fisiopatologia chirurgica
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UNIVERSITA' DEGLI STUDI DI MESSINA FACOLTA' DI MEDICINA E CHIRURGIA. FISIOPATOLOGIA CHIRURGICA. FISIOPATOLOGIA CHIRURGICA anno acc.2000. FISIOPATOLOGIA TIROIDE. ANATOMIA. TIROIDE. ANATOMIA: Ghiandola endocrina: peso = 15-25 gr. Apporto ematico elevato = 4-6 ml/g/m - PowerPoint PPT PresentationTRANSCRIPT
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TIROIDE
FISIOPATOLOGIA CHIRURGICA
UNIVERSITA' DEGLI STUDI DI MESSINA
FACOLTA' DI MEDICINA E CHIRURGIA
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TIROIDE
FISIOPATOLOGIA DELLA TIROIDE
Gozzo o struma
Nodulo autonomo singolo iperfunzionante
Noduli autonomi multipli iperfunzionantiForme iperfunzionanti
Morbo di Basedow
FISIOPATOLOGIA CHIRURGICAanno acc.2000
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TIROIDE
FISIOPATOLOGIATIROIDE
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TIROIDETIROIDE
ANATOMIA:Ghiandola endocrina: peso = 15-25 gr
oApporto ematico elevato = 4-6 ml/g/moDrenaggio linfatico notevoleoInnervazione: adrenergica e colinergica
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TIROIDE
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TIROIDE
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TIROIDE
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TIROIDE
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TIROIDE
ISTOLOGIA:
Ghiandola tiroide: è composta da 3.000.000 di follicoli
Follicolo: unità anatomo funzionale
Gruppi di 20-40 formano un lobulo
lobi•Tra i follicoli vi sono cellule parafollicolari o cellule C. •La parete del follicolo è un monostrato di cellule cuboidali che circondano il secreto chiamato “colloide”.
La tiroide accumula il prodotto endocrino fuori dalle cellule a differenza delle altre ghiandole endocrine.
TIROIDE
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TIROIDE
STRUTTURA CALCITONINA
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TIROIDE
Tireo globulina (peso molecolare 650,000)
Grossa molecola glicoproteica
È contenuta nel secreto endofollicolare ( o colloide)
È “proormone”
Epitelio follicolare:
Cuboide colloide NORMALE
Colonnare colloide pallido o cromofobo (iperattività ghiandola)
Piatto colloide abbondante (ipoattività ghiandolare)
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TIROIDE
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TIROIDE
ASSE IPOTALAMO-IPOFISARIO
SINTESI E SECREZIONE SINTESI E SECREZIONE ORMONI TIROIDEIORMONI TIROIDEI
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TIROIDE
SINTESI E METABOLISMO ORMONI TIROIDEI
-Trasporto I (tubo digerente torrente ematico)
- captazione dello I
- ossidazione dello I
- organificazione dello I (incorporato nei radicali tirosinici forma iodotirosina inattiva):
MIT monoiodiotirosinaDIT diiodiotirosina
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TIROIDE
trasporto
capta
zione
ossidazione
orga
nifica
zione
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TIROIDE- accoppiamento delle iodotirosine: T3 e T4
-accumulo: gli ormoni si legano alla tireoglobulina (TG) e si accumulano nel secreto follicolare o colloide.- idrolisi enzimatica della tireoglobulina: libera AA iodati = iodotironine + iodotirosine- passaggio in circolo delle iodotironine (T3 - T4) come ormoni.
Le iodotirosine vengono invece deionate e reimmesse nella sintesi ormonica.- trasporto dello iodio:
introduzione (alimenti, acqua)assorbimento (mucosa gastrica come ioduro)
- captazione dello iodio:
Pompa degli ioduri(trasporto attivo)(ATP e K)
Gradiente ioduritiroidei/plasmatici
In rapportoda 25:1a 300:1
I tappa = concentrazione di ioduri (cellule epitealiali dei follicoli)
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TIROIDE
- ossidazione dello iodio iodio ione (I-) iodio molecolare (I2)
Organificazione dello I l’aminoacidotirosina incorpora lo I
•MONOIODOTIROSINA (MIT)•DIIODOTIROSINA (DIT) fa parte della catena polipeptidica
della tireoglobulina
- accoppiamento della tirosinamediante l’enzima CONIUGASI
MIT + DIT = T3
DIT + DIT = T4
perossidasi
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TIROIDE
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TIROIDE- accumulo:
I (95 %) legato a proteine solubili nella colloide
La tireoglobulina è = 80 % delle proteine nella colloide
•Non può attraversare la cellula del follicolo•Se presente nel siero = TIROIDITE ACUTA o dopo irradiazione intratiroidea con Iodio radioattivo.
Idrolisi delle tireoglobuline e passaggio in circolo del T3 e del T4
Enzima proteolitico (contenuto nei lisosomi)
Separa dalla grossa molecola proormonica di accumulo TG + T3 + T4
- Thyroxine Binding Globuline (TBG)Globulina legante la tiroxina- Thyroxine Binding Pre-Albumin (TBPA)Prealbumina legante la tiroxina
PROTEINE: vettrici nel plasma degli ormoni T3 e T4
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TIROIDE
Idrolisi delle tireoglobuline e passaggio in circolo del T3 e del T4
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TIROIDE
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TIROIDE
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TIROIDE
Alcuni gozzi sono da congenito difetto di concentrazione iodica della tiroide.
NB.: gli stessi soggetti sono incapaci di concentrare iodio nella saliva e nel succo gastrico.
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TIROIDE
Gozzo o struma
Forme iperfunzionanti
Nodulo autonomo singolo iperfunzionante
Noduli autonomi multipli iperfunzionanti
Morbo di Basedow
Tiroiditi
FISIOPATOLOGIA DELLA TIROIDE
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TIROIDETIROIDITI:
malattia di Hashimoto (tiroidite linfocitaria o struma linfomatoso)
tiroidite sub-acuta (malattia di De Quervain)
tiroidite acuta (tiroidite specifica, tiroidite batterica)
struma di Riedel (tiroidite cronica)
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TIROIDE
MALATTIA DI HASHIMOTO(tiroidite linfocitaria o struma linfomatoso)
-descritta nel 1912 da Hashimoto-frequente in donne di mezza età
Stadi iniziali:modesto ipertiroidismo (liberazione dell’ormone depositato)
Stadi avanzati e cronici: ipotiroidismo.
- tiroide indurita e gommosa- incidenza: in aumento
Normale la captazione radioiodica
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TIROIDE
Presenza in circolo di anticorpi contro la tireoglobulina e contro antigeni delle cellule epitealiali tiroidee.
E’ considerata MALATTIA AUTOIMMUNE
Durante la malattia alcuni noduli presenti sono duri e si richiede una diagnosi differenziale con le neoplasie maligne(agobiopsia ecoguidata).
MALATTIA DI HASHIMOTO
(tiroidite linfocitaria o struma linfomatoso)
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TIROIDE
MECCANISMI PATOGENETICI DELLA TIROIDITE DI HASHIMOTO:
effetto lesivo-citotossico degli anticorpi antitireoglobulina
dovuto a formazione di immunocomplessi(tireoglobulina - anticorpi - antitireoglobulina)a livello tiroideo(mebrana basale ed epitelio follicolare)
Attivazione di particolari cellule mononucleate (kill cells) ad opera di questi complessi
infiltrazione linfocitaria della ghiandola autoanticorpi circolanti e rispettivi antigeni
tra cui TGI (thyroid Growth Promoti?? Immunoglobulinus) = immunoglobulina che stimola la crescita tiroidea
autoimmunità tiroidea: numerosi dati indicano che è geneticamente determinata
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TIROIDE
VARIANTI DELLA TIROIDITE DI HASHIMOTO:
Fibrosa, giovanile, atrofica e focale
Clinica
es. ob. del collo, ispezionepalpazione
Diagnostica strumentale: ecografia (eventualmente agobiopsia)scintigrafia
Diagnostica di laboratorio
Quadro microscopico:- diffusa infiltrazione linfocitaria- obliterazione degli acini
Negli stadi avanzati è caratteristica la FIBROSI
ORMONOTERAPIA CHIRURGIA (ghiandola aumentata di volume, danno estetico,
presenza di noduli sospetti)
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TIROIDE
TIROIDITE SUB-ACUTA(Malattia di De Quervain)
Inizio improvviso Spesso secondaria ad infezione delle vie respiratorie Tiroide: congesta, gonfia e fragile.
Riferita alternananza in pochi mesi di remissioni ed esacerbazioni. Secondaria ad infezioni virali.
Remissione spontanea Raramente residuano noduli tiroidei
Lab: VES + Leucociti = o - Assenza di anticorpi antitiroidei
Microscopicamente:presenza di cellule giganti
Terapia medica: nulla o al limite del cortisone.Non indicata la terapia chirurgica (spesso si ha ripristino della funzionalità tiroidea normale)
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TIROIDE
TIROIDITE ACUTA(tiroidite specifica tiroidite batterica)
Raramente si osserva infezione batterica della tiroide
Secondaria ad infezioni delle labbra, della faringe e dei linfonodi vicini
Risponde agli antibiotici
Può dare ascessi tiroidei, che vanno drenati.
Più rare da infezioni tubercolari, da actinomicosi e sifilitiche.
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TIROIDE
STRUMA DI RIEDELTiroidite cronica
tiroidite rara tiroide di consistenza dura per la presenza di fibrosi diffusa e
minima componente ghiandolare (consigliabile la biopsia per differenziarla dalle neoplasie).
sintomi iniziali: ipotiroidismo marcato e spesso irreversibile
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TIROIDE
GOZZO o STRUMA ADENOMATOSOAdenoma iperfunzionante
affezione diffusa in tutto il mondo provoca un aumento asimmetrico della tiroide (colpita diffusamente,
con aspetto lobulato o bozzoluto)
Noduli solitariNoduli multipli
GOZZO Nodulare adenomatosocolloidale
TossicoNon tossico
Patogenesi comune:
Carenza iodica Stimolazione continua o intermittente della tireoglobulina
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TIROIDE
Diete gozzigene (alimenti e medicine) Inquinamento delle acque Sesso Assunzione di calcio, fluoro e cloro Predisposizione genetica (errori metabolici che portano
alla difettosa biosintesi ormonale).
Fattorietiologici
Difetto di trasporto dello iodio Difetto di organificazione (sindrome di PENDRED - gozzo e sordità) Deficit enzima dealogenasi Difetto di accoppiamento iodio - tirosilico con peptidi iodati ormonali nel plasma.
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TIROIDE
-all’inizio: la stimolazione tireotropinica comporta diffusa iperplasia, in seguito si hanno noduli solitari o multipli
negli stadi avanzati: si ha il gozzo multinodulare correlabile alla disposizione anatomica della tiroide in lobuli
Il nodulo solitario compare III e IV decade Il gozzo multinodulare negli anni successivi
Se non vi è grave deficit della sintesi ormonale (ipotiroidismo = gozzuto), i pazienti sono clinicamente EUTIROIDEI.
• Gozzi voluminosi: possono essere asintomatici• Possono comportare sintomatologia secondaria alla compressione della massa:• Fastidio locale, disfagia, dispnea, senso di disagio toracico (se retrosternale)
![Page 36: FISIOPATOLOGIA CHIRURGICA](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022081511/568134e8550346895d9c210e/html5/thumbnails/36.jpg)
TIROIDE
NODULO SOLITARIO IPERFUNZIONANTE ADENOMA TIROIDEO IPERFUNZIONANTE
MORBO DI PLUMMERNODULO TOSSICO
Nodulo tiroideo iperfunzionantesopprime il resto della ghiandola
-produzione di TSH -TSH circolante (per l’inibizione dovuta ad aumento del T3 e T4 in circolo)
Nel 1913 Henry Plummer riconobbe che l’ipertiroidismo può aversi senza le manifestazioni oculari tipiche del Morbo di Basedow
- incidenza fra V e VI decade- 5,8/1 rapporto donna/uomo- decorso lento- raramente la lesione è plurifocale (+noduli)
?
![Page 37: FISIOPATOLOGIA CHIRURGICA](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022081511/568134e8550346895d9c210e/html5/thumbnails/37.jpg)
TIROIDE
Col termine di Morbo di Plummer può essere da taluni designato anche un gozzo multinodulare con noduli funzionalmente più attivi del restante parenchima.
ADENOMA:
Lesione dotata di autonomia funzionale in assenza di stimolo tireotropinico,
in quasi il 90% degli adenomi.
Non vi è autonomia del turnover intraghiandolare dello iodio
Infatti solo il 10 % degli adenomi;-sono iperfunzionanti-captano rapidamente radioiodio-sopprimono funzione iodoconcentrante nel restante tessuto-e producono quadro ipertiroideo
![Page 38: FISIOPATOLOGIA CHIRURGICA](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022081511/568134e8550346895d9c210e/html5/thumbnails/38.jpg)
TIROIDE
MORBO DI BASEDOW:detto anche Morbo di Flaiani - Graves - Basedow
più caratteristica e più frequente tireotossicosi maggiore frequenza tra i 20 e i 50 anni in oltre il 50 % vi è familiarità fattori scatenanti:
Traumi psichici Tensione nervosa Infezioni Freddo Stasi
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TIROIDE
Nel Morbo di Basedow tutta la tiroide è iperfunzionante perché obbligata da un QUID che risiede fuori dalla ghiandola.
LATS (long acting thiroid stimulator):
sostanza che agisce sulla tiroide come l’ormone tireotropo ipofisario non componente fisiologico del sangue ha azione tireostimolante più tardiva e più prolungata (TSH az. Massima 3 ore;
LATS az. 8-16 ore) autoanticorpo: polipeptide della classe della globulina (IgG)
LATS è presente nel 50-90% dei pazienti con Morbo di Basedow.LATS autoanticorpo agisce stimolando e non come qualsiasi altro anticorpo che distrugge il bersaglio (antigene tiroideo).IL TSH nel M. di Basedow risente dell’azione inibente secondaria agli ormoni tiroidei in circolo;Il LATS non viene invece da questi influenzato.
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TIROIDE
ALTERAZIONI ANATOMO-PATOLOGICHE DEL MORBO DI BASEDOW:
Gozzo tossico diffuso: la tiroide risulta aumentata di volume in maniera uniformeGozzo nodulare basedowificato: aumento della tiroide in maniera disomogenea per la presenza di noduli intraghiandolariEsoftalmo: secondario alla sostituzione del grasso retro-orbitale da tessuto connettivo metacromatico.Mixedema pretibiale: presenza ed aumento del tessutto connettivo.
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TIROIDE
GOZZI:Carenza di I
Aumento della clearance I
Aumento della captazione Itiroide
provvedecon
ne consegue Iperplasia Ipertrofia epitelio-follicolare
Ormonogenesi tiroidea
monoiodotirosinatriiodotironinaPreferenzialmente
produce
diiodotirosinatiroxina
invece di
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TIROIDE
Ipersecrezione tireotropinica(anche se il TSH circolante non è aumentato
ne deriva
Ingrandimento tiroideoRidotta concentrazione intratiroidea dello I
Insufficiente sintesi ormonale
Stimolo all’accrescimento della tiroide
Probabile aumentatata sensibilità della ghiandola al TSH
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TIROIDE
CAUSE DEL GOZZO:
endogene Cause genetiche (familiarità) hanno scarsa importanza Sesso familiare Pubertà Gravidanza autoimmunitaria
esogene Carenza di iodio (negli alimenti) Eccessiva perdita urinaria di I
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TIROIDE
Ipotiroidismo Eutiroidismo Ipertiroidismo
Tipologia del gozzo:Tipologia del gozzo:
diffuso, nodulare, simmetrico o asimmetrico, ipotiroideo, eutiroideo, ipertiroideo
![Page 45: FISIOPATOLOGIA CHIRURGICA](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022081511/568134e8550346895d9c210e/html5/thumbnails/45.jpg)
TIROIDE
GOZZO NON TOSSICO
Tumefazione tiroidea diffusa o nodulare, che non sia di natura flogistica o tumorale, senza ipotiroidismo o ipertiroidismo.
Gozzo Endemico (+ del 10 % della popolazione)
• Sintesi o dismissione ormoni tiroidei• Alterata risposta dei tessuti periferici agli ormoni tiroidei.
Sporadico (familiare) secondario a difetti congeniti o ereditari:
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TIROIDE
gozzo nodulare lobo di sinistra.
Voluminoso gozzo nodulare
gozzo nodulare tossico immerso
http://www.tiroide.net/esempidi.htm
![Page 47: FISIOPATOLOGIA CHIRURGICA](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022081511/568134e8550346895d9c210e/html5/thumbnails/47.jpg)
TIROIDETIROIDECTOMIA
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TIROIDETIROIDECTOMIA
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