fisiopatologia y tratamiento del dolor oncolÓgico• paciente mujer de 45 años, sin antecedentes...
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FISIOPATOLOGIA Y TRATAMIENTO DEL DOLOR ONCOLÓGICO
Dra Natalia Iriarte Gay de MontelláUnidad de Cuidados Paliativos
OncologíaHospital Vall d’Hebrón
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CASO CLÍNICO
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CASO CLÍNICO• Paciente mujer de 45 años, sin antecedentes patológicos, que
consulta a urgencias por cuadro de dolor abdominal de 2 semanas de evolución.
• Inicialmente, refiere dolor dorso-lumbar irradiado en cinturón (EVA 4/10), que cede parcialmente con analgesia convencional (paracetamol 1gr/8h v.o) , al que se ha añadido en los últimos 2 días dolor intenso a nivel de hipocondrio derecho, contínuo, punzante que condiciona dificultad para conciliar el sueño (EVA 8/10).
• Presenta sensación nauseosa que empeora con el inicio de la ingesta y que condiciona hiporexia.
• Niega alteraciones del ritmo deposicional, disuria, fiebre o vómitos.
Mónica:40 años, casada, madre de dos hijos de 2 y 4 años.
Trabaja como autónoma, es propietaria de una pequeñacafetería
Su marido trabaja como enfermero en un hospital de tercer nivel en Barcelona.
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CASO CLÍNICO
• Exploraciones complementarias:- AG que objetiva como únicas alteraciones AST 45, ALT 60. - Rx abdomen anodina.
• En urgencias, se administra pauta de analgesia de primer escalón:
- Paracetamol 1gr/8h v.o alterno con ibuprofeno 600 mg/8h v.o junto con IBP.
- Metoclopramida 10 mg/8h v.o si náuseas ó vómitos.
• Alta y se remite a estudio por Atención Primaria.
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CASO CLÍNICO
• RECONSULTA:Transcurrida una semana, acude de nuevo a Urgencias por intensificación del dolor dorso-lumbar irradiado a epigastrio, que cuantifica de 10/10 y que no cede con la pauta analgésica administrada.
• Se realiza nueva AG: AST 85 y ALT 80, amilasa 100 mg/dl (resto normal) y se solicita
• TC abdominal urgente.
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CASO CLÍNICO
TC abdominal: masa en cola de páncreas que envuelve tronco celíaco (flecha curva) e invade vena porta. Múltiples lesiones hepáticas sugestivas de metástasis (flecha recta).
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CASO CLÍNICO• Se informa a la paciente y familiares del resultado AP un
viernes por la tarde, encontrándose ingresada en planta de Medicina Interna y a la espera de valoración por Oncología médica de cara a plantear inicio de tratamiento quimio-radioterápico.
• Avisan a las 3 a.m por dolor intenso (EVA 10/10) asociado a sudoración profusa a pesar de pauta analgésica:
Paracetamol 1gr/8h iv. FijoDexketoprofeno 25 mg/8h iv. alterno con paracetamol.
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CUESTIONARIO• Qué tipo de dolor presenta la paciente? Definir qué estructuras son las
inicialmente lesionadas y qué mecanismos fisiopatogénicos intervienen.
• Qué otros aspectos pueden estar influyendo en el dolor de la paciente?
• La analgesia administrada, a qué escalón de la OMS pertenece?
• Cual es la actitud INMEDIATA a seguir dada la refractariedad del dolor a estos fármacos?
• Cual debería ser la pauta basal adecuada en este tipo de dolor? Cómo deberíaajustarse la pauta?
• Cabría la posibilidad de aplicar, durante el ingreso, técnicas intervencionistassobre este tipo de dolor?
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FISIOPATOLOGIA
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VIAS DE TRANSMISIÓNFISIOPATOLOGIA
1) Receptores periféricos: Fibras Aδ(mielínicas) y C (amielínicas)
2) Asta posterior: modulación –interneuronas, rec. NMDA, GABA
3) Vias ascendentes, tálamo y córtex: haz espinotalámico – núcleos tálamo – córtex
4) Circuitos inhibitorios descendentes: modulación: opioides endógenos, 5HT, NA
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FIBRAS NERVIOSAS
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VIAS DE TRANSMISIÓNVIA ASCENDENTE
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VIAS DE TRANSMISIONCONVERGENCIA SOMATO-VISCERAL
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MODULACIÓN 1. INTERNEURONAS: GABA, NMDA
GABA, NMDA
Modulación a través de interneuronas en asta posterior
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TRANSMISIÓN TÁLAMO-CORTICAL
• COMPONENTE DISCRIMINATIVO
- Complejo ventrobasal tálamo- Córtex somatosensorial
• COMPONENTE AFECTIVO- Núcleos talámicos
mediodorsales- Córtex prefrontal y
supraorbitario
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MODULACIÓN2. VIA DESCENDENTE: NA, 5HT, opioides
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Fármacos y receptores implicados en dolor
1.Tejido inflamatorio:-GCC-ICOX-Anestésicoslocales
2. Modulaciónasta posterior:-GABA-Opiáceos-NMDA
3. Modulacióndescendente:- NA- 5HT- Opiáceos
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CONCEPTOS CLAVES EN DOLOR
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CLASIFICACIÓN - Fisiopatogénica Nociceptivo Somático
VisceralNeuropático
- Duración: agudo, crónico- Curso Contínuo o basal
Irruptivo IncidentalEspontáneo
EVALUAR EL DOLOR- Calidad: punzante, urente, calambre...- Localización e irradiación: dolor NP/dolor visceral- Cuantificación: basal / crisis (EVA)- Factores mejoría/empeoramiento- Factores pronósticos – Edmonton I vs. II
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Clasificación fisiopatogénica
DOLOR SOMÁTICO- Bien localizado (en punta de
dedo)- Descrito como “punzante” o
“roer”- Componente de edema
asociado- Buena respuesta a analgesia
convencional – 3 escalones OMS
- Fibras A (mielínicas)
DOLOR VISCERAL- Órganos inervados por el
simpático (mucosas, serosas, ms lisos y vasos)
- Profundo, sordo, difuso- A menudo referido- Componente cólico en
vísceras - Náuseas y vómitos – cortejo
vegetativo.- Fibras C (amielínicas)
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Clasificación fisiopatogénica• DOLOR NEUROPÁTICOMixto (N+N) o Puro (neuropatías)- Dolor “extraño”, “hormigueo”,
“descarga”... - Alteraciones de la sensibilidad
(hiperalgesia, alodínia)- Irradiación metamérica- Difícil control, responde escasamente a
analgesia convencional- Coadyuvantes /4º escalon OMS
POR DEFINICIÓN, MAL PRONÓSTICO EDMONTON 2
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Clasificación pronósticaEdmonton Stage System
• Edmonton II (≥1 característica)
- Dolor neuropático- Antecedentes dependencia
sustancias- Dosis altas, escalada rápida - Componente emocional- Dolor irruptivo POSIBILIDAD DE
CONTROL SE REDUCE AL 50%
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1. ¿Qué tipo de dolor presenta la paciente?
Estructuras lesionadas y mecanismos fisiopatogénicos
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• Dolor A: Lesión pancreática1) Mixto: visceral + neuropático (TC)2) Dorsolumbar-irradiado en cinturón3) Contínuo, empeoramiento nocturno
(decúbito)
• Dolor B: Lesiones hepáticas1) Visceral (distensión cápsula Glisson)2) Hipocondrio D3) Pinchazos EDMONTON?
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2. ¿Qué otros aspectos pueden estar influyendo en el dolor de
esta paciente?La importancia del componente
emocional
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3. ¿A qué escalón de la OMS pertenece el tratamiento
analgésico pautado?Farmacología analgésica
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Escala analgésica OMS
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ûAntiinflamatorios no esteroideos (AINE)
- Adecuados para dolor neuropático.
- Indispensables en dolor óseo (si no CORTICOIDES)
- Ibuprofeno < Dexketoprofeno < Naproxeno
ûAnalgésicos antitérmicos (AA)
- Paracetamol: 1 gr/8h v.o- Metamizol:
ampollas: 2gr vs cápsulas: 575 mgr. Gastrolesividad
ACONSEJABLE PAUTA BASAL DE AINES/PARACETAMOL AUNQUE ESTEMOS EN
EL 2º O 3º ESCALÓN
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ûTRAMADOL- 6000 veces menos potente que morfina.- Tambien inhibe la recaptación de serotonina y NA: doble mecanismo. - Sólo parcialmente bloqueada por naloxona.- Inicio de acción en 1h, duración 5-7h.- Sí tiene techo- Sinergia con paracetamol (Zaldiar®).
ûCODEINA- Antitusígeno.- Acción analgésica débil,desaconsejado.
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û Familias de opiáceos actualmente disponibles:- Morfina- Fentanilo- Oxicodona- Metadona- Hidromorfona- Tapentadol
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4. ¿Cuál debe ser la pauta basal analgésica? ¿Cómo debe de
ajustarse esta pauta?Manejo básico de opioides de uso
más frecuente
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ûPauta BASAL- Siempre en paciente naïve
con dolor intenso - Ajustar en función del
número de rescates (si > 4 rescates/dia)
- Mantener niveles estables en sangre y evitar picos de dolor intenso
- Pensar en vias disponibles y cumplimiento.
ûRescates- Proporcionales a dosis
basal- Pueden ser mismo opioide
o distinto que el basal- Según características del
pico de dolor – perfil temporal.
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CONCEPTOS BÁSICOS OPIOIDES
• ROTACIÓN DE OPIOIDE- No se consigue
analgesia y aparece toxicidad
- Pérdida de via oral- Beneficio de otro
opioide por otras acciones analgésicas
• TOLERANCIA- Aumento progresivo de
dosis de opioide para conseguir mismo control del dolor
- Descartar progresión- Explicar al paciente- No confundir con
dependencia.
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TRAN
SMU
CO
SOS
INTR
ANA
SALE
S
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METADONA
• Agonista μ + antagonista NMDA –Dolor NP
• Más potente que morfina, fáciladministración
• V.O / I. V (2 : 1)• Más seguro en IR, IH. • Menos estreñimiento
• Semivida larga: - Titulación c/3 días- Steady state: 15 días- Toxicidad NRL• Conversión con otros
opioides es variable• Requiere personal
experimentado• Arritmogénico
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HIDROMORFONA
• Agonista μ, 5 veces superior a morfina• Ajustar dosis en IR, IH• Menos somnolencia, N/V que morfina• Fórmulas retard: cada 24 h – cada 12 h• No disponibles fórmulas rápidas
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TAPENTADOL
• Agonista μ + Inhibidor recaptación NA• No metabolitos activos• Eliminación renal 99%• Administración retard c/12h• Conversión:morfina oral : tapentadol oral 2.5 : 1• Inicio 50 mg/12 h (ancianos, IR: 25 mg/12h),
aumento cada 3 días, dosis máxima 500 mg/d
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RESCATE
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FÁRMACOS COADYUVANTES
Son fármacos que sin ser analgésicos, contribuyen a controlar el dolor y a
requerir menor dosificación de estos
En el dolor neuropático adquieren mayor protagonismo y pueden ser utilizados como
fármacos de 1ª elección, iniciando con ellos el tratamiento
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COADYUVANTES
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COADYUVANTESFármaco coadyuvante Dosificación estándar en adultos
Amitriptilina V.O: inicio 10 mg/noche. Aumentar a 25 mg/noche según tolerancia
Gabapentina V.O: aumento progresivo: inicio 300 mg/noche, 3-5 días; 300 mg/12h, 3-5 días, 300 mg/8h (dosis mínima eficaz). Dosis máxima: 1800 mg/día.
Pregabalina V.O: aumento progresivo: inicio 75 mg/noche (25 mg pac ancianos/IR), 3-5 días, 75 mg/12 h cada 3-5 días. Máxima: 600 mg/día.
Dexametasona V.O/I.V/S.C: inicio 4 – 16 mg/día, habitualmente en 3 dosis. Retirada progresiva (ISR)
Metilfenidato V.O: inicio 5 – 10 mg/día, dosis máx 30 mg. Contraindicaciones.
Benzodiacepinas V.O / I.V: diazepam 5 – 15 mg/día, lorazepam 1 – 3 mg/día, midazolam.
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5. ¿Cuál debe ser la actitud INMEDIATA a seguir en esta crisis
de dolor?
Algoritmo en crisis de dolor
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CRISIS “OPIOFÓBICA”TERROR A LA TOXICIDAD POR OPIÁCEOS
• SEDACIÓN – COMA• INSUFICIENCIA RESPIRATORIA…
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6. ¿Existe alguna técnica intervencionista aplicable en este
caso?Cuarto escalón OMS
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CUARTO ESCALON OMS• Indicados cuando FALLO o TOXICIDAD
INTOLERABLE de opioides• Técnicas:
- Bloqueos nerviosos: periféricos, esplácnicos, torácicos, ganglios simpáticos...(alcoholización pl.celíaco)
- Infusión intratecal: opioides +/-anestésicos (bupivacaina), bloqueadores α-adrenérgicos (clonidina)
- Infiltración local (corticoides, anestésicos)
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BIBLIOGRAFIA• Management of cancer pain: ESMO clinical practices guidelines. Ripamonti
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