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La sindrome da stress post-traumatico (PTSD) è stata studiata per la prima volta con neuroimmagini funzionali nel 1993
Fisiopatologia del Disturbo Post-traumatico da Stress
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La maggior parte degli studi iniziali ha riguardato veterani della guerra del Vietnam investigati da centri di ricerca militari
I traumi da combattimento e quelli da abusi sessuali sono stati a lungo i soli studiati e su di essi si sono formate le teorie neurobiologiche sul PTSD
PTSD
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Recentemente è si è iniziata a studiare la neurobiologia di traumi “civili” legati al lavoro, agli incidenti stradali ed alle catastrofi naturali
PTSD
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Nel PTSD la sintomatologia riflette uno stato di alterata interazione tra le strutture cerebrali implicate nel controllo delle emozioni con una mancata corretta memorizzazione dell’evento
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Quest’ultima stimolazione può avvenire tramite esposizione sensoriale ad esperienze generiche o autobiografiche (script)
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La rivisitazione della memoria traumatica nel PTSD attiva in modo patologico aree diverse da quelle implicate nella normale risposta allo stress
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Per valutare la patologia nel PTSD è necessario comparare i pazienti a soggetti traumatizzati che non hanno sviluppato il PTSD
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Queste attivazioni risultano in aumenti o diminuzioni della captazione di radioisotopi o dell’attività elettrica corticale riflettenti flusso, metabolismo o attivazione cerebrale
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Gli studi funzionali vengono effettuati sia a riposo sia mentre i pazienti sono esposti alla memoria del trauma
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Gli alti livelli di glucocorticoidi rilasciati durante lo stress paiono essere responsabili delle diminuzioni di volume nelle strutture limbiche
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PTSD META-ANALISI STUDI FUNZIONALI
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PTSD META-ANALISI STUDI FUNZIONALI
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PTSD META-ANALISI STUDI FUNZIONALI
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PTSD META-ANALISI STUDI FUNZIONALI
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PTSD META-ANALISI STUDI FUNZIONALI
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Nel DSM-V il PTSD è definito dalla coesistenza di 4 cluster sintomatologici
Riesperienza (pensieri intrusivi, flashbacks, incubi)
Evitamento (deficit di memoria, senso di distacco,
tentativo di evitare il pensiero di luoghi o di persone
associati al trauma, rinuncia alla socializzazione
Ipereccitabilità (tendenza a trasalire, ipervigilanza,
irritabilità, disturbi del sonno, difficoltà di
concentrazione)
Alterazioni negative (umore, memoria e cognizione)
PTSD DEFINIZIONE
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E’ sempre più chiaro come specifiche strutture abbiano un ruolo
specifico nella insorgenza e fisiopatologia del PTSD
PTSD E NEUROIMMAGINI
Sono strutture implicate in
processi emozionali ,
mnemonici, linguistici,
visuospaziali e motori, tutte
funzioni influenzate dal PTSD
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PRIMI STUDI DI NEUROIMMAGINI E PTSD SU VETERANI
DEL VIETNAM
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PIU’ RECENTEMENTE STUDI SU TRAUMI CIVILI PIU’
ECOLOGICI
Analisi di connettività funzionale
L’amigdala è connessa con il cingolo
anteriore e l’insula e l’ippocampo
controlaterale
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STUDI SU DONNE E BAMBINI ABUSATI
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STUDI SU DONNE E BAMBINI ABUSATI
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Bremner et al. Current Psychiatry Reports 2002, 4:254–263
Gilboa et al. Biol Psych 2004; 55:263–272
TEORIA PREVALENTE SULLA PATOFISIOLOGIA DEL PTSD
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Gli studi di neuroimmagini convergono
nell’implicare
• La corteccia prefrontale
• L’amigdala
• L’ippocampo
• L’insula
• Il cingolo posteriore
La mancata inibizione della corteccia prefrontale
sull’amigdala provoca l’iper-eccitabilità della
stessa e di conseguenza la sintomatologia post-
traumatica
TEORIA PREVALENTE SULLA PATOFISIOLOGIA DEL PTSD
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Questo suggerisce di mettere in atto interventi specifici in seguito a maltrattamenti infantili che
possono provocarein seri problemi per la salute pubblica, specialmente nelle femmine
Il maltrattamento nell’infanzia, anche a livelli modesti,
altera la capacità del cervello di regolare il circuito
della reazione alla minaccia e porta ad un aumento
dell’internalizzazione dei sintomi nella tarda
adolescenza causando ansietà e depressione
MALTRATTAMENTO E CONNETTIVITA’
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NEUROIMMAGINI E AGGRESSIVITA’
I risultati dimostrano un’associazione tra la violenza
subita, il PTSD e l’organizzazione funzionale su larga
scala tra le cortecce frontoparietali e frontocingolate
durante il processo emozionale.
E’ stato anche dimostrata l’importanza della relazione
tra lo scollamento familiare o di converso il supporto
della famiglia nei processi neuronali correlati
all’assalto ed al PTSD
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PTSD E APPLICAZIONI CLINICHE
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Distacco da contenuti emozionali non sopportabili. Compromissione di memoria,
identità, sensazioni corporee e percezione del sè e dell’ambiente circostante
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DISSOCIAZIONE
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I disordini dissociativi e da depersonalizzazione sono frequenti nel PTSD e sono legati allo stato di stress estremo
DISSOCIAZIONE
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La dissociazione si manifesta come uno stato di scollegamento dagli stimoli esterni con uno stato parasimpatico dominante
DISSOCIAZIONE
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In questo processo sono implicati nel PTSD la corteccia frontale parietale e temporale
DISSOCIAZIONE
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Il modello cortico-limbico di dissociazione assume che la attivazione ansiosa della mPFC sinistra provochi ipoemozionalità e ipovigilanza
DISSOCIAZIONE
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Distacco da contenuti emozionali non sopportabili. Compromissione di memoria,
identità, sensazioni corporee e percezione del sè e dell’ambiente circostante
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La risposta al trauma può quindi essere di tipo dissociativo o caratterizzato da intrusioni, evitamento e ipervigilanza
DISSOCIAZIONE
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A questo proposito gli studi di neuroimmagini hanno dimostrato risultati
eterogenei secondo i quali la dissociazione può essere associata con
alterazioni in varie aree funzionali.
Secondo questi studi il PTSD può quindi essere suddiviso in due categorie
sintomatologiche:
Soggetti che rivivono le proprie esperienze in forma di ricordi spiacevoli, e
flashback, accompagnati da aumento della frequenza cardiaca (stato di
ipervigilanza)
Soggetti che dimostrano una risposta dissociativa e riportano esperienze
come la depersonalizzazione, la derealizzazione o il fenomeno di zooming
out, non accompagnati da un aumento della frequenza cardiaca
DISSOCIAZIONE
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Abbiamo studiato con la Risonanza Magnetica 32 soggetti che
hanno (n=15) o meno (n=17) sviluppato il PTSD in seguito ad uno
stesso evento traumatico.
Abbiamo somministrato la Dissociative Experience Scale (DES), e
le sottoscale per la DES patologica (DES-T) and non-patologica
(DES-A) insieme ad altre misurazioni cliniche.
DISSOCIAZIONE
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METODI
I soggetti con e senza PTSD sono stati comparati per valutare le
alterazioni cerebrali dovute alla condizione patologica
Abbiamo inoltre correlato I valori delle scale di dissociazione con il
volume corticale nel campione completo indipendentemente dalla
diagnosi di PTSD per identificare le alterazioni dovute ai tratti
dissocistivi
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RISULTATI
Tutte le scale di dissociazione hanno mostrato una alta correlazione tra di loro
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I pazienti con hanno mostrato una riduzione della sostanza grigia nella corteccia
prefrontale, nell’ippocampo e nella corteccia occipitale (in rosso)
RISULTATI
In blue le regioni in cui esiste una correlazione positiva tra il volume della sostanza
grigia e il tratto dissociativo generico (DEA –A)
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Questa correlazione è dovuta principalmente (diamanti
verdi) ai soggetti non sintomatici
RISULTATI
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Regioni in cui esiste una correlazione tra scale DES e volume della sostanza grigia
RISULTATI
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CONCLUSIONI
I risultati indicano che il PTSD e la dissociazione di tratto hanno un
andamento opposto: il PTSD è associato con una diminuzione di volume e la
dissociazione con un aumento
Questo studio conferma I due modelli di sotto- e sovra-modulazione e dello
stile cognitivo (processi auto-referiti, memoria episodica ed autobiografica,
attenzone e working memory) osservati in PTSD e dissociazione
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CONCLUSIONI
Abbiamo anche dimostrato che la dissociazione subclinica e
l’esperienza dissociativa vera e propria condividono lo stesso
substrato neurale supportando l’idea di un continuum tra I due tipi
di dissociazione
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GRAZIE