fisiologÍa del dolor

FISIOLOGÍA DEL DOLORFISIOLOGÍA DEL DOLOR

Definición:Definición:

Es una desagradable experiencia Es una desagradable experiencia sensitiva y emocional que se asocia a sensitiva y emocional que se asocia a una lesión real o potencial de los una lesión real o potencial de los tejidos.tejidos.

También incluye la percepción sobre También incluye la percepción sobre la localización y la intensidad.la localización y la intensidad.

Viaja por las neuronas sensorialesViaja por las neuronas sensoriales

DefiniciónDefinición

Otras referencias:Otras referencias:

- Aristóteles: El dolor trastorna y - Aristóteles: El dolor trastorna y destruye la naturaleza de la persona destruye la naturaleza de la persona que lo soporta. que lo soporta.

- El dolor además - El dolor además disminuye siempre disminuye siempre la calidad de vida de quien lo sufrela calidad de vida de quien lo sufre..

FISIOLOGÍA DEL DOLORFISIOLOGÍA DEL DOLOR

Para qué nos duele?Para qué nos duele?– Es un mecanismo de protección.Es un mecanismo de protección.

– Sirve para alejar o eliminar el agente Sirve para alejar o eliminar el agente nocivo del organismo.nocivo del organismo.

Mecanismo de NocicepciónMecanismo de Nocicepción¿Cómo sentimos el dolor?¿Cómo sentimos el dolor?

Cuatro Componentes:Cuatro Componentes:Nociceptores: receptores de dolorNociceptores: receptores de dolor

Vía del DolorVía del Dolor

PercepciónPercepción

Dolor:Dolor:1.1. TiposTipos

2.2. Modulación del dolorModulación del dolor

3.3. AnalgesiaAnalgesia

NOCICEPTORES: objetivos

- Umbral doloroso

- Tres tipos de estímulo: Tº, M y Qx

- Sustancias: K, Bq, Hm...

- Dos tipos de dolor: Ag y Cr

- Lesión, Tº, Isquemia y Espasmo

1.1. Nociceptores: TiposNociceptores: Tipos

Cuatro tipos:Cuatro tipos:– Térmicos: A delta (agudo)Térmicos: A delta (agudo)– Mecánicos: A delta (agudo)Mecánicos: A delta (agudo)– Polimodales: C (crónico)Polimodales: C (crónico)– Silentes –visceral-Silentes –visceral-

Umbraldoloroso

Inten

sidad

del

estím

ulo

Sensacióndolorosa

Umbral altoUmbral alto

1. Nociceptores1. Nociceptores

Tipo de dolor que transmiten:Tipo de dolor que transmiten:Dos clases principales:Dos clases principales:Dolor rápido:Dolor rápido: 0,1 seg. después de aplicar el 0,1 seg. después de aplicar el

estímulo doloroso.estímulo doloroso.Dolor lento :Dolor lento : Tarda un segundo o más en aparecer, Tarda un segundo o más en aparecer,

luego aumenta en intensidad.luego aumenta en intensidad.

1. Nociceptores: Estímulos1. Nociceptores: Estímulos Tres tipos de estímulos:Tres tipos de estímulos:

– TérmicosTérmicos– Mecánicos Mecánicos – Químicos.Químicos.

Sustancias químicas como:Sustancias químicas como:– bradicidina bradicidina – serotonina serotonina – histamina histamina – iones de potasioiones de potasio– acetilcolinaacetilcolina– prostaglandinas prostaglandinas – enzimas proteolíticasenzimas proteolíticas

1. Nociceptores: Estímulos 1. Nociceptores: Estímulos (mecanismos)(mecanismos)

Lesión tisular:Lesión tisular:– Relación entre lesión en los tejidos y dolor. Por Relación entre lesión en los tejidos y dolor. Por

ejemplo: traumatismos, infeccionesejemplo: traumatismos, infecciones Temperatura:Temperatura:

– Menor a Menor a 1717°C o mayor a 45°C.°C o mayor a 45°C. Isquemia tisular:Isquemia tisular:

– Ausencia de oxigeno, se activa la vía Ausencia de oxigeno, se activa la vía metabólica anaerobia, se acumula ácido metabólica anaerobia, se acumula ácido láctico.láctico.

Espasmo muscular:Espasmo muscular:– Efecto directo sobre nociceptoresEfecto directo sobre nociceptores– Efecto indirecto: vasoconstricción: isquemiaEfecto indirecto: vasoconstricción: isquemia

VIA DEL DOLOR: objetivos

- Segunda neurona: láminas de redex y dolor referido.

- Dolor crónico: tres fases, enumerarla y dar las características.

- Anatomía de la vía del dolor: vía espinotalámica y paleoespinotalámica y sus características:

2. Vía del dolor2. Vía del dolor

Neurona 1° Orden:Neurona 1° Orden:– Cuerpo en ganglio Raíz posteriorCuerpo en ganglio Raíz posterior

Neurona 2° Orden:Neurona 2° Orden:– Asta dorsal o posteriorAsta dorsal o posterior

Neurona 3° orden:Neurona 3° orden:– TálamoTálamo


Neurona 2° Orden:Neurona 2° Orden:– Asta dorsal o posteriorAsta dorsal o posterior

Láminas de RedexLáminas de Redex

Asta gris posterior

Asta gris anterior

• Lámina I (capa marginal) lámina II (sustancia gelatinosa)– Contienen neuronas nociceptivas.– Reciben fibras Ay C.

• Láminas III y IV – Reciben fibras A. – Responden a estímulos mecánicos.– Campos receptivos pequeños

organizados somatotópicamente.

Estructura del asta posterior

• La lámina V– Neuronas de gama dinámica ancha.

– Reciben señales de fibras AA y C.

– Responden a estímulos mecánicos

nociceptivos y no nociceptivos.

– Se proyectan al tallo cerebral y algunas regiones del tálamo.

– Convergen estímulos nociceptivos somáticos y viscerales puede explicar el “dolor referido”.

Estructura del asta posterior

T1T2T3

T4T5

T1T2

T3T4T5T6T7

T8T9T10

T6

T7

T8

T9

S2

S1

S3

Esófago (T4-T5)

Diafragma (C4)

Corazón (T3-T4)

Estómago (T8)

Vesícula biliar e hígado (T8-T11)

Intestino grueso T10

Intestino delgado T11

Vejiga urinaria T11-L1

DOLOR CRÓNICODOLOR CRÓNICO

Alodinia e HiperalgesiaAlodinia e Hiperalgesia

Dolor crónicoDolor crónico

Función biológica mal establecidaFunción biológica mal establecida

Fibras CFibras C

DepresiónDepresión

Alteración esfera biopsicosocial Alteración esfera biopsicosocial

Tiempo: 4 a 6 mesesTiempo: 4 a 6 meses

Tratamiento: multidisciplinarioTratamiento: multidisciplinario

Proceso neurofisiológicoProceso neurofisiológico

1.1. Modificación de las neuronas sensitivas Modificación de las neuronas sensitivas

primarias resultando en dolor crónico:primarias resultando en dolor crónico:

1.1. Inflamación prolongadaInflamación prolongada

2.2. Estimulación repetidaEstimulación repetida

3.3. Disminución en el umbral del disparo neuronalDisminución en el umbral del disparo neuronal

4.4. Incremento en la sensibilidad al calorIncremento en la sensibilidad al calor

5.5. Incremento prolongado en el potencial de Incremento prolongado en el potencial de

reposo de membranareposo de membrana

Modificación de las neuronas sensitivas primarias Modificación de las neuronas sensitivas primarias resultando en dolor crónico resultando en dolor crónico

Adapted from Woolf and Salter, Science 288: 1765-1768, 2000 VR1: detects noxious heat

VR1VR1vanilloid vanilloid

receptor-1receptor-1

SNS/PN3SNS/PN3

TTx resistantTTx resistantsodium sodium channelchannel

VR1VR1

VR1VR1

VR1VR1

SNS/PN3SNS/PN3

SNS/PN3SNS/PN3

SNS/PN3SNS/PN3

SNS/PN3SNS/PN3

SNS/PN3SNS/PN3

SNS/PN3SNS/PN3

VR1VR1

Señalal núcleo

Aumentoexpresión genes

InflamaciónProlongada

Estimulación Repetida

Incremento Incremento prolongado en el prolongado en el

Potencial de Potencial de Reposo de Reposo de MembranaMembrana

Disminución Disminución sostenida sostenida

en el umbral de en el umbral de disparo neuronal disparo neuronal

IncrementoSostenido en la

Sensibilidad al Calor


2. Sensibilización central:2. Sensibilización central:

1. Acción de las prostaglandinas con inducción de 1. Acción de las prostaglandinas con inducción de

la endoperoxidasa a nivel centralla endoperoxidasa a nivel central

2. Produce hiperalgesia2. Produce hiperalgesia

3. Inicia la modificación de neuronas centrales3. Inicia la modificación de neuronas centrales

Neurona del Cuerno DorsalNeurona del Cuerno Dorsal

Fibra C terminalFibra C terminal

Inter-neurona Inter-neurona InhibidoraInhibidora

AMPA

NMDA

Ca++

Substancia P

GlutamatoGlutamato

GABA

Glicina

PKCPKC

P

P

(+)

(+)

(+)

COX-2COX-2

PGE22

(-)

PGE22Na+

Sensibilización central


3.3. Modificación de neuronas centrales:Modificación de neuronas centrales:

1. Pérdida de interneuronas inhibitorias por muerte 1. Pérdida de interneuronas inhibitorias por muerte

celularcelular

2.2. Establecimiento de conexiones sinápticas Establecimiento de conexiones sinápticas

excitatorias aberrantes. excitatorias aberrantes.


3.3. Modificación de neuronas centrales:Modificación de neuronas centrales:

3. Liberación de otros NT3. Liberación de otros NT

4. Reorganización central de fibras A, haciendo 4. Reorganización central de fibras A, haciendo

conexiones sinápticas con los cuernos dorsales en conexiones sinápticas con los cuernos dorsales en

vez de con las fibras C terminales Resulta: vez de con las fibras C terminales Resulta: dolordolor

crónico neuropáticocrónico neuropático, intratable resistente a opiáceos, intratable resistente a opiáceos

Modificación de neuronas centralesModificación de neuronas centrales

Neuronas del Cuerno Dorsal Neuronas del Cuerno Dorsal

Fibra CFibra C terminalterminal

AMPA

NMDA

Ca++

Substancia P

GlutamatoGlutamato

PKCPKC

P

P

(+)

(+)

(+)

COX-2COX-2induccióninducción

PGE22

PGE22Na+

GABA

Glicina

InhibitoriaInhibitoriainter-inter-

neuronaneurona

(-)

Muerte de Muerte de interneuronas interneuronas

inhibitoriasinhibitorias

Neurona del Cuerno DorsalNeurona del Cuerno Dorsal

Fibra CFibra C terminalterminal

AMPA

NMDA

Ca++

Substancia P

GlutamatoGlutamato

PKCPKC

P

P

(+)

(+)

(+)

COX-2COX-2induccióninducción

PGE22

PGE22Na+

Muerte de Muerte de interneuronasinterneuronas

InhibidorasInhibidoras

AMPA

Nuevas fibras A Nuevas fibras A FormandoFormando sinapsissinapsis

P

P

Pérdida de efectos Pérdida de efectos inhibidores de inhibidores de interneuronasinterneuronas

Establecimiento Establecimiento De conexiones De conexiones

excitatorias excitatorias aberrantes aberrantes

en sinapsis en sinapsis

Modificación de neuronas centralesModificación de neuronas centrales

Alodinia e Hiperalgesia:Alodinia e Hiperalgesia:

Los receptores de dolor se adaptan muy Los receptores de dolor se adaptan muy poco o a veces nada.poco o a veces nada.

Hiperalgesia: El aumento en la sensibilidad Hiperalgesia: El aumento en la sensibilidad de los receptores del dolor. Respuesta de los receptores del dolor. Respuesta exagerada a estímulos dolorosos.exagerada a estímulos dolorosos.

Alodinia: Dolor desencadenado por Alodinia: Dolor desencadenado por estímulos no nociceptivos.estímulos no nociceptivos.


A. A. La vía espinotalámica.La vía espinotalámica.

B.B. La vía paleoespinotalámica.La vía paleoespinotalámica.

Piel

Ganglio de la raíz dorsal

Fascículo espinotalámico

VPL

Radiación somatosensorial

Area somatosensorial primaria

Cordones laterales

Tallo cerebral

Tálamo

Esquema de la vía Esquema de la vía espinotalámica espinotalámica

(dolor y (dolor y temperatura)temperatura)

2. Vía del dolor2. Vía del dolor Vía EspinotalámicaVía Espinotalámica

Dolor rápido a través de fibras A.Dolor rápido a través de fibras A. Mecánico y térmico agudo.Mecánico y térmico agudo. Se decusa al mismo nivel medular.Se decusa al mismo nivel medular. Asciende por las columnas anterolaterales Asciende por las columnas anterolaterales

del lado opuestodel lado opuesto Llega al tálamo al núcleo ventrobasal, Llega al tálamo al núcleo ventrobasal, Luego a la corteza sensorial encefálicaLuego a la corteza sensorial encefálica

2. Vía del dolor2. Vía del dolor Vía EspinotalámicaVía Espinotalámica

Utiliza el glutamato como neurotransmisor.Utiliza el glutamato como neurotransmisor.

Tiene la capacidad de localizar el dolor en Tiene la capacidad de localizar el dolor en el cuerpo.el cuerpo.

Requiere de la transmisión de sensación de Requiere de la transmisión de sensación de tipo táctil para la ubicación.tipo táctil para la ubicación.

2. Vía del dolor2. Vía del dolor Vía PaleoespinotalámicaVía Paleoespinotalámica

Conduce el dolor lento-crónico.Conduce el dolor lento-crónico. Acompaña a la espinotalámica hasta una Acompaña a la espinotalámica hasta una

extensa zona del tronco encefálico.extensa zona del tronco encefálico. Utiliza la sustancia P como el Utiliza la sustancia P como el

neurotransmisor.neurotransmisor. Mala capacidad para localizar el dolorMala capacidad para localizar el dolor

3.La percepción del dolor3.La percepción del dolor

Depende de la formación reticular del tronco Depende de la formación reticular del tronco encefálico.encefálico.

La ausencia de corteza sensitiva no impide La ausencia de corteza sensitiva no impide la percepción del dolor.la percepción del dolor.

El dolor produce sensación de miedo y El dolor produce sensación de miedo y desencadena la producción de adrenalina lo desencadena la producción de adrenalina lo cual produce ansiedad e insomnio.cual produce ansiedad e insomnio.

DOLOR: objetivos

- Clasificación del dolor

- Tipos de dolor: fisiológico, inflamatorio, neuropático, fantasma, urente, somático, referido.

- Analgesia: - Opiaceos endógenos: tipos y función

- Teoría de Melzack y Wall

- Escalas del dolor

A. Criterio de Temporalidad B. Criterio

Fisiopatológico

Agudo Orgánico

Crónico Nociceptivo

C. Criterio de Severidad Somático

Leve Visceral

Moderado Neuropático

Severo Psicogénico

4.1CLASIFICACIÓN DEL DOLOR

Dolor fisiológicoDolor fisiológico

Es el producido por una eEs el producido por una estimulación stimulación breve de los nociceptoresbreve de los nociceptores, lo que , lo que provoca una activación de las vías provoca una activación de las vías nociceptivas, manifestada por una nociceptivas, manifestada por una sensación dolorosa de pocos minutos sensación dolorosa de pocos minutos de duración, con de duración, con poca lesión tisular,poca lesión tisular, por ejemplo un pinchazopor ejemplo un pinchazo

Dolor inflamatorio:Dolor inflamatorio: El El estímuloestímulo es más es más prolongadoprolongado en el en el

tiempo, usualmente a consecuencia de una tiempo, usualmente a consecuencia de una lesión tisular que ha llegado a un estadio lesión tisular que ha llegado a un estadio de de inflamación. .

Existe una Existe una activación permanenteactivación permanente de las de las vías nociceptivas que puede evolucionar a: vías nociceptivas que puede evolucionar a: 1. resolución del dolor cuando cesa la 1. resolución del dolor cuando cesa la inflamación. inflamación.

2. cronicidad 2. cronicidad

3. transformación de un 3. transformación de un dolor neuropático.dolor neuropático.

Dolor neuropático:Dolor neuropático:

El estímulo nocioceptivo ha provocado una El estímulo nocioceptivo ha provocado una lesión nerviosa lesión nerviosa de tal manera que el dolor de tal manera que el dolor se manifiesta ante se manifiesta ante estímulos mínimos o sin estímulos mínimos o sin ellos ellos y presenta características propias y presenta características propias como persistir luego de resuelta la lesión como persistir luego de resuelta la lesión que lo originó, también puede producir que lo originó, también puede producir sensaciones anómalas como “descargas sensaciones anómalas como “descargas eléctricas”, “ardor” o “fantasmas”. eléctricas”, “ardor” o “fantasmas”.

Dolor fantasmaDolor fantasma

Lo suelen experimentar Lo suelen experimentar los pacientes con los pacientes con un miembro amputadoun miembro amputado; se sigue sintiendo ; se sigue sintiendo dolor u otras sensaciones en la extremidad dolor u otras sensaciones en la extremidad amputada, esto amputada, esto corresponde a una corresponde a una neuropatíaneuropatía. .

Es probable que el dolor se produzca Es probable que el dolor se produzca debido a que las porciones proximales debido a que las porciones proximales restantes de los nervios sensoriales, restantes de los nervios sensoriales, recibieron previamente impulsos por el recibieron previamente impulsos por el traumatismo de la amputación.traumatismo de la amputación.

Dolor urenteDolor urente

Tarda mas en aparecerTarda mas en aparecer, dura mas , dura mas tiempo y es mas tiempo y es mas difícil de localizardifícil de localizar. Se . Se experimenta cuando se experimenta cuando se quema la pielquema la piel, , suele estimular la actividad cardiaca y suele estimular la actividad cardiaca y respiratoria respiratoria

Dolor somáticoDolor somático

Está producido por la activación de los Está producido por la activación de los nocioceptores de la nocioceptores de la piel, , hueso y y partes blandas.partes blandas. Es un dolor sordo, Es un dolor sordo, continuo y bien localizado, por ejemplo continuo y bien localizado, por ejemplo un dolor de hueso o de una un dolor de hueso o de una artritis. . Suelen responder bien al tratamiento Suelen responder bien al tratamiento con analgésicos según la escalera de con analgésicos según la escalera de la OMSla OMS

Dolor visceral o referidoDolor visceral o referido Está ocasionado por la activación de nociceptores por Está ocasionado por la activación de nociceptores por

infiltración, compresión, distensión, tracción o isquemia infiltración, compresión, distensión, tracción o isquemia de de vísceras pélvicas, abdominales o torácicas. Se pélvicas, abdominales o torácicas. Se añade el espasmo de la musculatura lisa en vísceras añade el espasmo de la musculatura lisa en vísceras huecas.huecas.

Se tata de un dolor Se tata de un dolor pobremente localizadopobremente localizado, descrito a , descrito a

menudo como profundo y opresivo, con la excepción menudo como profundo y opresivo, con la excepción del dolor ulceroso duodenal localizado del dolor ulceroso duodenal localizado a punta de dedoa punta de dedo..

Cuando es agudo se acompaña frecuentemente de Cuando es agudo se acompaña frecuentemente de manifestaciones vegetativas como náuseas, vómitos, manifestaciones vegetativas como náuseas, vómitos, sudoración, sudoración, taquicardia y aumento de la presión y aumento de la presión arterial. arterial.

Con frecuencia, el dolor se refiere a Con frecuencia, el dolor se refiere a localizaciones localizaciones cutáneas que pueden estar distantes de la lesión,cutáneas que pueden estar distantes de la lesión, como por ejemplo el dolor de hombro derecho en como por ejemplo el dolor de hombro derecho en lesiones biliares o lesiones biliares o hepáticas..

Esto ocurre porque hay pocas neuronas espinales Esto ocurre porque hay pocas neuronas espinales

especializadas para el dolor visceralespecializadas para el dolor visceral, entonces el , entonces el dolor es censado por neuronas de la lámina V en el dolor es censado por neuronas de la lámina V en el asta posterior, involucradas en la sensibilidad asta posterior, involucradas en la sensibilidad cutánea.cutánea.

4.2 Factores que modulan el dolor4.2 Factores que modulan el dolor Factores psicológicos y físicos que modifican la Factores psicológicos y físicos que modifican la

percepción sensorial del dolor:percepción sensorial del dolor:– Personalidad.Personalidad.– Momento o situación del entornoMomento o situación del entorno..– Estrés agudo: adrenalina disminuye el dolor.Estrés agudo: adrenalina disminuye el dolor.– Efecto placeboEfecto placebo

4.3 Analgesia4.3 Analgesia

Neurotransmisores:Neurotransmisores:– Opiáceos endógenosOpiáceos endógenos– Serotonina Serotonina

4.3 Neurotransmisores 4.3 Neurotransmisores involucrados en la analgesiainvolucrados en la analgesia

Opiaceos endógenosOpiaceos endógenos SerotoninaSerotonina

4.3 Opiáceos Endógenos4.3 Opiáceos Endógenos

Producidos en el cuerpoProducidos en el cuerpo El El sistema de analgesia tenía un sistema de analgesia tenía un

receptor de morfinareceptor de morfina y que por lo tanto y que por lo tanto poseía un neurotransmisor del tipo de poseía un neurotransmisor del tipo de la morfina.la morfina.

Son: Son: Encefalinas, endorfinas y Encefalinas, endorfinas y dinorfinasdinorfinas..

4.3 Serotonina4.3 Serotonina

La La serotonina estimula la producción serotonina estimula la producción de opiáceos endógenosde opiáceos endógenos lo que lo que aumenta el control del dolor.aumenta el control del dolor.

4.3 Inhibición del Dolor ante Estímulos 4.3 Inhibición del Dolor ante Estímulos Táctiles (Melzack y Wall)Táctiles (Melzack y Wall)

ActivarActivar fibras sensoriales del fibras sensoriales del tactotacto, de , de conducción conducción rápidarápida, que pasan por las raíces , que pasan por las raíces dorsales, dorsales,

Se Se inhibeinhibe la transmisión de los impulsos la transmisión de los impulsos dolorososdolorosos en las astas posteriores, en las astas posteriores,

Probablemente a través de circuitos laterales Probablemente a través de circuitos laterales inhibidores. inhibidores.

es probable que expliquen el alivio del dolor es probable que expliquen el alivio del dolor al frotar o pellizcar la piel cercana al dolor.al frotar o pellizcar la piel cercana al dolor.

Teoría de la Teoría de la puerta de puerta de entrada del entrada del dolor de dolor de Melzack y Melzack y WallWall

4.3 Control externo del dolor4.3 Control externo del dolor Piel y viseras: eliminar la lesión y la Piel y viseras: eliminar la lesión y la

inflamación (AINES, esteroides, inflamación (AINES, esteroides, anestésicos).anestésicos).

Médula espinal: activación de Melzack y Médula espinal: activación de Melzack y Wall, anestésicos, opiáseos, neurolépticos y Wall, anestésicos, opiáseos, neurolépticos y destrucción nerviosa.destrucción nerviosa.

Tallo encefálico: opiáceos, antidepresivos, Tallo encefálico: opiáceos, antidepresivos, neurolépticos y destrucción nerviosa.neurolépticos y destrucción nerviosa.

Corteza: opiáseos, antidepresivos, Corteza: opiáseos, antidepresivos, sedantes, atención psicológica, sedantes, atención psicológica, estimulación sensorial.estimulación sensorial.

Cinco Diferentes tipos de escala del dolor

a

b

c

d

e Escala de dolor por caras para niñosEscala de dolor por caras para niños

Escala análoga continua cromáticaEscala análoga continua cromática

Escala numéricaEscala numérica

Escala Análoga VisualEscala Análoga Visual

Escala de Likert Escala de Likert

00 11 22 33 44 55 66 77 88 99 1010

NadaNada RegularRegular ModeradoModerado SeveroSevero ExtremoExtremo

No dolorNo dolor Dolor ExtremoDolor Extremo

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