fisiopatologia e dietoterapia i profª thaisy honorato alves 2011.2 alergia alimentar 1
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Fisiopatologia e Dietoterapia IProfª Thaisy Honorato Alves
2011.2
Alergia AlimentarAlergia Alimentar
1
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ALERGIA ALIMENTAR (AA)
• Resposta imunológica adversa aos alérgenos alimentares
• Geralmente reação contra proteínas da dieta
• Pode ser mediada por IgE ou não
• MAIS COMUM: leite de vaca
• OUTRAS: ovo, soja, amendoim, trigo, frutos do mar, abacaxi
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EPIDEMIOLOGIA
• Problema de saúde pública
• Aumento drástico nas últimas décadas
• Prevalência: 6 a 8% das crianças
• Impacto negativo significativo na qualidade de vida
• Consumo alimentos industrializados, exposição a produtos químicos, poluição
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MANIFESTAÇÕES CLÍNICASAA mediada por IgE ou Hipersensibilidade imediata
• Aparecimento agudo de sinais após ingestão alimentar (até 2h após)
• Reação ativa mastócitos teciduais e basófilos sanguíneos = sensibilização
• Exposição subsequente – alérgenos alimentares se ligam a moléculas IgE e liberam mediadores que causam sintomas
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MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS
AA não mediada por IgE ou hipersensibilidade tardia
• Pode aparecer até 72h após ingestão do alérgeno
• Sintomas mediados pelas células T
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FATORES DE RISCO
Herança genética
Dieta
- Alimentos dieta gestante e nutriz – controverso
- Aleitamento materno - proteção
Microbiota intestinal
- Pode atuar no processamento de antígenos alimentares reduzindo sua alergenicidade
- Uso de probióticos – possível medida preventiva (faltam mais evidências científicas)
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ALERGIA À PROTEÍNA DO LEITE DE VACA
EPIDEMIOLOGIA
Países desenvolvidos: 0,5 a 7,5% das crianças (< 2a)
Brasil: Incidência: 2,2%
Prevalência: 5,7% consultórios Gastro. Pediat.
LV: 77% casos de AA
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ALERGIA À PROTEÍNA DO LEITE DE VACA
PROTEÍNAS POTENCIALMENTE ALERGÊNICAS (LEITE DE VACA):
•Betalactoalbumina: 62 a 80%
•Caseína: 60%
•Lactoalbumina: 53%
•Albumina sérica bovina: 52%
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SENSIBILIDADE PRIMÁRIA
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FISIOPATOLOGIA
Indivíduo com alergia
PROTEÍNA HETERÓLOGA (TGI)
Falha no mecanismo de discriminação
HIPERSENSIBILIDADE ALIMENTAR (ALERGIA)
Ingestão do alérgeno
Resposta imune anormal
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FISIOPATOLOGIA
• Envolve diferentes mecanismos:
– Alérgeno
– Barreira gastrointestinal
– Sistema imune
– Predisposição genética
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FISIOPATOLOGIA
– Alérgeno
Tempo
Quantidade
Frequência de exposição
Antigenicidade
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FISIOPATOLOGIA – Deficiência da barreira de defesa gastrointestinal
Protege normalmente contra absorção de PTNs intactas em quantidades significativas.
• Acidez gástrica
• Enzimas proteolíticas
• Movimentos peristálticos
• Fatores imunológicos
• Flora local
Barreira não bem desenvolvida - primeiros 3m de vida.
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FISIOPATOLOGIA – Deficiência da barreira de defesa gastrointestinal
• Imaturidade fisiológica.
• Aumento da permeabilidade intestinal no RN.
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FISIOPATOLOGIA – Sistema imune
• Sistema GALT (Gut Associated Lymphoid Tissue): próprio do TGI, mobiliza células linfóides e plasmáticas.
• Linfonodos mesentéricos
• Resposta Humoral: IgA secretória, IgM, IgG e IgE.
• Resposta Celular: linfócitos T, mastócitos e eosinófilos.
• Leite materno
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SENSIBILIDADE SECUNDÁRIA
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FISIOPATOLOGIA
Após infecção aguda do TGI ou a partir de dano prolongado à mucosa intestinal
Excessiva absorção macromoléculas alimentares
Sensibilização local ou sistêmica
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FISIOPATOLOGIA
Baixos níveis de IgA secretória na mucosa
Gastroenterite
Agressão à mucosa do ID
Excesso de entrada de antígenos através da mucosa
Aumento entrada antígenos na circulação
Sensilibilização sistêmica (anticorpos)
Enteropatia por sensibilização alimentar 18
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MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS
FONTE: Ferreira & Siedman, 2007 19
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QUADRO CLÍNICO• MANIFESTAÇÕES DIGESTIVAS
- Vômitos, dor abdominal (cólicas), diarreia crônica, colite/ enterocolite, sangue oculto nas fezes, DRGE, gastroenteropatia eosinofílica, constipação crônica
• MANIFESTAÇÕES RESPIRATÓRIAS
- Rinite, broncoespasmo, otite média secretora crônica
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QUADRO CLÍNICO• MANIFESTAÇÕES CUTÂNEAS
- Dermatite atópica, urticária, angioedema
• MANIFESTAÇÕES GERAIS
- Inapetência, irritabilidade, perda de peso, déficit crescimento
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DIAGNÓSTICO• História clínica e anamnese alimentar detalhada • História familiar para alergia• Dosagem de IgE sérica (pouco sensível)• Testes cutâneos de hipersensibilidade imediata
FONTE: SBD, 2008
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ATENÇÃO!
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DIAGNÓSTICO• Resposta à exclusão do alimento na dieta• Teste de provocação oral duplo-cego, controlado por
placebo (PADRÃO-OURO) – monitoramento médico
SBD, 2008
SBD, 2008 23
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DIAGNÓSTICOTESTES ESPECÍFICOS: avaliação funcional e fisiológica do TGI
• Endoscopia e biópsia digestiva• Dosagem gordura fecal• Provas de absorção de lactose• Teste de absorção da D-xilose – indica enteropatia• Dosagem de alfa 1 antitripsina fecal - perda de proteínas através da mucosa digestiva inflamada
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OUTROS EXAMES• pH fecal:
– Não indicado: crianças aleitadas ao peito e/ou em uso de antibiótico. Interpretação: pH 5,5 – ácido.
• Dosagem ácido lático fecal:
– Expressa a fermentação bacteriana sobre os carboidratos
– Interpretação: > 0,50 mg/100 mL de fezes - sugestivo de má absorção.
• Pesquisas de substâncias redutoras nas fezes:– Lactose, glicose, galactose, frutose e maltose
– Interpretação: 0,5 % (suspeito) e > 0,5% (sugestivo de má absorção)
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TRATAMENTO ALERGIA ALIMENTAR
URGÊNCIABusca alívio da sintomatologia:- Verificação edema de glote e/ou choque anafilático- Interrupção alimento envolvido- Medicamento antialergênico
EMERGÊNCIA- Uso medicamentos vasodilatadores- Estabilização quadro clínico
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TRATAMENTO ALERGIA ALIMENTAR
AMBULATORIAL/ CONSULTÓRIO
Tratamento medicamentoso com antihistamínicosCorticosteroidesTratamento nutricional
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TRATAMENTO ALERGIA ALIMENTARTRATAMENTO NUTRICIONAL DA AA
• Leite materno• Eliminação do alimento alergênico• Atenção à oferta calórica e de macro e micronutrientes
- Vitaminas complexo B, vitamina C, zinco, selênio – função imune- Vitamina A, vitamina E – estabilização celular
• Prebióticos, probióticos, simbióticos – hidrólise proteínas de alto poder alergênico
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TRATAMENTO NUTRICIONAL DA APLV• LEITE MATERNO
• ALEITAMENTO ARTIFICIALExclusão leite de vaca e derivadosUso fórmula com proteína extensamente hidrolisada/ à base de aminoácidos/ fórmulas à base de soja Não oferecer fórmula de soja nos primeiros 6 meses de vida!!!
• INTRODUÇÃO ALIMENTAÇÃO COMPLEMENTARIntrodução criteriosa e bem gradativa/ alimentos com proteínas (intervalos de 10 a 15 dias entre eles)
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TRATAMENTO NUTRICIONAL DA APLV
DIETA DE EXCLUSÃO
• Exclusão por 4 semanas – confirmação diagnóstico
• Exclusão por 6 a 12 meses – tratamento
• Atenção aos micronutrientes excluídos: vitaminas A, D, B12, B2, cálcio
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TRATAMENTO NUTRICIONAL DA APLV
DIETA DE EXCLUSÃO
• Produtos e expressões técnicas da composição de alimentos que indicam conter PLV: NÃO CONSUMIR!!!
- caseína, caseinatos, lactoalbumina, lactoglobulina, soro de leite (whey), lactose, traços de leite, formulação ou preparação láctea, proteína do elite, pós com alto teor de proteína, ghee, iogurte, creme de ovos (custard), sabor artificial de manteiga, derivado de qualquer um desses
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APLV
SBD, 200832
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Fórmulas infantis semielementares ou com proteína extensamente hidrolisada (EH)
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0 a 1 ano 1 a 10 anos
• Eficazes em 95 a 97% dos casos de APLV
CHO – maltodextrina e traços de lactose
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Fórmulas infantis elementares ou à base de aminoácidos
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• Proteínas na sua forma mais simples: 100% aminoácidos livres. Utilizadas em casos resistentes às fórmulas EH
•Únicas consideradas NÃO ALERGÊNICAS (aminoácidos produzidos em laboratório; não provenientes de hidrólise de PTNs íntegras
• LIP: óleos vegetais e TCM / CHO: maltodextrina
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Fórmulas à base de soja
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• Alguns autores sugerem seu uso para alergia à proteína do LV (APLV), porém não são consideradas hipoalergênicas• Uso controverso – exposição mucosa a alérgeno potente (soja) – alergia concomitante em 0 a 60% dos casos
OBS.: Produtos com extrato de soja não indicados para menores de 6 meses – perfil nutricional inadequado; alguns contém soro de LV e lactose
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ATENÇÃO!!!!Fórmulas infantis parcialmente hidrolisadas (PH) não devem ser usadas no tratamento de
APLV!!
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CONTÊM PROTEÍNAS INTACTAS DO LV.
Podem ser utilizadas na prevenção, mas nunca no tratamento
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PREVENÇÃO ALERGIA ALIMENTAR
SBD, 2008 37
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REFERÊNCIA BIBLIOGRÁFICAS• ACCIOLY, et al. Nutrição em obstetrícia e pediatria. Rio de Janeiro:
Cultura Médica, 2009.
• DAL BOSCO, S.M. Terapia Nutricional em Pediatria. São Paulo: Atheneu, 2010
• SOCIEDADE BRASILEIRA DE PEDIATRIA. Consenso Brasileiro de Alergia Alimentar, 2007. Rev. bras. alerg. imunopatol. v. 31, n.2, p. 64-89, 2008
• WEFFORT, V.R.S.; LAMOUNIER, J.A. Nutrição em pediatria: da neonatologia à adolescência. São Paulo: Atheneu, 2009
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