fisiopatología de la desnutrción grave
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Fisiopatología de la Desnutrición Severa
Dr. Rafael Gustin García
Médico – Pediatra
Instituto Nacional de Salud del Niño
Lima - Perú
Prevalencia de la DESNUTRICION CRÓNICA (retraso del crecimietno) en 22 países al ALC –PROMEDIOS NACIONALES
(niños y niñas menores de cinco años, talla por edad, -2 SD, %)
Fuente : Información obtenida de la Oficinas de Países Regional de UNICEF en ALC a marzo 2003
UNICEF 2006
UNICEF 2006
KWASHIORKOR
Del idioma africano GA.
Significa: “Enfermedad que afecta al primer niño después que nace el segundo niño”.
Criterios de Mc. Laren
INTERPRETACIÓN:
Consecuencias de la deficiencia de
nutrientes
Consecuencias de la deficiencia de nutrientes
Disminución de la velocidad de crecimiento.
Retardo del desarrollo psicomotor.
Aumento en la susceptibilidad a las infecciones en la infancia y a las enfermedades crónicas en la edad adulta.
Consecuencias de la deficiencia de nutrientes
Retardo en el desarrollo cognitivo y motor que se traduce en daño en la integración sensorial, pobre rendimiento escolar y alteraciones en la atención.
Disminución en la capacidad física, con posibles repercusiones económicas.
Consecuencias de la deficiencia de nutrientes
Cuanto más temprano en la vida se presentan las deficiencias nutricionales y más tarde se intervenga, es más difícil lograr revertir las consecuencias.
Consecuencias de la deficiencia de nutrientes
En una cohorte de 239 niños peruanos que siguieron desde el nacimiento hasta los 2 años de edad con medidas antropométricas, historias de diarreas, y muestras de heces, encontraron que la desnutrición en etapa temprana de la vida y la presencia de G. lamblia, está asociada a pobre función cognitiva a los 9 años de edad.
Berkman y col. Effect of stunting, diarrhoeal disease, and parasitic infection during infancy on cognition in late childhood: a follow-upstudy. The Lancet 2002
SISTEMA INMUNOLÓGICO
Sistema Inmunológico
La deficiencia de micronutrientes como zinc, selenio, cobre, hierro, vitaminas A, C, E, B6 y ácido fólico, tienen una importante influencia en la respuesta inmune.
Chandra RK. Nutrition and immune system from birth to old age.EJCN 2002
Sistema Inmunológico
La MEP está asociada a alteraciones del sistema inmunológico en :La inmunidad mediada por célulasLa función fagocitariaEl sistema del complementoLas concentraciones de Ig A secretoraProducción de citoquinas
Chandra RK. Nutrition and immune system from birth to old age.EJCN 2002
Desnutrición Severa y Timo
La malnutrición, secundaria a deficiencia de proteínas, oligoelementos y vitaminas desarrolla cambios en el timo tales como:AtrofiaApoptosis del timocitoAfecta a las células CD4 y CD8 inmaduras
Savino W. The Thymus Gland is a Target y Malnutrition. EJCN 2002
Desnutrición Severa y Timo
Probablemente se deba a un inadecuado balance hormonal producido por disminución de la leptina y aumento de hormonas glucocorticoideas.
Savino W. The Thymus Gland is a Target y Malnutrition. EJCN 2002
EDEMA
EDEMA
En un estudio longitudinal, caso - control, realizado en Ghana, siguieron por 20 días a 19 niños con Kwashiorkor, midieron el total de antioxidantes séricos, y encontraron reducción de albúmina y glutation eritrocitario, niveles de bilirrubinas y ácido úrico sin alteraciones significativas y nitritos y nitratos incrementados.
Fechner y col. Antioxidant status and nitric oxid in the malnutrition syndrome kwashiorkor. Pediatric Research 2001
EDEMA
Conclusión:
El estudio soporta fuertemente que el estrés oxidativo y nitrogenativo juega un rol importante en la fisiopatología del síndrome edematoso en el desnutrido.
Fechner y col. Antioxidant status and nitric oxid in the malnutrition syndrome kwashiorkor. Pediatric Research 2001
EDEMAEn un estudio realizado en Cairo con 68 niños con MEP encontraron que el incremento significativo de la actividad de la superóxido dismutasa de los glóbulos rojos asociado a disminución en plasma de ceruloplasmina, vitaminas antioxidantes y actividad de la glutation peroxidasa, sugiere que estos niños son potencialmente susceptibles a elevado estrés oxidativo.
Ashour y col. Antioxidant status in children with protein-energy malnutrition (PEM) living in Cairo, Egypt. EJCN 1999
EDEMA
Las elevadas concentraciones de fierro, sobretodo en el kwashiorkor aumenta el efecto de los “free radicals” favoreciendo la formación de edemas.
Ashour y col. Antioxidant status in children with protein-energy malnutrition (PEM) living in Cairo, Egypt. EJCN 1999
CORAZÓN
CORAZÓN
…” el corazón no escapa a la emaciación que afecta a los demás órganos”
Alleyne 1966
CORAZÓN
Disminución de 30% del gasto cardiaco
Disminución de las presiones de las arterias sistémicas y pulmonares con aumento de la resistencia periférica
Disminución de la perfusión tisular en aproximadamente 50%
John Waterlow : Malnutrición Proteico - Energética . OPS 1996
ANEMIA
ANEMIA
Existe el consenso general acerca de que, en la fase de recuperación, cuando ha de producirse un rápido aumento de la masa eritrocitaria, los depósitos de Fe se agotan, es necesario administrar suplementos de Fe .
John Waterlow : Malnutrición Proteico - Energética . OPS 1996
ANEMIA
No hay evidencia consistente de deficiencia de FeAumento de la saturación de transferrinaAumento de los niveles séricos de ferritinaCantidad normal o alta de Fe teñible en
médula ósea
John Waterlow : Malnutrición Proteico - Energética . OPS 1996
ANEMIA
Factores que limitan la hematopoyesis:Deficiencia de proteínas (de manera que el
Fe disponible no podría ser utilizado)Deficiencia de Vit. C, riboflavina, ácido
fólico y cobreNO HAY DISMINUCIÓN EN LA
PRODUCCIÓN DE ERITROPOYETINACaída del metabolismo tisular
John Waterlow : Malnutrición Proteico - Energética . OPS 1996
ANEMIA
Debido a la disminución del índice metabólico, se ha sugerido que es posible mantener una adecuada oxigenación de los tejidos con una menor concentración de hemoglobina.
John Waterlow : Malnutrición Proteico - Energética . OPS 1996
ANEMIA
Destrucción de los glóbulos rojos:Disminución de la vida mediaAumento de fragilidad eritrocitaria por
deficiencia de selenio y Vit. E
John Waterlow : Malnutrición Proteico - Energética . OPS 1996
APARATO DIGESTIVO
Aparato Digestivo
SALIVA:
Menor volumen de salivaMenor actividad de la amilasa
Aparato Digestivo
INTESTINO DELGADO:
Atrofia intestinalHipoplasia de criptasBorde en cepillo desorganizadoDisminución de lactasa y sacarasaMalabsorción de lípidos y proteínas
Aparato Digestivo
INTESTINO DELGADO:En ratones machos jóvenes, que se le
administró una dieta libre de proteínas, desarrollaron atrofia intestinal a predominio yeyunal
Takano J. Intestinal Changes in Protein - Deficit Rats. EMP 1964
Aparato Digestivo
PANCREAS:Atrofia de células acinaresDisminución de gránulos secretores de
cimógenoDilatación quística y fibrosis de conductosDisminución de mitocondriasDisminución de lipasa, tripsina y amilasa.
Aparato Digestivo
HÍGADO:Hepatomegalia por hígado grasoAlteración de la zona 1 del espacio portaAlteración de la función de los
peroxisomasAumento de la síntesis hepática de grasaHepatocito desarrolla degeneración
hidrópica.
RIÑÓN
RIÑÓN
Disminución del peso del riñón, proporcional a la reducción del peso corporalDisminución de la tasa de filtración glomerularDisminución del flujo plasmático renalDisminución de la capacidad de excreción de ácidos
John Waterlow : Malnutrición Proteico - Energética . OPS 1996
RIÑÓN
Disminución de la capacidad de excreción de sodio
Disminución de la capacidad de concentrar la orina
Aminoaciduria
Fosfaturia ocasional
John Waterlow : Malnutrición Proteico - Energética . OPS 1996
PIEL Y CABELLO
Piel y cabello
“… en los niños con marasmo la envoltura es demasiado grande para el cuerpo que recubre…”
Nobécourt 1912
Maharaj y col.: Management of the severely malnourished child:Perspective for developing contries. BMJ - 2003
Piel y cabello
Las biopsias de piel en niños con kwashiorkor han demostrado una gran reducción del contenido total de colágeno con aumento de la proporción del colágeno lábil, lo que sugiere un bloqueo en la formación de enlaces cruzados de colágeno
John Waterlow : Malnutrición Proteico - Energética . OPS 1996
Piel y cabello
La prolina, hidroxiprolina, glicina y tirosina, aminoácidos más abundantes en el colágeno, están disminuidos en los niños con MEP
John Waterlow : Malnutrición Proteico - Energética . OPS 1996
Piel y cabello
Posibles causas de la dermatosis:Deficiencia de Vit ADeficiencia de ácido nicotínicoDeficiencia de triptofanoDeficiencia de zinc
John Waterlow : Malnutrición Proteico - Energética . OPS 1996
Piel y cabello
Alteraciones en los folículos pilosos, más importantes en el marasmo
Posibles causas de despigmentación del cabello:Deficiencia de cistinaDeficiencia de tirosina
John Waterlow : Malnutrición Proteico - Energética . OPS 1996
CAMBIOS ENDOCRINOS EN LA
DESNUTRICIÓN SEVERA
HORMONA MARASMO KWASHIORKOR
Insulina N/ Baja N/ Baja
Glucagón Variable Variable
Hor. del Crecimiento Variable Alta
Somatomedina C Baja Baja
Prolactina Baja N/ Alta
Cortisol Muy Alto Alto
Aldosterona Normal Alta
Catecolaminas Baja Baja
T4 N/ Baja Baja
TSH Alta Alta
LH, FSH Variable Variable
Testosterona Baja Baja
SISTEMA NERVIOSO
Sistema Nervioso
Aumento del tamaño de los ventrículos en los niños con kwashiorkor que aparentemente es reversible con el tratamientoNo se ha demostrado si hay reducción del tejido encefálico o menor peso cerebralMenor contenido de ADN cerebral
John Waterlow : Malnutrición Proteico - Energética . OPS 1996
Sistema Nervioso
Disminución en la velocidad de conducción en los nervios periféricos tanto sensitivos como motores por alteraciones en la mielinización
Menor proporción sinapsis : neuronas en determinadas regiones del cerebro
John Waterlow : Malnutrición Proteico - Energética . OPS 1996
El Síndrome de Realimentación
El Síndrome de Realimentación
Conjunto de complicaciones que se producen en la recuperación nutricional, debido al “despertar” de la ausencia del estrés metabólico en que se encontraba adaptado el paciente desnutrido.
El Síndrome de Realimentación
Clínica: Insuficiencia cardiaca Arritmias cardiacas: déficit de P, Mg y K Alteraciones neuromusculares: déficit de P, Mg , K
y tiamina Insuficiencia respiratoria Anemia hemolítica, disfunción leucocitaria,
trombocitopenia y coagulopatías Íleo metabólico Alteraciones metabólicas Edema
¿Por qué siguen tan altas las tasas de mortalidad por
malnutrición grave?Diuréticos 41%Dieta rica en proteínas 56%No dosis alta de Vit. A 37%Hierro desde el ingreso 56%Albúmina y A.A, IV 11%No se cuantifican los alimentos 61%No se dan alimentos en la noche 41%No se da abrigo 33%
C. Schofield y col.Rev Pan. De Salud Pública. 1997
“Una nutrición adecuada durante la infancia y niñez temprana es fundamental para el completo crecimiento humano”.