Date de paaport:

Nume / Prenume: Sula AnastasiaVrsta: 61 aniSex: FDomiciliu: r. Ialoveni, s. CostestiProfesia: asistenta medicalaData internarii: 07.10.2014

Diagnostic de trimitere:Ciroza hepatica de etiologie virala C,faza activa,evolutie progresiva.

Acuzele bolnavului la internareAcuzele bolnavei la momentul internarii:Sdr. Algic: Localizare: hipocondriul drept Caracter: surde Intensitate: moderata Durata: permanente Iradiere: regiunea interscapularaSdr. Dispeptic: pirozis eructatii balonareSdr. neuro-astenic: cefalee astenie fizica Generale : edeme marcate pe gambe

Acuzele bolnavei la momentul curatiei: dureri surde in regiunea hipocondrului drept cu iradiere in regiunea interscapulara,balonare,cefalee.

Istoricul actualei boli

Pacienta se consider bolnav din martie 2002, cnd pentru prima dat a aprut sindromul dolor, sindromul dispeptic i sindromul neuro-astenic.Bolnava este examinat i se constat sindrom citolitic (ALT 70,4 U/l, AST 74,9 U/l) i markerii virali pozitivi ARN HVC 3.900.860 copii/ml pentru HVC. Urmeaz tratament cu hepatoprotectoare (ursofalc) i vitaminoterapie cu o uoar ameliorare. n septembrie 2008 este internat n secia hepatologie a SCR pentru examinare i evaluare terapeutic, n urma examinrilor se constat sindrom citolitic ( ALT 95 U/l, AST 97 U/l), hepatomegalie, prezena ARN HVC. Conform acestor date s-a stabilit diagnosticul de : Ciroza hepatica, de etiologie virala HCV,faza activa, evolutie progresiva decompensata, Child Pugh B(8 p). In legatura cu acutizarea acuzelor a fost internata in martie 2009 si februarie 2011 in SCR cu acelas diagnostic: Ciroza hepatica, de etiologie virala HCV,faza activa, evolutie progresiva decompensata, Child Pugh B(8 p). In urma cu 3 luni starea pacientei sa agravat prin aparitia sindromului algic pronuntat si edeme marcate pe gambe,in legatura cu acuzele sus mentionate a fost programata pentru internare in SCR pentru efectuarea investigatiilor, confirmarea diagnosticului si tratament.

Anamneza vieii

1. Antecedente eredocolaterale: Mama decedata la 65 de ani de patologie cardiaca; Tatal- la 70 de ani- cancer pulmonar 2.Deprinderi vicioase: nu prezinta. 3.Antecedente patologice: bolnava sufera de HTA gr.II, risc inalt de 7 ani, in 2007 calcul coraliform pe dreapta operat, in 2008- colecistita cronica calculoasa, in 2010 urolitiaza4.Anamneza alergologica: nu este agravata 5.Anamneza de asigurare: Asigurata Examenul obiectiv general

Inspectia generala:

Starea generala de gravitate medie Constiinta clara Pozitia activa Tip constitutional hiperstenic IMC=30.6 Tegumentele sunt de culoare roz-pale, uscate, turgorul si elasticitatea usor diminuate, se observa picaturi de rubin unice Mucoasele vizibile sunt de culoare roz-pale, umede, curate Fanere: parul este fragil, lipsit de luciu, cade excesiv; unghiile forma obisnuita Edeme periferice marcate pe gambe. Sistemul ganglionar limfatic fara modificari patologice Muschii dezvoltati satisfacator, tonusul pastrat Sistemul osteoarticular: configuratia articulatiilor este normal; miscarile active si pasive sunt pastrate in volum deplin

Sistemului respiratorInspectia Secretia nazala este absenta. Respiratia nazala nu este dereglata. Puncte dureroase in regiunile fetei nu se evidentiaza. Nasul: ambele aripi nazale participa in actul de respiratie. Cutia toracica: este de forma conica. Fosetele supra- si subclaviculare sunt pronuntate. Ambele hemitorace participa egal in actul de respiratie. Nu se observa careva retractii sau proiemiente. Respiratia este toracica. Amplitudinea, ritmul miscarilor respiratorii sunt normale. FR = 18/min Palparea Elasticitatea cutiei toracice: cutia toracica este elastica. Puncte dureroase: bolnava nu acuza dureri la palparea cutiei toracice. Transmiterea vibratiilor vocale: este de aproximativ de aceeasi intensitate pe ambele hemitorace.

Auscultatie Caracterul respiratiei: murmur vezicular.

Aparatul cardiovascular

Starea vaselor sangvine in regiunea gitului: Dansul arterial, turgescenta sau dilatarea venelor jugulare nu se observa. Inspectia regiunii precordiale: bambari in regiunea precordiala si socul apexian la inspectie nu se observa. Pulsatii in alte regiuni: parasternal si in regiunea epigastrica nu se observa. Retractile sistolica in regiunea socului apexian nu se determina. Palparea Caracteristica socului apexian: Socul apexian este localizat in spatiul intercostal 5 sting cu 1 cm mai medial de linia medioclaviculara. Latimea socului este de 1.5 cm, inaltimea lui de 2 cm. Puterea socului apexian este normala. Rezistenta lui este normalaPercutiaLimitele matitatii relative si absolute ale cordului sint in limitele normei

AuscultatiaZgomotele cardiace sunt ritmice, clare, prezenta suflului sistolic in punctul aortal, FCC=72/min, TA=140/90mmHg

Sistemul digestivInspectia: Limba culoare roza, umeda, cu depuneri albicioase moderate Abdomenul marit in volum,participa slab la actul de respiratie; Plaparea: La palparea superficiala abdomenul este moale, usor sensibil in regiunea epigastrica si hipocondrica dreapta. La palparea profunda dupa Obraztov Strajesco dolor in regiunea epigastrica. Percutia: Sunet timpanic in toate regiunile abdomenului Auscultatia: Se determina peristaltism intestinal Ficatul:

Percutia:Dimensiunile ficatului dupa Curlov: 15 x 11 x 13 cm

Palparea: Marginea ficatului depaseste rebordul costal cu 5-6cm, este ascutita semidura, suprafata neteda, sensibila.Splina:Percutia:Dimensiunile: 4x9 cmPalparea:Splina nu se palpeaza.

Sistemul urinarInspecia Nu se determin modificri hiperemie, tumefiere sau retracii n regiunea lombara. Palparea Rinichii nu se palpeaza. Percuia Simptomul Giordani negativ bilateral.

Sistemul nervos i organele de sim

Constienta clara, se orienteaza in timp si spatiu, raspunde adecvat la intrebari. La pacienta se determina sensibilitatea tactila, dureroasa, senzatia temperaturii pastrata. ROT pastrate in volum deplin. Starea analizatorilor este normala. Vorbirea- fara modificari patologice.

Se stabilete diagnosticul prezumtiv de : Ciroza hepatica, de etiologie virala HCV,faza activa, evolutie progresiva decompensata, Child Pugh B( 9 p). Colecistita cronica calculoasa (2008). Urolitiaza (2010). HTA gr. II, risc aditional inalt (din 2006).

Planul de investigaii:

1.Hemoleucograma (sdr.inflamator-L; VSH, neutrofile; sdr.anemic- HB, Eritrocite.) 2.Analiza generala a urinei (pentru aprecierea functiei de concentrare si dilutie a rinichilor: L. Er, Proteine, Culoarea) 3.Controlul biochimic (aprecierea sindromului citolitic(ALAT, ASAT, LDH, Fe seric), sindromului colestatic(bilirubina totala si fractiile ei, Col, Tg, Fosfataza Alcalina, GGTP) ); (sindromul imunoinflamator-Ig serice); (sdr. Hepatopriv- protein totala, indicele protrombinei, albuminele serice, urea, fibrinogenul)4.Markerii virali: HcsAg, Anti HCsAg , HCe Ag, AntiHCeAg, AntiHCcIgM, AntiHCcIgG5. Ecografia abdominal- pentru evedentierea unor modificari structural de volum a ficatului, pancreasului, splinei.6. ECOCGDopler: pentru determinrea vitezei si volumul fluxului sangvin prin vena lienala, vena porta, artera hepatica7.FEGDS pentru determinarea semnelor de HT Portala: varice esofagiene, gastropatie portala hipertensiva8.Anticorpi autoimuni (pentru excluderea patologiei autoimune) -antitiroidieni 9.ECG (pentru aprecierea functiilor cardiace)10. Scintigrafia- pentru determinarea functiei ficatului

Rezultatele investigaiilor

1.Hemoleucograma (08.10.2014)IndiciiRezultatulNorma

Eritrocite4.14.0-5.0x1012/l

Hemoglobina92120-140 g/l

Hematocritul3035-45%

Trombocite300180-320x109/l

Leucocite6.04.0-9.0x109/l

Neutrofile

Nesegmentate21-6%

Segmentate7947-72%

Eozinofile10.5-5%

Limfocite4019-37%

Monocite113-11%

VSH112-15mm/h

morfologieMicrocite,macrociteNormocite

Concluzie: Analiza generala a singelui constata. Anemie Hb 92, Limfocitoza 40 , Anizocitoza- microcite si macrocite.

2.Analiza urinei (08.10.2014)Cantitatea 100 ml Culoarea galbena Densitatea 1010 Reactia bazica Transparenta slab tulbure Proteine absente Epiteliu plat in cantitati mici Leucocite 1-2 in c.v. Eritrocite absente Bacterii absente Concluzie: Schimbari fizice si chimice nu se constata.

3.Control biochimic (08.10.2014)IndiciiRezultatul Norma

Ureea3.32.5-9.2 mmol/l

Creatinina64.153-115 Umol/l

Proteina86.064-83 g/l

ALT65.00-55u/l

AST69.35.0-46u/l

GGT3069.0-64.0 u/l

FA37.140-150 u/l

Lipaza19.58-78 u/l

Glucoza4.83.9-5.5 mmol/l

Ca2.12.1-2.55 mmol/l

Bilirubina total69.03.4-20.5 umol/l

Bilirubina direct14.00-8.6 umol/l

Fe plasmatic22.89-31 umol/l

Albumina31

Protrombina43

Concluzie: In analiza biochimica a singelui modificari patologic: Bilirubina totala^, bilirubina directa ^, GGT^- sdr. Colestatic. ALAT^, ASAT^ sdr. citolitic

4.USG a organelor abdominale Ficatul- Lobul drept- 15,81cm, Lobul sting- 4,24cmVena porta= 0,76cmVena lienala=0,38cmSplina: 8,48*6,78cmColecist: 9.83*2.16cm, deformat, peretii- o,3cm, sludj biliar cu incluzii hiperecogene.Pancreas: cap-2,1cm, corp- 1.46, coada-1.93, regulat, parenchim neomogen, ecogenitate difuz crescuta.Rinichii: SBC dilatat, lobul superior-2.48cm, ptozat de la nivelul diafragm.Colectii lichidiene- fara lichid liber in cavitatea abdominala

Concluzie:Cavitatea abdominala fara lichid liber.Hepatomegalie pe contul lobului drept.Vezica biliara cu sladj biliar ce contine incluziuni hiperecogene, contur neomogen.

5. ECG Concluzie: Ritm sinusal .FCC 70 b/min. Axa electrica a cordului orizontala. Incetinirea conducerii pe ramura dreapta a fasciculului His. Hipertrofia ventriculului sting. 6. Scintigrafia: Modificari severe difuze hepatice. Hepatomegalie.

Diagnostic diferenial PacientCiroza hepaticaPancreatita acuta

Sdr. Algic:- dureri surde n regiunea hipocondrului drept,ce iradiaz n regiunea interscapularaSdr. Dispeptic:-pirozis-eructatii-balonareSdr. neuro-astenic:-cefalee-astenie fizicaGenerale :-edeme marcate pe gambeObiectiv: - Edeme periferice marcate pe gambe- vase abdominale dilatate- hepatomegalieDureri moderate, mai frecvent in regiunea hipocondriului drept.

Greturi periodice, reducerea poftei de mincare, balonare

Subfebrilitate, fatigabilitate, labilitate emotionala

Vase abdominale dilatateHepatomegalieSubicter, icterDureri cu instalare brusca, continua, in epigastru

Greata insotita de voma si diaree.

Febra si irascibilitate

Circulatia colaterala lipseste, nu sunt prezente semne de suferinta hepatica.

Investigatii:AGS:anemieBiochimia:ALT,AST+++AnemieALT,AST+++LeucocitozaAmilaza, lipaza+++, hiperglicemie.

Scorul CHILD-PUGH: 1 Ascita absenta 1 punct2 Encefalopatie absenta- 1 punct3 Albuminemie 31 g/l 2 puncte4 Bilirubinemie - 69,0 mmol/l 3 puncte5 Protrombina 43 % - 2 puncteTotal = 9 puncte Child Pugh B

Diagnostic clinicn baza acuzelor pacientei: Sdr. Algic: dureri surde n regiunea hipocondrului drept,ce iradiaz n regiunea interscapulara.Sdr. Dispeptic:pirozis, eructatii, balonareSdr. neuro-astenic:cefalee, astenie fizicaGenerale edeme marcate pe gambeanamnezei bolii: Pacienta se consider bolnav din martie 2006, cnd pentru prima dat a aprut sindromul dolor, sindromul dispeptic i sindromul neuro-astenic.Bolnava este examinat i se constat sindrom citolitic (ALT 70,4 U/l, AST 74,9 U/l) i markerii virali pozitivi ARN HVC 3.900.860 copii/ml pentru HVC. Urmeaz tratament cu hepatoprotectoare (ursofalc) i vitaminoterapie cu o uoar ameliorare. n septembrie 2007 este internat n secia hepatologie a SCR pentru examinare i evaluare terapeutic, n urma examinrilor se constat sindrom citolitic ( ALT 95 U/l, AST 97 U/l), hepatomegalie, prezena ARN HVC. Conform acestor date s-a stabilit diagnosticul de : Ciroza hepatica, de etiologie virala HCV,faza activa, evolutie decompensata, Child Pugh B. Cind s-a aflat n secie au fost evaluate indicaiile i contraindicaiile pentru terapia antiviral. In legatura cu acutizarea acuzelor a fost internata in martie 2009 in SR Telenesti cu acelas diagnostic: Analiza biochimica: ALAT 49.2, ASAT 47.4, Glucoza 4.6, Ureea 6.4, Bilirubina Totala 8.2, Proteina Totala 80.2, Colesterol 4.5, Protrombina 82%. examenului obiectiv: la percuia ficatului dimensiunile lui dupa Curlov: 15 x 11 x 13 cm, la palparea: Marginea ficatului depaseste rebordul costal cu 5-6cm, este ascutita semidura, suprafata neteda, sensibila.datelor paraclinice: ARN VHC 12 U/l; USG organelor abdominale: Cavitatea abdominala fara lichid liber.Hepatomegalie pe contul lobului drept.Vezica biliara cu sladj biliar ce contine incluziuni hiperecogene, contur neomogen.Datele din anlizele de laborator: Prezenta sindromului de citoliza: ALAT 65, ASAT 69,3; sindromului de colestaza: GGTP 306, bilirubina totala 69.

Diagnostic clinic: Ciroza hepatica, de etiologie virala HCV,faza activa, evolutie progresiva decompensata, Child Pugh B( 9 p). Colecistita cronica calculoasa (2008). Urolitiaza (2010). HTA gr. II, risc aditional inalt (din 2006).

TratamentulConservator: Repaos la pat, scaderea cantitati de substante metabolizate hepatic si reduce nevoile energetic hepatice. Dieta echilibrata cu 1500-2000 kcal/zi excluderea surmenajului fizic si psihic Se renunta la preparate ce au toxicitate asupra ficatului.. Este necerara evitarea stricta a consumului de alcool,droguri.

Tratamentul medicamentos:Tratament etiologic: Ribaverina(analog al guanozinei ce blocheaza sinteza ARN viral si al proteinelor)-800 mg/zi,fractionate astfel:2 comprimate seara si 2 seara,1comprimat-200mg;Cuparea sindromului algic: Analgezice narcotice- sol. Promedol 1%-1.0 ml. i/mTratament simptomatic: Sol. NaCl 0.9% 250+ KCl 4% 30 ml Sol.Furosemid 40 mg. i/v, dupa perfuzie-diuretic de ansa Sol.Arginina 200 ml i/v anticitolitic Tab.Pentoxifilina 200 mg 3 ori pe zit imp de 3 luni- antifibroticTratament antihipertensiv: Tab.Tensiopril 10 mg odata pe zi per os

Evoluia bolii(07.10.2014)Starea general a pacientei de gravitate medie. Acuze la cefalee nsoit de dureri retrooculare, vertij, slbiciune general, fatigabilitate. Contiina clar. Poziia activ. Tegumentele i sclerele curate, de culoare roz- pal, fr erupii . Ganglionii limfatici periferici nu se palpeaz. Respiraia liber pe nas. Ambii hemitorace particip simetric n actul de respiraie. n pulmoni-murmur vezicular. FR- 17 resp/min. Zgomotele cardiace ritmice, clare, sonore. Ps- 72 bt/min. TA la ambele mini 120/80 mm Hg. Abdomenul-suplu, moale, indolor, particip in actul de respiraie. Ficatul proemin cu 5cm sub rebordul costal drept, puin dureros, marginea ascuita, consistenta elastic. Splina nu se palpeaz sub rebordul costal stng. Miciuni libere indolore. Scaunul regulat, bine oformat. Dinamica strii sntii evolueaz pozitiv. Se recomand de urmat tratamentul, conform foii de indicaii.

(08.10.2014)Starea general a pacientei de gravitate medie. Acuze la cefalee, vertij, slbiciune general, fatigabilitate. Contiina clar. Poziia activ. Tegumentele i mucoasele vizibile de culoare roz- pal, curate, fr erupii . Ganglionii limfatici periferici nu se palpeaz. Respiraia liber pe nas. Ambii hemitorace particip simetric n actul de respiraie. n pulmoni-murmur vezicular. FR- 16 resp/min. Zgomotele cardiace ritmice, clare, sonore. Ps- 76 bt/min. TA la ambele mini 130/90 mm Hg. Abdomenul-suplu, moale, indolor, particip in actul de respiraie. Ficatul proemin cu 5cm sub rebordul costal drept, marginea ascuita, consistenta elastic. Splina nu se palpeaz sub rebordul costal stng. Miciuni libere indolore. Scaunul regulat, bine oformat. Dinamica strii sntii evolueaz pozitiv. Se recomand de urmat tratamentul, conform foii de indicaii.

PrognosticulPrognosticul pacientei este rezervat, depinde de modul de viata pe care o sa il aleaga, si de respecatarea stricta a dietei si tratamentului. Dupa Child B speranta de viata este de 81% la un an si 57 % la 2 ani.Epicriza

Pacienta, Frunze Maria,69 ani, a fost internat pe data de 30.08.2013 n secia hepatologie a SCR cu urmtorul diagnostic: Ciroza hepatica, de etiologie virala HCV,faza activa, evolutie decompensata, Child Pugh B.HTA gr. II, risc aditional inalt (din 2006). Colecistita cronica calculoasa (2008). Urolitiaza (2010)La momentul internrii pacienta prezentqa urmtoarele acuze :Sdr. Algic: dureri surde n regiunea hipocondrului drept,ce iradiaz n regiunea interscapulara.Sdr. Dispeptic:pirozis, eructatii, balonareSdr. neuro-astenic:cefalee, astenie fizicaGenerale edeme marcate pe gambeAnamnezei bolii Pacienta se consider bolnav din martie 2002, cnd pentru prima dat a aprut sindromul dolor, sindromul dispeptic i sindromul neuro-astenic.Bolnava este examinat i se constat sindrom citolitic (ALT 70,4 U/l, AST 74,9 U/l) i markerii virali pozitivi ARN HVC 3.900.860 copii/ml pentru HVC. Urmeaz tratament cu hepatoprotectoare (ursofalc) i vitaminoterapie cu o uoar ameliorare. n septembrie 2008 este internat n secia hepatologie a SCR pentru examinare i evaluare terapeutic, n urma examinrilor se constat sindrom citolitic ( ALT 95 U/l, AST 97 U/l), hepatomegalie, prezena ARN HVC. Conform acestor date s-a stabilit diagnosticul de : Ciroza hepatica, de etiologie virala HCV,faza activa, evolutie progresiva decompensata, Child Pugh B(8 p). In legatura cu acutizarea acuzelor a fost internata in martie 2009 si februarie 2011 in SCR cu acelas diagnostic: Ciroza hepatica, de etiologie virala HCV,faza activa, evolutie progresiva decompensata, Child Pugh B(8 p). In urma cu 3 luni starea pacientei sa agravat prin aparitia sindromului algic pronuntat si edeme marcate pe gambe,in legatura cu acuzele sus mentionate a fost programata pentru internare in SCR pentru efectuarea investigatiilor, confirmarea diagnosticului si tratament.

Examenului obiectiv: la percuia ficatului dimensiunile lui dupa Curlov: 15 x 11 x 13 cm, la palparea: Marginea ficatului depaseste rebordul costal cu 5-6cm, este ascutita semidura, suprafata neteda, sensibila.datelor paraclinice: ARN VHC 12 U/l; USG organelor abdominale: Cavitatea abdominala fara lichid liber.Hepatomegalie pe contul lobului drept.Vezica biliara cu sladj biliar ce contine incluziuni hiperecogene, contur neomogen.Datele din analizele de laborator: Prezenta sindromului de citoliza: ALAT 65, ASAT 69,3; sindromului de colestaza: GGTP 306, bilirubina totala 69.

Se administreaz urmtorul tratament: Sol. NaCl 0.9% 250+ KCl 4% 30 ml - perfuzie Sol.Furosemid 40 mg. i/v, dupa perfuzie-diuretic de ansa Sol.Arginina 200 ml i/v anticitolitic1. Tab.Pentoxifilina 200 mg 3 ori pe zit imp de 3 luni- antifibrotic inhibitorii celulelor stelateTratament antihipertensiv:1. Tab.Tensiopril 10 mg odata pe zi per os- - inhibitorii enzimei de conversie a angiotensinei I

Recomandri continuarea tratamentului antiviral conform dozelor indicate excluderea surmenajului fizic si psihic Se renunta la preparate ce au toxicitate asupra ficatului. Pacienta trebuie sa se alimenteze rational,sa evite mesele abundente. Este necesara evitarea stricta a consumului de alcool,droguri.

Ministerul Sntii din Republica MoldovaUniversitatea de Stat de Medicin i FarmacieNicolae Testemianu

Catedra de Gastrologie

Conductorul grupei:Conferentiar univ: Setlana TurcanCurator Damian ZorinaGr. 1528FOAIE DE OBSERVAIE CLINIC Pacienta: Sula AnastasiaDiagnosticul: Ciroza hepatica, de etiologie virala HCV,faza activa, evolutie progresiva decompensata, Child Pugh B( 9 p). Colecistita cronica calculoasa (2008). Urolitiaza (2010). HTA gr. II, risc aditional inalt ( 2006).

Chiinu 2014