado. Cuello: Mvil no refiere alguna masa.Respiratorio: Niega disnea, cianosis, disociacin toracoabdominal, hemoptisis. Refiere presencia de tos espordica y sibilancias.Cardiovascular: Interrogados y negados.Digestivo: Refiere diarrea de consistencia pastosa y color verdoso. Niega reflujo, vmito, nuseas, y estreimiento. Resto interrogados y negados.Msculo-esqueltico: arcos de movilidad normales, as como fuerza muscular normal.Neurolgicas: Sin alteraciones en el estado de alerta. No convulsiones ni parlisis. Sin alteraciones de la sensibilidad, fasciculaciones.

Exploracin fsica

Antropometra: Peso: 9 700 Kg Talla: 72 cm PC: 48 cm PA: 52 cm PB: 16 cm

Signos vitales: FC: 140 latidos por minuto. FR: 48 respiraciones por minuto Temperatura: 36.5C

Inspeccin general:Paciente masculino de edad aparente igual a la cronolgica, constitucin endomrfica, alerta, responde a estmulos tctiles, coloracin rosada, tez morena, mucosas bien hidratadas, piel de apariencia lisa. Aparente integra, bien conformada. Actitud libremente escogida, en decbito lateral izquierdo. Irritable, sin movimientos anormales ni facies dolorosa.Cabeza: Crneo y cara.Inspeccin: Crneo normocfalo, simtrico, regular. Pelo con implantacin normal, lacio y de coloracin castao oscuro.Pabellones auriculares de implantacin normal sin lesiones ni deformaciones. No hay abscesos, fstulas, ndulos o lceras. No hay dolor a la palpacin. Las paredes del conducto auditivo externo en ambos odos se observan sin lesiones ni hemorragias. La membranas timpnicas de color nacarado, integra, sin lesiones, abombamientos o hundimientos. Triangulo luminoso y mango del martillo visibles.Ojos simtricos, iris de color caf oscuro. Movimientos oculares aparentemente normales. Pupilas simtricas isocricas, presencia de reflejo fotomotor, consensual normales. Reflejo rojo de coloracin rosada regular y simtrico. Fondo de ojo no evaluado. Nariz mesorrina, simtrica, sin desviacin aparente, no se observan lesiones ni cicatrices, con aparente permeabilidad de orificios nasales, ausencia de aleteo nasal. Mucosa oral bien hidratada, faringe hiperemica. Sin crecimiento de adenoides. Labios simtricos, lengua ntegra, de tamao adecuado para la cavidad oral, no hay lesiones ni limitacin en el movimiento, frenillo lingual ntegro. Encas rosadas y lisas. Presencia de 4 piezas dentarias. (2 incisivos superiores y 2 superiores)Palpacin: No se palpan exostosis o hundimientos. No presenta puntos dolorosos o hematomas.

Cuello:Inspeccin: Cuello cilndrico, mediano, regular, sin masas o lesiones visibles.Palpacin: Piel lisa. No se palpan masas. No hay crecimiento de ganglios submentonianos, submaxilares, cervicales retro y preauriculares, y supraclavicular y no se encontraron adenomegalias. Trax:Inspeccin: Trax simtrico, regular, pezones con areola bien definida, simtricos, equidistantes, ambos de similar coloracin. Ausencia de maculas, petequias, o alguna otra lesin, sin masas visibles. Movimientos respiratorios visibles, sin disociacin toracoabdominal. Palpacin: Clavculas palpables, completas. Movimientos respiratorios de amplexin y amplexacin, regulares. Vibraciones vocales disminuidas. Choque de punta palpable.Percusin: Claro pulmonar en rea precordial.Auscultacin: Taquipnea FR 48 y estertores sucrepitantes. Ruidos cardiacos intensos en toda el rea precordial, rtmicos, con frecuencia de 140, sin soplos ni ruidos agregados. Abdomen:Auscultacin: Peristaltismo presente .Inspeccin: Abdomen plano, depresible simtrico, sin masas visibles. Cicatriz umbilical de apariencia y localizacin normal. Palpacin: Irritable a la palpacin, sin resistencia muscular a la palpacin. Extremidades:Inspeccin: Extremidades en actitud de flexin, integridad de miembros superiores e inferiores. Movimientos activos normales. Piel y uas de ambas extremidades normales, coloracin rosada. Palpacin: Movimientos pasivos y contra resistencia normales, fuerza normal.

Padecimiento actualEl paciente comenz su padecimiento el 24 de marzo de 2012 a las 7:00 pm con fiebre de 39C, fue manejada con paracetamol pero despus de 3 dosis no cedi. El 25 de marzo comenz con tos espordica seca de duracin aproximada de 5 segundos que evoluciona a tos con flema de color verde, presento disminucin de la ingesta de alimentos a un 1/3 de lo habitual. Se encontraba irritable y con taquipnea. Fue manejado con Aeroflux (salbutamol y ambroxol). La fiebre fue aumentando hasta 39.5-39.9 por lo que fue llevado a urgencias el da 26 de marzo. A la exploracin se encuentra paciente bien hidratado con faringe hiperemica, campos pulmonares con estertores subcrepitantes bilaterales en rea precordial y signos de broncoespasmo. Presento mejora con el tratamiento recibido(nebulizaciones con broncodilatador y esteroides, ambroxol)

Diagnstico inicial:

De acuerdo a la edad del paciente y la clnica:Bronquiolitis lo ms probable de causa viral

Plan:

Administracin de lquidos y alimentos (leche, gelatina) habituales.Glucosada al 5% 100cc y administracin de antibitico IVParacetamol en caso de fiebre muy elevada.Con NUS con broncodilatador y esteroide cada 4/horasAmbroxol c/6-8 horasToma de signos frecuentementeTomar radiografa de traxBH, QS

COMENTARIO

De acuerdo a la edad y a la clnica del paciente el diagnstico presuntivo es bronquiolitis, lo ms probable de acuerdo al grupo etario en el que se encuentra el paciente este puede ser causado principalmente por virus Los bronquiolitis aguda infecciosa de origen vrico (VSR, adenovirus, rinovirus, parainfluenza) en nios menores de 3 aos.La bronquiolitis es una enfermedad obstructiva producida por la inflamacin de los bronquiolos respiratorios. Es decir se produce una infiltrado inflamatorio agudo o crnico en la pared bronquiolar.La clnica que presento el paciente es compatible con bronquiolitis (fiebre, sibilancias, estertores subcrepitantes, taquipnea). Es importante tener una radiografa de trax del paciente para descartar otra patologa o un agravamiento del cuadro.Es importante el manejo adecuado en estos pacientes debido a que pueden desarrollar secuelas como bronquiolitis obliterante o bronquiectasisEl diagnostico diferencial podra ser con asma bronquial, debido a signos de broncoespasmo y a que tiene un hermano enfermo con esta patologa.NOTA DE INGRESO26/03/12Paciente de 11 meses de edad que ingreso a urgencias por presentar irritabilidad, fiebre de 35C, acompaado de tos con flema, faringe hiperemica, signos de broncoespasmo(sibilancias), taquipnea, y estertores crepitantes bilaterales en rea precordial. Comenzo su padecimiento el 24 de marzo de 2012 con fiebre y tos fue manejada con paracetamol pero despus de 3 dosis no cedi, adems fue tratada con Aeroflux (salbutamol y ambroxol).A su llegada a urgencias presento mejora con el tratamiento recibido (NUS con broncodilatador y esteroides, ambroxol).NOTA DE EVOLUCIN26/03/12 10:00 amSubjetivo: presenta tos espordica y se encuentra con disminucin del apetito. Objetivo: A la exploracin fsica se observa paciente afebril, faringe hiperemica, signos de broncoespasmo(sibilancias), taquipnea, y estertores crepitantes bilaterales en rea precordial, ruidos cardiacos con frecuencia e intensidad normal Anlisis y plan: el paciente clnicamente se encuentra en buen estado. El plan a seguir es administracin de lquidos y alimentos habituales. Sol. Glucosada al 5% 100cc y administracin de antibitico IV. Con NUS con broncodilatador y esteroide cada 4/horas. Ambroxol c/6-8 horas. Paracetamol en caso de fiebre muy elevada. Tomar radiografa de trax y BH, QS.

Pronstico: el pronstico es bueno si el manejo es adecuado y el cuadro se autolimita; por lo general los sntomas importantes duran unos 3 das seguidos de una recuperacin paulatina. Sin embargo hay que tener en observacin al paciente con toma de signos vitales, ya que las complicaciones pueden ser muy graves.