fisiopatología de los soplos cardiacos
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FISIOPATOLOGÍA DE LOS SOPLOS CARDÍACOS
Dr. Michael Ayudant RamosSede Hospital San José – Callao
UPSJB
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INTRODUCCIÓN
El flujo sanguíneo normalmente es silencioso (laminar).
Cuando se alcanza una velocidad crítica, ocurre turbulencia Soplo
Número de Reynolds = Velocidad media del flujo x Diámetro del vaso x Densidad
de la sangreViscosidad absoluta de la sangre
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Factores que crean turbulencia al flujo sanguíneo
1. Aumento de la velocidad de la corriente sanguínea.
2. Estenosis valvular o vaso dilatado.3. Válvula insuficiente o defecto que
produce flujo retrógrado
No siempre todo flujo turbulento provoca soplo.
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Definición de soplo cardiaco
Vibración en la estructura cardiaca debido a un flujo sanguíneo turbulento.
Causasa) Estrechamientos valvularesb) Dilataciones post valvularesc) Regurgitaciones valvularesd) Comunicaciones anormalese) Aumento de la velocidad de flujof) Estenosis vascularesg) Estructuras sólidas vibrátiles
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Estrechamientos valvulares Por flujo de sangre de una cavidad
de mayor presión a otra de menor, a través de un orificio limitado.
Soplo localizado en la proyección anatómica de la válvula lesionada.
Irradiación: En sentido de la corriente sanguínea.
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Dilataciones postvalvulares Cuando la cavidad distal a la válvula
se dilata. Por choque de la sangre impulsada a
gran velocidad con la sangre estática o de menor velocidad.
Soplo sistólico aórtico o pulmonar Dilatación de la aorta o art. Pulmonar.
Soplo diastólico tricuspídeo Dilatación del ventrículo derecho.
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Regurgitaciones valvulares Cuando la sangre fluye a través de
un orificio valvular anormal hacia una cavidad más amplia.
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Comunicaciones anormales
Debido a diferencias de resistencia y presión entre las cavidades o vasos.
A mayor diferencia, mayor intensidad del soplo.
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Aumento de la velocidad de flujo Debido al incremento del gasto
cardiaco. Produce soplo sistólico. En:
Hipertiroidismo Anemia Gestación
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Estenosis vasculares
Mecanismo similar a la estenosis valvular
Se puede dar aún con una válvula intacta.
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Estructuras sólidas vibrátiles Ejemplos:
Rotura de cuerda tendinosa. Válvula aórtica retrovertida Comunicación interventricular con
insuficiencia aórtica.
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Posición en el Ciclo Cardiaco
Soplos sistólicos Entre S1 y S2 Clasificados como temprano, medio, tardío y
holosistólico
Soplos diastólicos Entre el S2 y S1 Clasificados como temprano, medio, tardío
Soplos Continuos De S1 hacia S2 en parte o toda la diástole
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Intensidad de los soplos
La diferencia de presiones para el flujo a través de un orificio determina la velocidad de tal flujo. Si diferencia de presiones es alta Velocidad de flujo
alta. Si la velocidad aumenta, también lo hace la turbulencia
e intensidad del soplo. Otros factores:
Proximidad a la pared torácica Respiración cambia cantidad de flujo y proximidad del
vaso a pared torácica. Cambios en flujo sanguíneo: Ejercicio, Insuficiencia
cardiaca, hipertensión pulmonar, hipotiroidismo
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Soplos Sistólicos
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Tipos de soplos sistólicos Mesosistólicos De eyección Holosistólicos De regurgitación Telesistólicos De prolapso de
válvula mitral
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Soplos mesosistólicos (de eyección) Soplos inocentes.
Por eyección de sangre desde el ventrículo izquierdo a la aorta. No se asocian a enfermedad cardiovascular. En niños, adultos jóvenes y ocasionalmente adultos mayores.
Soplos fisiológicos. Por flujos turbulentos transitorios asociados a aumento del gasto
cardiaco. En anemia, embarazo, fiebre e hipertiroidismo.
Soplos eyectivos aórticos. Pueden ser precedidos por un clic de apertura de la válvula. Estenosis aórtica (congénita, reumática, degenerativa) Estrechez del tracto de salida (p.ej.: miocardiopatía hipertrófica) Dilatación distal de la aorta Aumento de flujo en sístole (insuficiencia aórtica).
Soplos eyectivos pulmonares. En estenosis de válvula pulmonar (más frecuente en niños y de causa
congénita) En hipertensión pulmonar. Aumento de flujo (comunicación interauricular, por aumento de flujo a
través de la válvula pulmonar y no por el flujo a través de la CIA).
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Estenosis Aórtica y Pulmonar
Soplo se inicia después de R1.
Se elevan increscendo a un pico máximo (“rombo”) .
Termina justo antes del R2.
Mecanismo: Vaciamiento ventricular turbulento por diferencia de presiones entre VI y aorta.
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CIA Ostium Secundum. Soplo mesosistólico en
foco pulmonar No en septum interauricular.
Mecanismo: estenosis relativa de válvula tricúspide (en casos severos) y pulmonar (soplo eyectivo funcional pulmonar).
R2 desdoblado (por estenosis pulmonar funcional).
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Soplos vibratorios mesosistólicosniños sanos: Soplo de Still (1909).
Puro, carácter zumbante, de frecuencia media, duración relativamente breve y máxima auscultación en borde esternal izquierdo.
Fiebre
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Soplos pan u holosistólicos Soplos de regurgitación mitral.
Por incompetencia de válvula mitral. El primer ruido está disminuido.
Soplos de regurgitación tricuspídea. Cuando la válvula tricúspide es incompetente. Causa más frecuente: insuficiencia y dilatación del ventrículo
derecho (por hipertensión pulmonar) posterior insuficiencia del ventrículo izquierdo.
Aumentan con la inspiración profunda. Soplos holosistólicos debidos a una comunicación
interventricular (CIV): Por gradiente de presiones entre ventrículos. Manifestaciones dependen del tamaño de la comunicación. Soplo holosistólico de alta intensidad y produce frémito. Segundo ruido oculto por la intensidad del soplo.
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Soplo Holosistólico o Pansistólico
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HTP: Soplo Holosistólico: Insuficiencia Tricuspidea
Maniobra de Carvallo
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Insuficiencia mitral crónica Sangre regresa hacia aurícula izquierda durante
sístole Sobrecarga de volumen en aurícula izquierda regresa al ventrículo izquierdo en diástole a través del orificio mitral Sobrecarga y dilatación de ventrículo izquierdo.
R1: Normal o disminuido; R2 es normal. Si hay hipertensión arterial pulmonar: aumenta
intensidad del componente pulmonar de R2 sobre el foco pulmonar.
Lo más característico: Soplo holosistólico, con intensidad y duración variables Soplante o en chorro de vapor
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Insuficiencia Mitral
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Soplos Sistólicos Precoces
InsuficienciaMitral Aguda
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Soplos Tardíos: Prolapso Válvula Mitral
Mecanismo: Prolapso de un velo de la válvula mitral
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Soplos Diastólicos
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Insuficiencia aórtica
Mecanismo: Sobrecarga diastólica en ventrículo izquierdo al final de la diástole.
Presión arterial diferencial aumentada (PAS aumentada y PAD disminuida).
En reflujo severo: Ascenso del velo anterior de la válvula mitral y estenosis funcional con soplo de rodada mitral (soplo de Austin Flint).
R1 disminuido: Por efecto del reflujo aórtico sobre los velos de la válvula mitral (impide apertura máxima).
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Insuficiencia Aórtica
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Estenosis mitral
Normal: No hay gradiente de presión apreciable a través de la válvula mitral abierta.
Estenosis mitral: Obstrucción al flujo por la válvula mitral en el
periodo de llenado diastólico del ventrículo izquierdo
Se crea un gradiente de presión entre aurícula izquierda y ventrículo izquierdo.
Gradiente de presión en relación al tamaño del orificio y el flujo diastólico a través de la válvula mitral.
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Soplo en la estenosis mitral Comienza con chasquido de apertura. Dos componentes:
Soplo en decrescendo inicial (rodada mitral) fase de llenado rápido
Refuerzo presistólico, en crescendo contracción auricular R1 es de mayor intensidad (velos en separación máxima
al comenzar la sístole). Por la congestión que ocurre hacia atrás de la válvula, P2
es de mayor intensidad y el segundo ruido se ausculta desdoblado; el ventrículo derecho se puede llegar a palpar. El pulso arterial es de baja amplitud.
Cuando el soplo mitral se debe a inflamación de velos valvulares por enfermedad reumática activa Carey-Coombs.
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Estenosis Mitral
Ritmo de Durozies: -R1 intenso ("brillante")- Sístole limpia-R2 duplicado (chasquido de apertura mitral y retumbo x obstrucción al flujo por válvula estrecha), con refuerzo presistólico (contracción auricular)- Chasquido de apertura mitral: Ocurre 0.04 - 0.10 seg después del R2.
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Otros soplos diastólicos
Soplos por insuficiencia de la válvula pulmonar. En cuadros asociados a hipertensión
pulmonar (soplo de Graham Steell). Soplos por estenosis tricuspídea.
Parecidos a la estenosis mitral, pero son infrecuentes de encontrar.
En CIA Soplo por el aumento de flujo a través de la válvula.
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Otros soplos cardiacos
Ductus arterial persistente. Por comunicación entre aorta y la arteria
pulmonar que aumenta el flujo a nivel de los pulmones y corazón izquierdo.
Soplo que abarca toda la sístole y parte de la diástole (soplo en maquinaria).
Comunicación interauricular (CIA). Shunt de izquierda a derecha. Sístole: Soplo sistólico de eyección pulmonar Diástole: Rodada por aumento de flujo a
través de la válvula tricúspide.