fisiologia(del(basso(apparato( … · sistema nervoso somatico nervi pudendi (s2-s4) fibre...
TRANSCRIPT
Enuresi(No+urna:"un"antico""problema…"affrontato"oggi
FISIOLOGIA(DEL(BASSO(APPARATO(URINARIO(E(APPRENDIMENTO(DELLA(
CONTINENZA(URINARIA(
BRESCIA!–!28!Se'embre!2013!
Do#.ssa'GIULIA'GIANNOTTI'Clinica'Chirurgica'Pediatrica'–'Spedali'Civili'di'Brescia'
Dire7ore'Prof.'D.'Alber=''
domenica 3 novembre 13
ANATOMIA DEL BASSO APPARATO URINARIO
MUSCOLATURA: 3 STRATI
INTERNO O PLESSIFORMEmiocellule variamente orientate a formare una rete a maglie allungate longitudinalmente.
MEDIO O CIRCOLAREmiocellule ad andamento circolare che avvolgono trasversalmente tutta la vescica dall’apice alla base. A livello del collo prende parte alla formazione dello sfintere uretrale interno.
ESTERNO O LONGITUDINALEmiocellule disposte longitudinalmente lungo il maggior asse vescicale, che si portano in basso fino a congiungersi con la muscolatura longitudinale dell’uretra.
La muscolatura nel suo insieme costituisce il DETRUSORE.
domenica 3 novembre 13
ANATOMIA DEL BASSO APPARATO URINARIO
MUSCOLATURA: 3 STRATI
INTERNO O PLESSIFORMEmiocellule variamente orientate a formare una rete a maglie allungate longitudinalmente.
MEDIO O CIRCOLAREmiocellule ad andamento circolare che avvolgono trasversalmente tutta la vescica dall’apice alla base. A livello del collo prende parte alla formazione dello sfintere uretrale interno.
ESTERNO O LONGITUDINALEmiocellule disposte longitudinalmente lungo il maggior asse vescicale, che si portano in basso fino a congiungersi con la muscolatura longitudinale dell’uretra.
La muscolatura nel suo insieme costituisce il DETRUSORE.
!
domenica 3 novembre 13
ANATOMIA DEL BASSO APPARATO URINARIO
In corrispondenza del trigono le miocellule sono trasversali e formano uno strato molto spesso:
muscolo trigonale.In basso, ai lati del trigono queste miocellule
circondano il meato uretrale e contribuiscono alla formazione dello sfintere uretrale interno.
Posteriormente la muscolatura trigonale continua con la muscolatura degli ureteri.
domenica 3 novembre 13
ANATOMIA DEL BASSO APPARATO URINARIO
SFINTERE INTERNOMuscolatura liscia del muscolo detrusore del collo vescicale intrecciate a fibre elastiche. Principale fattore della continenza grazie al suo tono basale.
SFINTERE ESTERNOMuscolatura striata del diaframma urogenitale le cui fibre originano dal pube e si distribuiscono intorno all’uretra membranosa.
Sfintere uretrale interno
Sfintere uretrale esterno
domenica 3 novembre 13
ANATOMIA DEL BASSO APPARATO URINARIO
SFINTERE INTERNOMuscolatura liscia del muscolo detrusore del collo vescicale intrecciate a fibre elastiche. Principale fattore della continenza grazie al suo tono basale.
SFINTERE ESTERNOMuscolatura striata del diaframma urogenitale le cui fibre originano dal pube e si distribuiscono intorno all’uretra membranosa.
Collo vescicale
Sfintere uretrale
domenica 3 novembre 13
ANATOMIA DEL BASSO APPARATO URINARIO
INNERVAZIONE
La trasmissione degli impulsi nervosi all’apparato vescico-sfinterico è assicurata da:
Sistema Nervoso Vegetativo Sistema Nervoso Somatico
domenica 3 novembre 13
ANATOMIA DEL BASSO APPARATO URINARIO
SISTEMA NERVOSO VEGETATIVO
PARASIMPATICO Nervi Pelvici (S2-S4) (Centro sacrale della minzione) fibre efferenti motorie (detrusore) fibre afferenti sensitive (propriocettiva detrusore e collo)
ORTOSIMPATICO Nervi Ipogastrici (T10 - L2) fibre efferenti motorie (trigono e collo) fibre afferenti sensitive (esterocettive)
SISTEMA NERVOSO SOMATICO
Nervi Pudendi (S2-S4) fibre efferenti motorie (sfintere uretrale esterno e pavimento pelvico) fibre afferenti sensitive (uretra posteriore, perineo, scroto)
domenica 3 novembre 13
ANATOMIA DEL BASSO APPARATO URINARIO
SISTEMA NERVOSO VEGETATIVO
PARASIMPATICO Nervi Pelvici (S2-S4) (Centro sacrale della minzione) fibre efferenti motorie (detrusore) fibre afferenti sensitive (propriocettiva detrusore e collo)
ORTOSIMPATICO Nervi Ipogastrici (T10 - L2) fibre efferenti motorie (trigono e collo) fibre afferenti sensitive (esterocettive)
SISTEMA NERVOSO SOMATICO
Nervi Pudendi (S2-S4) fibre efferenti motorie (sfintere uretrale esterno e pavimento pelvico) fibre afferenti sensitive (uretra posteriore, perineo, scroto)
domenica 3 novembre 13
ANATOMIA DEL BASSO APPARATO URINARIO
SISTEMA NERVOSO VEGETATIVO
PARASIMPATICO Nervi Pelvici (S2-S4) (Centro sacrale della minzione) fibre efferenti motorie (detrusore) fibre afferenti sensitive (propriocettiva detrusore e collo)
ORTOSIMPATICO Nervi Ipogastrici (T10 - L2) fibre efferenti motorie (trigono e collo) fibre afferenti sensitive (esterocettive)
SISTEMA NERVOSO SOMATICO
Nervi Pudendi (S2-S4) fibre efferenti motorie (sfintere uretrale esterno e pavimento pelvico) fibre afferenti sensitive (uretra posteriore, perineo, scroto)
domenica 3 novembre 13
ANATOMIA DEL BASSO APPARATO URINARIO
SISTEMA NERVOSO VEGETATIVO
PARASIMPATICO Nervi Pelvici (S2-S4) (Centro sacrale della minzione) fibre efferenti motorie (detrusore) fibre afferenti sensitive (propriocettiva detrusore e collo)
ORTOSIMPATICO Nervi Ipogastrici (T10 - L2) fibre efferenti motorie (trigono e collo) fibre afferenti sensitive (esterocettive)
SISTEMA NERVOSO SOMATICO
Nervi Pudendi (S2-S4) fibre efferenti motorie (sfintere uretrale esterno e pavimento pelvico) fibre afferenti sensitive (uretra posteriore, perineo, scroto)
domenica 3 novembre 13
ANATOMIA DEL BASSO APPARATO URINARIO
CENTRI SOPRAPONTINI
Centro del controllo volontario della minzione con attività inibitoria sulla contrattilità vescicale. Faccia mediale del lobo frontale.
CENTRO PONTOMESENCEFALICO
Coordina l’attività del detrusore con l’attività dello sfintere striato nel momento in cui il centro corticale dà il via libera alla minzione.
domenica 3 novembre 13
FISIOLOGIA DEL BASSO APPARATO URINARIO
La funzione Vescico-Sfinterica
Serbatoio a bassa Pressione Espulsione volontaria di urina in luoghi e tempi adeguati
MINZIONE: processo di svuotamento della vescica dopo che questa si è riempita
FASE DI RIEMPIMENTO (fino a valore soglia della tensione di parete) FASE DI SVUOTAMENTO (riflesso volontario che può essere inibito o
facilitato dai centri nervosi nella corteccia cerebrale o nel midollo allungato)
domenica 3 novembre 13
FISIOLOGIA DEL BASSO APPARATO URINARIO
FASE DI RIEMPIMENTO (FASE DELLA CONTINENZA)
p
R
p
R
p
R
Il riempimento è continuo, ma irregolare (0,5-15ml/min)
Conformazione anatomica Elasticità (distensione senza aumento di tensione parietale) Proprietà intrinseche del tessuto muscolare
domenica 3 novembre 13
FISIOLOGIA DEL BASSO APPARATO URINARIO
FASE DI RIEMPIMENTO (FASE DELLA CONTINENZA)
p
R
p
R
p
R
Il riempimento è continuo, ma irregolare (0,5-15ml/min)
Conformazione anatomica Elasticità (distensione senza aumento di tensione parietale) Proprietà intrinseche del tessuto muscolare
COMPLIANCE
domenica 3 novembre 13
FASE DI RIEMPIMENTO
Il Parasimpatico (colinergico), con fibre afferenti conduce impulsi propriocettivi vescicali di distensione al centro sacrale.
domenica 3 novembre 13
FASE DI RIEMPIMENTO
L’Ortosimpatico (noradrenergico) con fibre efferenti INIBISCE il detrusore, ECCITA lo sfintere interno.Il nervo pudendo stimola la contrzione dello sfintere esterno.
+-
+
domenica 3 novembre 13
FASE DI RIEMPIMENTO
I centri superiori garantiscono il mantenimento del livello di guardia della continenza che prevale sul sistema della minzione inibendo l’area M bulbo-pontina e lasciando libera di mandare stimoli inibitori l’area L bulbo-pontina.
domenica 3 novembre 13
FASE DI RIEMPIMENTO
Sfintere interno: principale fattore della continenza, barriera press. che aumenta con il riempimento.Sfintere esterno: entra in gioco solo per aumenti di pressione addominale o volontariamente.
domenica 3 novembre 13
FISIOLOGIA DEL BASSO APPARATO URINARIO
FASE DI RIEMPIMENTO (FASE DELLA CONTINENZA)
IL PROTAGONISTA E’ L’ORTOSIMPATICO
domenica 3 novembre 13
FISIOLOGIA DEL BASSO APPARATO URINARIO
FASE DI SVUOTAMENTO (FASE DELLA MINZIONE)
A continenza raggiunta si verifica dalle 4 alle 7-8 volte die
P P P
r r r
domenica 3 novembre 13
FISIOLOGIA DEL BASSO APPARATO URINARIO
FASE DI SVUOTAMENTO (FASE DELLA MINZIONE)
A continenza raggiunta si verifica dalle 4 alle 7-8 volte die
P P P
r r r
INIBIZIONE CONTRAZIONE SFINTERI CONTRAZIONE DETRUSORE
domenica 3 novembre 13
FASE DI SVUOTAMENTO
Quando la vescica è distesa compare la sensazione del bisogno minzionale. Parasimpatico (colinergico) con l’incremento della distensione vescicale, conduce con fibre afferenti impulsi a centri più craniali, fino alla CORTECCIA che evoca il DESIDERIO DI MINGERE.
domenica 3 novembre 13
FASE DI SVUOTAMENTO
La minzione può essere procrastinata. La Corteccia può inibire la minzione con i nervi somatici (PUDENDI) eccitando lo sfintere esterno.
+
domenica 3 novembre 13
FASE DI SVUOTAMENTO
Se si da inizio alla minzione, la Corteccia invia impulsi facilitatori sul Parasimpatico che con fibre efferenti ECCITA il detrusore ed INIBISCE gli sfinteri. La contrazione delle fibre longitudinali del detrusore e del trigono determinano l’apertura completa del collo vescicale.
-+
domenica 3 novembre 13
FASE DI SVUOTAMENTO
La Pressione detrusoriale supera la Resistenza uretrale e l’urina è espulsa.
domenica 3 novembre 13
FISIOLOGIA DEL BASSO APPARATO URINARIO
FASE DI RIEMPIMENTO (FASE DELLA CONTINENZA)FASE DI SVUOTAMENTO (FASE DELLA MINZIONE)
IL PROTAGONISTA E’ IL PARASIMPATICO
domenica 3 novembre 13
FISIOLOGIA DEL BASSO APPARATO URINARIO
FASE DI RIEMPIMENTO
FASE DI SVUOTAMENTO
Bassa pressione del serbatoio pur aumentando il
volume (compliance)
Alte pressioni del serbatoio (contrazione del detrusore)
Alte resistenze dell’apparato sfinterico
Basse resistenze dell’apparato sfinterico
domenica 3 novembre 13
IL CICLO MINZIONALE
Fase di Riempimento Fase di Svuotamento
Riempimento vescicale
Prima sensazione di minzione
Desiderio di minzione normale
Pressione vescicale
Riempimento vescicale
Meccanismo di funzione Riflessa: T10-L2; S2-S4. Meccanismo di controllo Automatico continuativo: sottocorticale e pontomesencefalica. Meccanismo di Comando Volontario: corteccia cerebrale frontale e prefrontale.
domenica 3 novembre 13
CONTROLLO della minzione
Nascita - 6 mesi: minzione frequente e non inibita. Il riempimento porta subito allo svuotamento vescicale completo. Meccanismo inconscio che è probabilmente dovuto a regolazione midollare e ipotalamica.
6 - 12 mesi: minzione diviene meno frequente, dimostrando una certa inibizione da parte del SNC.
1 - 2 anni: inizia a svilupparsi la sensazione di vescica piena, grazie alla maturazione delle vie sensitive. Lo svuotamento vescicale diventa sempre meno frequente.
3 anni: il bambino sa trattenere l’urina per breve tempo (3 ore). Il controllo diurno dello sfintere è abbastanza efficiente.
domenica 3 novembre 13
CONTROLLO della minzione
4 anni: interviene l’attività accessoria dei muscoli addominali e del diaframma e il soggetto può inibire momentaneamente il bisogno di urinare o iniziare volontariamente la minzione anche se la vescica non è piena, grazie alla maturazione del controllo corticale sui centri midollari. Tale controllo è meno efficiente durante la notte. La maggior parte degli enuretici non raggiunge tale controllo.
Tappa finale: controllo vescicale nel sonno. E’ il punto di arrivo di un processo di condizionamento che ha lo scopo di indurre il bambino a rinunciare al comportamento infantile di urinare dove e quando vuole.
domenica 3 novembre 13
CONTROLLO della minzione
MECCANISMO FUNZIONALE TIPO DI MINZIONE
VESCICA INFANTILE
(AUTOMATICA)
Riflesso spinale Nessun controllo centrale
Minzioni piccole e frequenti
VESCICA IMMATURA
Presa di coscienza del riempimento vescicale Conflittualità tra stimolo e volontà
di continenza
Minzioni più rare e volontarie Piccole fughe Enuresi notturna
VESCICA ADULTA
Inibizione centrale (corticale, pontocerebellare e mesencefalica) sul detrusore
Aumento del volume vescicale Continenza diurna e notturna
Averous M: Le syndrome d’immaturitè vèscicale” J Urologie 91, 257-267, 1985
domenica 3 novembre 13
CONTROLLO della minzione
MECCANISMO FUNZIONALE TIPO DI MINZIONE
VESCICA INFANTILE
(AUTOMATICA)
Riflesso spinale Nessun controllo centrale
Minzioni piccole e frequenti
VESCICA IMMATURA
Presa di coscienza del riempimento vescicale Conflittualità tra stimolo e volontà
di continenza
Minzioni più rare e volontarie Piccole fughe Enuresi notturna
VESCICA ADULTA
Inibizione centrale (corticale, pontocerebellare e mesencefalica) sul detrusore
Aumento del volume vescicale Continenza diurna e notturna
Averous M: Le syndrome d’immaturitè vèscicale” J Urologie 91, 257-267, 1985
domenica 3 novembre 13