SAIONARA REBELO SERAFIM

FISIOTERAPIA RESPIRATÓRIA: TÉCNICA DE ESCOLHA

Tubarão, 2006

SAIONARA REBELO SERAFIM

FISIOTERAPIA RESPIRATÓRIA: TÉCNICA DE ESCOLHA

Trabalho de conclusão de curso apresentado ao curso de Graduação em Fisioterapia, como requisito para obtenção do grau de Bacharel em Fisioterapia.

Universidade do Sul de Santa Catarina

Orientador Professor Especialista George Jung da Rosa

Tubarão, 2006

DEDICATÓRIA

Dedico todo meu esforço para realizar este trabalho, em

especial à minha mãe e ao meu pai, por todo amor,

dedicação e esforço para que este acontecesse. Ao Eder

por estar sempre presente dando-me apoio, força e

paciência.

AGRADECIMENTOS

Chega a reta final gostaria de agradecer as pessoas que estiveram comigo durante esta

caminhada, e que de alguma maneira contribuíram para essa realização.

Primeiramente gostaria de agradecer a Deus, por ter me dado saúde, força e

persistência para ir atrás de meus objetivos.

À meus pais que nunca mediram esforços para que meu sonho se concretizasse, pelo

amor e toda dedicação por mim, que muitas vezes renunciaram seu bem estar pensando no meu.

Aos meus irmãos Débora e Talisom, que tiveram de abrir mão de muitas coisas, para

que esse acontecesse.

À minha irmã Deise e ao meu cunhado Eduardo, que de alguma maneira contribuíram

muito para a realização de meus sonhos.

À Nilzia e Antonio que de uma forma ou outra, com amor sempre torceram para que

eu pudesse realizar esse sonho.

Ao meu orientador George Jung da Rosa, pela paciência comigo em todos os

momentos de desesperos e duvidas, pelo apoio e dedicação durante a preparação, realização e

finalização desse trabalho. Ao professor Kelser de Souza Kock, pela atenção quando solicitado a

ajudar, ou emprestar materiais. E aos outros professores do curso, que também tiveram presença

indispensável para realização desse sonho.

As meninas que me auxiliaram na coleta de dados: Samanta e Cristiane, meu muito

obrigado.

À grandes e eternas amigas: Thatyana, Milene, Mariela e Yasmim, por estarem

sempre dispostas a ajudar, pelos quatros anos que passamos juntas dando risadas, pelos os

estresses, enfim muito obrigada.

A Banca examinadora pela atenção e gentileza em aceitarem o convite para

participarem da mesma.

Enfim, agradeço a todas as pessoas que passaram pela minha vida nesses quatro anos,

dividindo as alegrias e as tristezas. Ficaram sempre guardado na memória.

Muito obrigada!

“Tentar e falhar é, pelo menos, aprender. Não chegar a tentar é sofrer a inestimável perda do que poderia ter sido.” (Geraldo Eustáquio)

RESUMO A fisioterapia respiratória é muito vasta na prática profissional e atua no tratamento de pacientes de todas as idades com distúrbios pulmonares agudos ou crônicos. Pode ser realizada em ambientes hospitalares, no pré e pós operatório de diversas cirurgias, em Unidade de Terapia Intensiva, clínicas, ambulatórios, centro de assistência e reabilitação e até mesmo na casa do paciente quando se fizer necessário. Para que as técnicas sejam aplicadas de maneira correta e eficaz, faz-se necessário uma boa avaliação do paciente, pois cada técnica têm seus objetivos, suas indicações e contra indicações, e acima de tudo as técnicas devem ser executadas da maneira correta para que haja resultados significativos. Objetivo: verificar o domínio dos acadêmicos do oitavo semestre do curso de fisioterapia da Universidade do Sul de Santa Catarina - UNISUL sobre as técnicas fisioterapêuticas manuais de desobstrução brônquica. Metodologia: A composição da amostra incluiu 25 acadêmicos, sendo que na primeira etapa da pesquisa os acadêmicos enumeraram cinco técnicas manuais de desobstrução brônquica, as quais mais utilizavam durante seus atendimentos a pacientes pneumopatas e na segunda etapa descreveram a técnica quanto o modo de execução, objetivos, indicações e contra indicações. Resultados: quanto ao modo de execução das técnicas, 72% das respostas foram adequadas e 28% inadequadas; sobre os objetivos 96 e 4% respectivamente; das indicações 52% e 48% e, das contra-indicações 64% adequadas contra 36% inadequadas. Conclusão: A inabilidade na descrição das técnicas foi notório, o que poderia ser atribuída primariamente a um embasamento teórico insuficiente, ou simplesmente à dificuldade em traduzir em palavras atividades que estariam fortemente vinculadas a ação fisioterapêutica. Palavras chaves: fisioterapia respiratória, manobras de higiene brônquica.

ABSTRACT The respiratory physiotherapy is so vast in professional practice and acts in treatment of pacients of all ages with chronic or acute pulmonary disturbes. It can be realized in hospitalar environments, in pre or post-operative of many surgeries, in Intensive Therapy Unit, clinics, ambulatories, centers of assistence and rehabilitation and even so at pacient’s house when it will be necessary. To these techniques be applicated in a correct and effective way, it’s necessary a good pacient’s evaluation, because each technique has its objective, indications and contraindications, and above everything these techniques may be executed in a correct way to produce significative results. Objective: to verify the dominion of academics of eight semester of Physiotherapy course of Universidade do Sul de Santa Catarina – UNISUL about the physiotherapic manual techniques of bronchial desobstruction. Methodology: The composition of sample included 25 academics, where in first stage they enumerated five manual techniques of bronchial desobstruction, witch they used more frequently in attendances of pneumopathies pacients, and in second stage they described the technique refering the execution way, objectives, indications and contraindications. Results: Refering to execution way of techniques, 72% of answers were adequate and 28% were inadequate; about the objectives 96 and 4% respectivally; about indications 52% and 48% and, about contraindications 64% adequate against 36% inadequate. Conclusion: Inability in technique’s description was notable, what could be primarily attributed to an insufficient theoric base, or simply to the difficulty in translate to words, the activities that would strongly be linked to physiotherapy action. Key words: respiratory physiotherapy, manual techniques of bronchial desobstruction.

SUMÁRIO

1 INTRODUÇÃO................................................................................................................10

2 DEPURAÇÃO MUCOCILIAR DAS VIAS AÉREAS ................................................14

2.1 Depuração normal ........................................................................................................14 2.2 Depuração anormal ......................................................................................................15 2.3 Fisioterapia respiratória ..............................................................................................16 2.3.1 Introdução ...................................................................................................................16

2.4 Recursos fisioterapêuticos ...........................................................................................17

2.4.1 Técnicas de desobstrução brônquica ...........................................................................17 2.4.1.1 Vibração ...................................................................................................................18 2.4.1.2Vibrocompressão......................................................................................................19 2.4.1.3 Percussão ..................................................................................................................20 2.4.1.4 Terapia Expiratória Manual Passiva (TEMP) ..........................................................22 2.4.1.5 Expiração Lenta e Prolongada (ELPr) .....................................................................22 2.4.1.6 Aumento do Fluxo Expiratório (AFE) .....................................................................23 2.4.1.7 Drenagem Postural ...................................................................................................24 2.4.1.8 Drenagem Autógena .................................................................................................25 2.4.1.9 Técnica de Expiração Forçada ( TEF- Huffing) .......................................................26 2.4.1.10 Bag – Squeezing .....................................................................................................28 2.4.1.11 Tosse ......................................................................................................................28 2.4.1.11.1 Tosse Assistida ....................................................................................................30 2.4.1.11.2 Tosse Dirigida .....................................................................................................30 2.4.1.12 Ciclo Ativo da Respiração (C A R) ........................................................................31 3 DELINEAMENTO DA PESQUISA ............................................................................. 33

3.1 Tipo de pesquisa .......................................................................................................... 33

3.1.1 Tipo de pesquisa quanto ao nível ............................................................................... 33 3.1.2 Tipo de pesquisa quanto a abordagem ....................................................................... 34

3.1.3 Tipo de pesquisa quanto ao procedimento utilizado na coleta de dados .................... 34

3.2 Amostra ........................................................................................................................ 34

3.3 Instrumentos utilizados para a coleta de dados ....................................................... 35

3.4 Procedimento para coleta de dados ........................................................................... 35

4 APRESENTAÇÃO DOS RESULTADOS, ANÁLISE E DISCUSSÃO .................... 37

5 CONSIDERAÇÕES FINAIS ........................................................................................ 44

REFERÊNCIAS ................................................................................................................ 45

APÊNDICES ...................................................................................................................... 49 Apêndice A- questionário para realização da pré coleta ............................................... 51 Apêndice B – questionário para realização da coleta de dados .................................... 53

1 INTRODUÇÃO

O aparelho respiratório esta freqüentemente exposto à diversos fatores lesivos que

podem ocasionar importantes alterações, desde o mecanismo de controle da respiração, sua

mecânica, funções das trocas gasosas e de suas funções metabólicas, levando o paciente a um

quadro de sofrimento e de dor. Para que haja uma depuração normal das vias aéreas se faz

necessário uma escala mucociliar funcional e uma tosse eficaz.

A fisioterapia esta inserida na área da saúde como uma ciência que dispõe de métodos

e técnicas direcionadas a aprimorar, conservar e restaurar as capacidades físicas de um indivíduo.

Nas diversas áreas de atuação, a fisioterapia respiratória obteve uma ampla expressão,

principalmente em pacientes submetidos a grandes intervenções cirúrgicas. A fisioterapia não

atua diretamente sobre o processo patológico, e sim no nível das limitações e incapacidades

aumentando a independência e conseqüentemente a capacidade respiratória (CHAVES, 2003).

A fisioterapia respiratória é muito vasta na prática profissional e atua no tratamento de

pacientes de todas as idades com distúrbios pulmonares agudos ou crônicos. Pode ser realizada

em ambientes hospitalares, no pré e pós operatório de diversas cirurgias, em Unidade de Terapia

Intensiva, clínicas, ambulatórios, centro de assistência e reabilitação e até mesmo na casa do

paciente quando se fizer necessário. O tratamento fisioterápico a estes pacientes se faz através de

técnicas manuais e instrumentais, e tem como objetivo a remoção de secreções das vias aéreas,

reduzindo a obstrução brônquica e a resistência das vias aéreas, facilitando as trocas gasosas e

reduzindo o trabalho respiratório. A terapia de higiene brônquica envolve o uso de técnicas não

invasiva de depuração das vias aéreas destinadas a auxiliar na mobilização e de depuração de

secreções. Uma tosse ineficaz, uma produção excessiva de muco, diminuição da ventilação ou o

surgimento de roncos ou crepitações, taquipnéia, febre ou padrão respiratório exaustivo podem

indicar um quadro de retenção de secreção e necessidade do emprego das técnicas de higiene

brônquica.

Nas afecções agudas, tem como objetivo diminuir o período da doença ou de sua

repercussão funcional. Em processos crônicos, o objetivo é retardar sua progressão ou mantê-los

estacionados.

Para atingir os seus objetivos o Fisioterapeuta utiliza técnicas manuais e/ ou

instrumentais, o exercício, o posicionamento, a educação e o aconselhamento. A intervenção do

fisioterapeuta na área das condições cardiorrespiratórias envolve da parte deste, um exame

adequado do paciente, uma avaliação dos dados recolhidos que lhe permitam identificar,

relacionar e hierarquizar os problemas que podem se beneficiar com a sua intervenção

(diagnóstico fisioterapêutico), um domínio ao nível do conhecimento e execução das técnicas de

tratamento e necessidade de avaliar os resultados da sua intervenção ao nível da estrutura e

função, da atividade e da participação social. A sua intervenção junto de pacientes com disfunção

respiratória aguda, crônica ou crônica agudizada requer um nível de experiência que só pode ser

atingido com uma prática continuada, um conhecimento atualizado, uma avaliação constante dos

resultados e uma atitude crítica e reflexiva sobre a sua prática clínica.

Os recursos manuais da fisioterapia respiratória compõe um grupo de técnicas de

exercícios manuais específicos que visam à prevenção, no intuito de evitar a complicação de um

quadro de pneumopatia instalado, à melhora ou reabilitação de uma disfunção toracopulmonar e

ao treinamento e recondicionamento físico das condições respiratórias de um pneumopata..

É importante ressaltar que para se atingir resultados positivos faz-se primordial um

amplo estudo do quadro patológico apresentado pelo paciente, além de uma criteriosa avaliação

das condições clínicas desse indivíduo e do traçado de um plano de tratamento condizente com

suas necessidades atuais.

O fisioterapeuta praticamente faz de suas mãos seu instrumento de trabalho, pensando

nisso, observa-se que as técnicas manuais devem acompanhá-lo, sendo que muitas vezes, seu

local de trabalho não irá disponibilizar de recursos mecânicos e/ ou instrumentais.

Para que as técnicas sejam aplicadas de maneira correta e eficaz, faz-se necessário

uma boa avaliação do paciente, pois cada técnica têm seus objetivos, suas indicações e contra

indicações, e acima de tudo as técnicas devem ser executadas da maneira correta para que haja

resultados significativos. Diante do exposto questiona-se: qual domínio dos acadêmicos do

oitavo semestre do curso de fisioterapia da UNISUL, sobre as técnicas manuais de

desobstrução brônquica?

Com isso, o presente estudo tem como objetivo geral verificar o domínio dos

acadêmicos do oitavo semestre do curso de fisioterapia da Universidade do Sul de Santa Catarina

- UNISUL sobre as técnicas fisioterapêuticas manuais de desobstrução brônquica.

Como objetivos específicos temos: identificar as técnicas manuais de desobstrução brônquica

mais utilizadas pelos acadêmicos; descrever as técnicas de desobstrução brônquica; identificar o

modo pelo qual as técnicas são executadas pelos acadêmicos; verificar se há clareza por parte dos

acadêmicos, quanto os objetivos, indicações e contra indicações das técnicas.

Finalizando este primeiro capítulo, a introdução, com intuito de fundamentar as

variáveis envolvidas no problema desse estudo e para facilitar a compreensão do assunto, o

próximo capítulo é dividido em revisão sobre depuração mucociliar normal e anormal,

fisioterapia respiratória e por fim aborda as técnicas fisioterapêuticas de desobstrução brônquica.

O terceiro capítulo tem como principal objetivo apresentar a metodologia do trabalho adotado

para realização do estudo, onde são apresentadas a classificação da pesquisa e os procedimentos

utilizados para coleta de dados. O quarto capítulo faz-se a exposição do estudo, analisando a

discussão dos resultados obtidos. E por fim, o quinto capítulo, o qual consta as considerações

finais desta pesquisa.

2 DEPURAÇÃO MUCOCILIAR DAS VIAS AÉREAS

A depuração mucociliar é um dos meios pelos quais os pulmões e o corpo são

protegidos de partículas inaladas para a mucosa traqueobronquial. Ela envolve dois processos:

primeiro, as partículas são capturadas pelo revestimento mucoso de característica viscosa das vias

aéreas, e segundo, elas são transportadas para fora dos pulmões pela ação ciliar (PRYOR, 1997).

Segundo Scanlan e Myslinski (2000, p. 818), para aplicar adequadamente os métodos

de higiene brônquica, antes de mais nada, é necessário compreender como funcionam os

mecanismos normais de depuração das vias aéreas e o que pode comprometer seu funcionamento.

2.1 Depuração normal

A depuração normal das vias aéreas requer vias aéreas patentes, uma escada

mucociliar funcional e uma tosse eficaz, o mecanismo mucociliar de depuração funciona desde a

laringe até os bronquíolos respiratórios. Embora seja essencialmente um mecanismo de

depuração de reserva, a tosse é um de nossos reflexos protetor mais importantes. Ao livrar as

grandes vias aéreas do muco excessivo e de corpos estranhos, a tosse complementa a depuração

mucociliar normal e ajuda a assegurar a potencia das vias aéreas (MYSLINSKI; SCANLAN,

2000).

“A depuração mucociliar nas vias aéreas inferiores é mais lenta que nas superiores,

talvez por causa da redução da atividade ciliar.” (PRYOR, 1997, p. 122)

2.2 Depuração anormal

Qualquer anormalidade que altere a potência das vias aéreas, a função mucociliar ou a

eficácia do reflexo da tosse pode comprometer a depuração das vias aéreas e causar retenção de

secreções. A retenção de secreções pode resultar numa obstrução completa ou parcial das vias

aéreas. A obstrução completa, ou tamponamento mucoso, pode acarretar atelectasia e

comprometimento da oxigenação em virtude do shunt ( SCANLAN; MYSLINSKI , 2000).

Quando a depuração mucociliar é anormal torna-se freqüentemente difícil determinar

qual componente é defetivo. Se o mecanismo for inadequado, a tosse pode aumentar a depuração

da mucosa. Quando o escalador mucociliar está funcionando normalmente e a quantidade de

muco não é excessiva, a depuração dos pulmões é realizada pela deglutição (PRYOR, 1997)

Pryor (1997, p. 124), diz ainda, que os fatores que podem alterar a depuração estão

relacionados com a idade, postura durante o sono, mobilidade e atividade física, poluentes

ambientais, patologia, agentes farmacológicos, temperatura e umidade, hipoxia e hipercapnia.

Segundo Scalan e Myslinski (2000, p. 819) os fatores adicionais que podem

comprometer a depuração das vias aéreas em pacientes gravemente doentes com vias aéreas

artificiais incluem a presença de tubo endotraqueal ou de traqueostomia, aspiração endotraqueal,

umidificação inadequada, drogas como anestésico gerais opiláceos narcóticos e doença pulmonar

subjacente.

2.3 Fisioterapia respiratória

2.3.1 Introdução

“O aparelho respiratório deve ser considerado como um sistema, ou seja, como um

conjunto de elementos reunidos para uma mesma função.” (POSTIAUX, 2004, p. 122).

A principal função da fisioterapia em doenças respiratórias, é ajudar na remoção de

secreções traqueobrônquicas, e tem como objetivo remover a obstrução da vias aéreas, reduzir a

resistência das vias aéreas, aumentar as trocas gasosas e reduzir o trabalho respiratório

(WALLIS; PRASAD, 1999).

O uso da fisioterapia nos diversos problemas respiratórios que cursam com

hipersecreção brônquica e /ou retenção de secreção, visa principalmente melhorar a depuração

mucociliar, aumentar a quantidade de secreção expectorada, prevenir infecções no trato

respiratório e melhorar a função pulmonar ( AZEREDO, 1999),

Como indicações de fisioterapia respiratória destacam-se os pacientes com produção

excessiva de secreção, aqueles com insuficiência respiratória aguda e que apresentam sinais

clínicos de acúmulo de secreção (ruídos adventícios, alterações gasométricas ou de radiografia

torácica), pacientes com atelectasia lobar aguda, na presença de anormalidades na relação

ventialção/perfusão causadas por pneumopatia unilateral, nas bronquiectasias, síndromes ciliares

discinésicas, bronquite crônica e fibrose cística, além do emprego preventivo em pacientes

acamados no período de pós-operatório ou ainda nos portadores de doenças neuromusculares.

Uma tosse ineficaz, uma produção excessiva de muco, diminuição do murmúrio vesicular ou o

surgimento de roncos ou creptações, taquipnéia, febre ou padrão respiratório exaustivo podem

indicar um quadro de retenção de secreção e necessidade do emprego das técnicas de higiene

brônquica (KONOMATA, 2003).

Segundo Costa (1999, p. 71), “[...] a fisioterapia atua tanto na prevenção como no

tratamento das pneumopatias, em nível ambulatorial, hospitalar e de Terapia Intensiva.”

A intervenção fisioterápica à indivíduos com problemas respiratórios pode ir desde exercícios no leito, visando manter a atividade do paciente acamado, da educação e do aconselhamento em relação a modificações no estilo de vida, ate exercícios rigorosos de condicionamento. (HENDERSON, 1997, p.183).

Segundo Postiaux (2004, p.122), a fisioterapia respiratória em pediatria visa, retirar ou

reduzir a obstrução brônquica, conseqüente da falha dos meios naturais de depuração brônquica;

prevenção ou tratamento da atelectasia e da hiperinsuflação; e por fim prevenir danos estruturais

evitando as cicatrizes lesionais e a perda da elasticidade que as infecções broncopulmonares

infligem ao aparelho respiratório da criança.

A fisioterapia respiratória contribui para a eliminação da secreção através de

manobras de higiene brônquica; alivia o desconforto respiratório através de técnicas que

melhoram a ventilação e oxigenação, além de ensinar tosses mais efetivas e com menor gasto

energético (KONOMATA, 2003).

2.4 Recursos fisioterapêuticos

2.4.1 Técnicas de desobstrução brônquica

“As técnicas de desobstrução brônquica são indicadas especificamente para situações

em que o sistema de depuração mucociliar encontra-se alterado.” (SILVA, 200, p. 901).

As terapias de higiene brônquica (HB) em casos de hipersecreção já são utilizadas há

muitas décadas, com algumas técnicas denominadas convencionais e outras novas. Todas

objetivam prevenir ou reduzir as conseqüências mecânicas da obstrução, como hiperinsuflação,

má distribuição da ventilação pulmonar, entre outras, aumentando a depuração mucociliar da via

aérea (ANTUNES, 2006).

As manobras desobstrutivas, talvez, sejam as manobras mais eficazes e mais utilizadas

da fisioterapia respiratória. De forma geral, elas têm como principal objetivo a desobstrução das

vias aéreas, que é composta por: descolamento, deslocamento e remoção das secreções

brônquicas (PRESTO; PRESTO, 2005)

Segundo Slutzky (1997, p. 226), as técnicas fisioterapêuticas para desobstrução

brônquica baseiam-se em três níveis de atuação, sendo eles no descolamento, deslocamento e

eliminação do muco brônquico.

2.4.1.1 Vibração

O Consenso de Lyon (1994, p. 11) traz o conceito de vibração como técnica não

instrumental de movimentos oscilatórios aplicados manualmente sobre o tórax com uma

freqüência ideal desejada de 3 a 75 Hz a fim de modificar a reologia do muco brônquico. Cita

ainda que a vibração é realizada geralmente por tetanização dos músculos agonistas e antagonista

do antebraço, trabalhando em sinergia com a palma da mão aplicada perpendicularmente sobre o

tórax e, preferencialmente, no final da expiração.

“A vibração manual, consiste em movimentos rítmicos, rápidos e com intensidade

suficiente para causar vibração em nível bronquial.” (COSTA, 1999, p. 50).

As vibrações podem constituir um adjuvante interessante em todas as situações em

que uma obstrução de volume significativo nas vias aéreas proximais, e quando a consistência

das secreções indica uma certa adesividade e uma difícil mobilização (POSTIAUX, 2004, p. 253)

Essa manobra segundo Traci e Ponce (1996, p. 38), objetiva o descolamento e

mobilização das secreções, além de provocar o estimulo da tosse; Burns e MacDonald (1999, p.

233) concordam e completam que muitas vezes é associada à drenagem postural ou

posicionamento.

Segundo Carvalho (1996, p. 14), o muco é uma substância tixotrópica, ou seja, é

progressivamente fluidificado sob agitação. Através da vibração procura-se não somente tornar a

secreção mais fluida, como também deslocá-la de regiões terminais para outras mais proximais

da árvore brônquica, facilitando sua eliminação.

Costa (2005, p. 10), diz que “[...] o objetivo desta técnica é promover vibração no

nível brônquico e modificar a reologia do muco, facilitando seu deslocamento.”

Segundo Pryor e webber (2002), a vibração está contra-indicada nos casos de

enfisema subcutâneo, contusões pulmonares, osteoporose e osteomelites condrais, marca passo

subcutâneo e hemorragia pulmonar.

2.4.1.2 Vibrocompressão

A compressão é uma técnica que pode facilitar a mobilização do muco para árvore

bronquiolar, de onde pode ser eliminado através da tosse. Durante a expiração, o fisioterapeuta

aplica pressão dos lados do tórax, aumentando assim, a pressão expiratória. Essa ação pode

mover o muco e geralmente precipita uma tosse profunda e produtiva (RATLIFFE, 2000, p. 379)

Segundo Azeredo (1999, p. 258), a vibração pode ser associada á compressão torácica

que deve ser realizada no sentido e direção opostos ao movimento de expansão torácica, para que

os músculos sejam alongados e promovam maior ventilação na inspiração subseqüente.

A vibrocompressão para Taniguchi e Pinheiro (2000, p. 132), é uma técnica, na qual,

há a facilitação da respiração, onde ocorre um rápido alongamento do tórax ao final da expiração,

após vibração ou tremor, pode facilitar uma contração mais forte dos músculos intercostais e o

relaxamento de seus antagonista. Watchie (1995, p. 215) completa “[...] vibração consiste em

compressão de tórax com vibração manual produzida enrijecendo todos os músculos nas

extremidades superiores em com contração.”

O efeito positivo desta técnica baseia-se na propriedade tixotrópica do muco, que se

liquefaz quando submetido a constante agitação. Portanto, conclui-se que a alta freqüência

transmitida aos tecidos pulmonares pode por meio da vibração, modificar suas características

físicas facilitando a mobilização das secreções pela árvore traqueobrônquica (KOPELMAN et al,

1998)

A vibrocompressão pode ser aplicada simultaneamente a drenagem postural, esta

manobra consiste em posicionar as mãos sobre a área pulmonar afetada e por meio de contrações

isométricas dos músculos do antebraço serão transmitidas vibrações que se propagam pelo tórax

(DOMINGUEZ e KOMIAMA, 1998, p. 530).

.

2.4.1.3 Percussão

Realiza-se esta manobra com a mão em cúpula, os dedos aduzidos e o punho solto, de

modo que, ao se realizar o movimento, forme um coxim de ar entre o tórax do paciente e a mão

do terapeuta. Não deve nunca ser desconfortável ao paciente, devendo-se colocar sempre uma

toalha ou a própria roupa sobre a pele, durante a manobra (COPPO, 1996).

Dominguez e Komyama (1998, p. 530), afirmam que a percussão manual consiste em

movimentos rítmicos e coordenados aplicados sobre a área do tórax que esta sendo drenada.

Dizem ainda, que a percussão é contra indicada em presença de enfisema pulmonar extenso,

hemorragia pulmonar, pneumotórax não drenado, fratura de costela e processos pneumônicos em

caso de empiema.

Segundo FINK (2002, p. 772), “[...] tal procedimento promove a mobilização das

secreções por meio de seu estremecimento, e é realizada com o paciente em diferentes posições

de drenagem.”

Rossetti (2005) diz que as contra – indicações quanto essa técnica são: Aplicação

direto a pele, paciente apresentando ruídos sibilares exacerbados, dispnéia, crise asmática, edema

agudo do pulmão, pós cirúrgicos em menos de uma hora de refeição fraturas de costelas,

cardiopatas graves; e que seus objetivos são melhorar a ventilação e deslocação do muco.

A percussão tem como objetivo é de desgarrar a secreção pulmonar viscosa, permitindo o seu deslocamento pela árvore brônquica e facilitando a eliminação. O efeito de deslocamento é conseguido pela onda de energia produzida pela percussão que é transmitida através da caixa torácica até as vias respiratórias. (OLIVEIRA, 2000, p. 723).

Entre as percussões pulmonares mais utilizadas, destacam-se a tapotagem e a

percussão cubital, sendo o objetivo de ambas deslocar o muco e permitir o seu encaminhamento

para as vias aéreas centrais, facilitando assim sua eliminação (ANGELI; SAN, 2001).

A percussão é uma técnica que está sendo gradativamente posta em desuso, segundo

Azeredo (1999, p. 258), “ [...] a vibração é menos traumática e melhor tolerada que a percussão”.

2.4.1.4 Terapia Expiratória Manual Passiva (TEMP)

A Terapia Expiratória Manual Passiva (TEMP), consiste em uma compressão torácica

realizada com as duas mãos dispostas ao longo da parede torácica. A compressão é realizada

durante a fase expiratória, e tem como objetivo aumentar o fluxo expiratório e o deslocamento

das secreções para as vias aéreas de maiores calibre, onde a tosse é mais eficaz (SILVA, 2001, p.

906).

A pressão durante o TEMP, deve ser contínua, devendo no fim, haver uma leve

vibração para maior relaxamento do tórax do paciente, proporcionando melhor alavanca de

movimento para quem a aplica, o que torna a manobra mais eficiente (COSTA, 1999, p. 54).

De acordo com Coppo, (1996, p. 82), o TEMP tem como objetivo aumentar a

ventilação pulmonar e, quando aplica com outras técnicas, como a vibração, tem o papel de

conduzir as secreções dos brônquios de menor para os de maiores calibre, facilitando sua saída.

2.4.1.5 Expiração Lenta e Prolongada (ELPr)

Segundo Feltrim e Parreira (apud IZIDORO, 2003), a expiração lenta e prolongada é

uma técnica passiva de auxílio à expiração, obtida por meio de uma pressão manual externa e

lenta iniciada no final de uma expiração espontânea, que a técnica acompanha e completa.

“A ELPr se dirige a toda obstrução brônquica que afeta o lactente com menos de 24

meses de idade. Pode ser aplicada em crianças maiores, de 8 a 10 anos de idade.” (POSTIAUX,

2004, p. 139).

A prudência deve ser recomendada em várias condições patológicas. Recomenda-se

prudência, especialmente, no caso de atresia de esôfago operada, malformações cardíacas e de

afecções neurológicas centrais, ou de qualquer síndrome abdominal não identificada, o que

constituirá logo uma contra indicação: tumores abdominais, e em geral, nos casos de distúrbios

ligados ao desenvolvimento. O broncoespasmo não constitui uma contra indicação se a técnica

for precedida de uma aerossolterapia com ação broncodilatadora. (CONSENSO DE LYON,

1994; POSTIAUX, 2004)

2.4.1.6 Aumento do Fluxo Expiratório (AFE)

Viçon (apud COPPO, 1996), define AFE como sendo um movimento

toracoabdominal sincronizado, realizado pelo fisioterapeuta sobre o tempo expiratório, que se

inicia no platô inspiratório, não ultrapassando os limites fisiológicos expiratórios.

O aumento do fluxo expiratório (AFE) é uma técnica não convencional de

desobstrução brônquica que pode ser aplicada desde o nascimento, inclusive no RN prematuro,

quando existe doença respiratória com obstrução das vias aéreas. A desobstrução é realizada por

meio de preensão bimanual com uma mão envolvendo e comprimindo a parede anterolateral do

tórax durante a expiração, enquanto a outra mão exerce apoio estático no abdome (ANGELI;

SAN, 2001).

O autor ainda afirma “[...] que dentre as técnicas fisioterapêuticas o AFE é uma das

mais utilizadas em pediatria, tendo como objetivo mobilizar, deslocar e eliminar as secreções

traqueobrônquicas.”

“É uma expiração ativa ou passiva, realizada a mais ou menos alto volume pulmonar,

onde a velocidade, a força e a extensão podem variar para encontrar o debito ótimo, necessário à

desobstrução das vias aéreas.”(COPPO, 1996, p.).

A técnica AFE pode ser realizada de forma rápida, a qual permite um fluxo

expiratório elevado e eliminação de secreções da traquéia e dos brônquios proximais, e de forma

lenta que com baixo fluxo e baixo volume pulmonares, permitirá a mobilização de secreções

distais (CONSENSO DE LYON, 1994).

2.4.1.7 Drenagem Postural

A técnica consiste em posicionar o paciente em decúbitos que favoreçam o

deslocamento das secreções brônquicas, por meio do auxilio da força da gravidade associada a

anatomia das vias aéreas. Durante a aplicação da técnica, o paciente deverá ficar na posição de

drenagem por no mínimo 3 a 15 minutos (PRESTO; PRESTO, 2005).

A drenagem postural é uma técnica dinâmica, na qual a posição do paciente muda de

acordo com a avaliação constante do fisioterapeuta, principalmente do ponto de vista do estudo

radiológico e da ausculta pulmonar (SILVA, 2001, p. 904), Fink (2002), completa dizendo que

são necessárias nove, das doze posições para drenar todas as áreas pulmonares. Além disso,

devem ser mantidas por três a quinze minutos cada uma, totalizando o tempo mínimo de uma

hora e freqüência de três a quatro vezes ao dia.

Segundo Dominguez e Komiama (1998), a drenagem postural tem como pré –

requisito o conhecimento da conformação da arvore brônquica, pois para cada área especifica do

pulmão há uma postura de drenagem correspondente.

Presto e Presto (2005, p. 201), dizem que as patologias com evidencias de maior

beneficio com a utilização desta técnica são: os abscesso pulmonares, as bronquiectasia e a

fibrose cística. Dizem ainda, que as contra indicações à drenagem postural são: aumento da PIC,

instabilidade hemodinâmica, fratura de costela, fratura de coluna vertebral, fistula broncopleural,

empiema, arritmias cardíacas etc.

A drenagem postural está indicada de acordo com Scanlan e Myslinski (2000, p.

823), em casos em que o paciente tenha dificuldade de eliminar secreções, com produção de

escarro expectorado superior a 25-30 ml, presença de atelectasia causada por tamponamento

mucoso, com diagnóstico de patologias como a fibrose cística, bronquiectasia ou pneumonia com

cavitação e em casos de presença de corpo estranho nas vias aéreas. Todas as posições estão

contra indicadas quando houver, lesão de cabeça e pescoço até que seja estabilizada, hemorragia

ativa com instabilidade hemodinâmica, pressão intracraniana (PIC) >20 mmHg, cirurgia medular

recente ou lesão medular aguda, hemoptise ativa, empiema e fistula broncopleural.

A drenagem postural pode ser considerada um recurso terapêutico simples, porém

amplamente empregado na fisioterapia respiratória e apresentando excelentes resultados,

principalmente quando associado às demais técnica convencional de higiene brônquica. Ela não é

necessariamente um recurso mecânico, nem tampouco manual, mas sim um processo da própria

natureza, baseado em um princípio físico, que é a ação de gravidade (MENDES, 2004).

2.4.1.8 Drenagem Autógena

A drenagem autógena consiste em respirar em diferentes volumes pulmonares e a

expiração é usada para mover o muco. Respirar no volume do pulmão inferior, é usado para

mover os mucos mais periféricos. Respirar em torno do volume total , acarreta a coleta de muco

na faixa média do pulmão e respirar em torno dos volumes superiores promove a expectoração

das secreções oriundos das vias aéreas centrais. Quando o muco atinge as vias aéreas superiores

pode então, ser expectorado por mecanismos de tosse. O tratamento é adaptado para cada

indivíduo (FERRO, 2002).

Segundo Costa (2005, p. 12), a drenagem autógena é uma técnica de auto – remoção

de secreções brônquicas por meio de respirações a diferentes volumes pulmonares, caracterizados

por expirações lentas e ativas. Dizem ainda que, o objetivo da técnica é proporcionar o máximo

fluxo aéreo dentro das vias aéreas para deslocar e mobilizar secreções de vias aéreas periféricas

para vias aéreas centrais para serem eliminadas.

A drenagem autogênica visa maximizar o fluxo de ar nas vias aéreas para melhorar a

eliminação do muco e da ventilação pulmonar, sendo uma combinação de controle respiratório

com respiração a vários volumes pulmonares (CONSENSO DE LYON, 1994)

A técnica, segundo Presto e Presto (2005, p. 204), foi dividida em três etapas:

descolamento, coleta e a evacuação. O objetivo destas fases é criar um fluxo aéreo que impeça o

colapso aéreo e favoreça a remoção de secreções de VA mais periféricas. Esta técnica tem boa

indicação pacientes com doenças pulmonares crônicas com presença de secreções copiosa. É

importante lembrar que em crianças e em pacientes poucos colaborativos ou com dificuldade de

realizar a técnica, a drenagem autógena pode não ser a melhor escolha.

Em todas as fases da drenagem autógena o paciente deverá inspirar, de preferência pelo nariz, de forma lenta, a fim de evitar que as secreções se desloquem para áreas mais periféricas dos pulmões. Além disso, a expiração deve ser, sempre, realizada com a boca e a glote abertas, para facilitar a audição do movimento das secreções. A principal precaução quanto a realização da técnica, seja talvez a dificuldade do paciente realizar as três fases sem cometer erros. (PRESTO; PRESTO, 2005, p. 205-206)

2.4.1.9 Técnica de Expiração Forçada ( TEF- Huffing)

De acordo com Taniguchi e Pinheiro (2000), “O Huff pode ser usado como uma

alternativa em pacientes que apresentam tosse ineficaz. Essa técnica consiste em uma expiração

forçada com a glote aberta, pedindo ao paciente que a palavra huff tentando alongar o H.”

Enquanto um "huff" de baixo volume pulmonar move secreções periféricas, um "huff"

de alto volume remove muco localizado nas partes proximais das vias aéreas superiores. Portanto,

quando necessário, o "huff" deve ser longo o bastante para descolar secreções mais distais, porém

não deve se prolongar muito, o que causaria uma tosse paroxística desnecessária, ou mais breve

uma vez que as secreções já atingiram as vias aéreas superiores (KONOMATA, 2003)

O objetivo dessa técnica é a de auxiliar a eliminação com menor alteração da pressão

pleural e menor probabilidade de colapso bronquiolar. Esta técnica é particularmente útil nos

pacientes com propensão ao colapso das vias aéreas durante a tosse normal, como aqueles com

enfisema, fibrose cística ou bronquiectasia. No entanto a técnica de expiração forçada exige que o

paciente produza um fluxo aéreo expiratório elevado, o qual pode não ser obtida nos pacientes

intubados com insuficiência respiratória (SCANLAN; MYSLINSKI, 2000, p. 832).

A expiração forçada ajudará na mobilização e na limpeza das secreções mais periféricas e quando as secreções alcançarem as vias aéreas proximais, uma tosse pode ser usada para limpá-las. O tamanho da expiração forçada e da força de contração dos músculos expiratórios podem ser adaptados, de maneira a otimizar o fluxo expiratório. (FREITAG et al, 1998, p. 76).

A TEF tem se mostrado bastante eficaz para a higiene brônquica de pacientes com

tendência ao colapso das vias aéreas durante a tosse normal, como é o caso dos bronquiectásicos,

enfisematosos e portadores de fibrose cística (KONOMATA, 2003).

Segundo Presto e Presto (2005, p. 195), “ [...] as precauções inerentes a técnica de

Huffing tem relação com a possibilidade da precipitação de broncoespasmo e fadiga musculatura

ventilatória.”

2.4.1.10 Bag – Squeezing

Segundo Freitas (2005, p. 383), é um recurso fisioterapêutico que pode ser utilizado

em pacientes que apresentam quadro de hipersecreção pulmonar e tampões mucosos, que estejam

necessitando da utilização de ventilação artificial, por meio de um aparelho de ventilação

mecânica invasiva. Presto e Presto (2005, p. 210), completam dizendo que esta manobra é

utilizada apenas em pacientes intubados ou traqueostomizados, com o objetivo de desobstruir as

vias aéreas, principalmente quando pluggs (rolhas ou tampões) de secreção se formam.

Essa manobra consiste de uma bolsa de hiperinsuflação pulmonar (AMBU) e das

técnicas de vibração e compressão torácica. Dois fisioterapeutas poderão atuar conjuntamente,

sendo que o primeiro administrará um volume gasoso com a bolsa (AMBU), e o segundo

sincronizará a manobra de vibrocompressão após a hiperinsuflação. Está é contra indicada em

casos de instabilidade hemodinâmica, hipertensão intracraniana, hemorragia peri e intra-

ventricular grave, osteopenia de prematuridade, distúrbios hemorrágicos e graus acentuados de

refluxo gastroesofágico (FREITAS, 2005, p. 383).

2.4.1.11 Tosse

O mecanismo da tosse consiste em uma inspiração profunda sendo chamada de fase

preparatória com duração de um a dois segundos; a segunda fase associa o fechamento da glote,

tensionamento das cordas vocais, contração dos músculos abdominais, intercostais e glóticos. O

diafragma eleva-se o que causa um aumento importante da pressão intratorácica e abdominal,

durando esta fase em torno de 0,25 segundo; na terceira fase ocorre a abertura da glote e a

expulsão do ar em alta velocidade (MENDES, 2004)

“A tosse é a manobra mais importante utilizada pela fisioterapia para remoção de

secreções.” (SILVA, 2001, p.907), Coppo (1996, p. 82), completa [...] na fisioterapia respiratória,

a tosse tem como função a remoção das secreções pulmonares, sendo mais eficaz se houver um

fluxo aéreo linear para a retirada dessas secreções da árvore traqueobrônquica e das ramificações

das vias aéreas.

Postiaux (2004), ressalta que o fisioterapeuta recorre a tosse para expulsar da árvore

traqueobrônquica proximal, o excesso de muco, as partículas inaladas e, em geral todo material

indesejável da árvore aérea.

Segundo Coppo (1996), a tosse é uma fenômeno protetor e depurador das vias aéreas.

Na fisioterapia respiratória, a tosse tem como função a remoção das secreções pulmonares, sendo

mais eficaz se houver um fluxo aéreo linear para a retirada dessas secreções da árvore

traqueobrônquica e das ramificações das vias aéreas.

A estimulação da tosse poderá ser feita manualmente, principalmente na parte

superior da traquéia, na região cervical posterior ou, com auxilio de um cotonete, na cavidade

nasal, no palato da boca ou na epiglote (COSTA, 1999, p.52).

A tosse é raramente contra-indicada, devendo haver cautela na presença de

aneurismas, pressão intracraniana elevada, redução de perfusão arterial coronariana e lesões

agudas da coluna, cabeça ou pescoço (KONOMATA, 2003).

2.4.1.11.1 Tosse Assistida

Consiste na aplicação de uma pressão externa sobre a caixa torácica ou sobre a região

epigástrica, fornecendo assim um auxilio ao ato de tossir. O fisioterapeuta posiciona uma de suas

mãos na região póstero-superior do tórax do paciente, o qual deve estar sentado, enquanto que a

outra mão apóia a região anterior. Pede-se uma inspiração profunda e, em conjunto com a

expiração do paciente, o terapeuta exerce uma pressão a qual aumenta a força compressiva

durante a expiração, gerando aumento da velocidade do ar expirado, simulando com isso, o

mecanismo natural da tosse (KONOMATA, 2003).

“A tosse assistida manualmente na região epigástrica está contra-indicada em

gestantes, pacientes com hérnia hiatal ou naquele com patologia abdominal aguda.”

(CONSENSO DE LYON, 1994).

2.4.1.11.2 Tosse Dirigida

É uma manobra intencional ensinada ao paciente e supervisionada pelo terapeuta. Sem

uma tosse eficaz, a maior parte das técnicas de higiene brônquica não consegue a depuração

completa das secreções, sendo um recurso indispensável dentro da fisioterapia respiratória

(POSTIAUX, 2004).

Esta técnica pode ser descrita em três fases: a primeira, a fase preparatória, é obtida

pela inspiração ampla e longa; a segunda, é marcada pelo fechamento da glote e contração da

musculatura respiratória (abdominais e intercostais), gerando com isso uma aumento da pressão

intratorácica e, por fim, a terceira fase ou expulsiva, durante a qual o ar é expulso em alta

velocidade acompanhada pela abertura da glote e queda da pressão intratorácica (PRESTO;

PRESTO, 2005).

É importante fazer uma demonstração da técnica, inicialmente, e apontar os possíveis

erros e os prejuízos obtidos com a utilização inapropriada da tosse forçada ou da limpeza comum

da garganta.Outro aspecto fundamental é quanto à qualidade da musculatura abdominal, pois

somente músculos fortes podem assegurar uma tosse eficaz. Para isso, fazem-se necessários

exercícios de fortalecimento e condicionamento da musculatura expiratória.

Entretanto, existem alguns casos que exigem cuidados especiais como ocorre com pacientes

cirúrgicos, portadores de DPOC e com distúrbios neuromusculares (KONOMATA, 2003).

2.4.1.12 Ciclo Ativo da Respiração (C A R)

O ciclo da respiração consiste em ciclos repetidos de controle respiratório, expansão

torácica e técnica de expiração forçada. Embora o ciclo da respiração possa ser realizada na

posição sentada, ele é considerado mais benéfico quando combinado com a terapia de drenagem

postural (SCANLAN; MYSLINSKI, 2000, p.828).

Segundo Costa (2005, p. 11), o ciclo ativo da respiração é um regime de tratamento

flexível, adaptado a cada indivíduo, criança ou adulto, agudizado ou crônico, que combina

exercícios diafragmáticos, exercícios de expansão pulmonar e técnica de expiração forçada

(TEF). O autor diz ainda que “[...] o objetivo dessa técnica é mobilizar e eliminar o excesso de

secreção brônquica.”

Devido a significativa necessidade de colaboração requerida por parte do paciente,

para que o ciclo ativo da respiração seja efetivo, esta técnica só poderá ser introduzida em

crianças maiores ou adolescentes. Entretanto, pode ser realizado independentemente,

acompanhando drenagem postural e autopercussão. Em alguns pacientes, ela removerá,

efetivamente, as secreções na posição sentada, mas, em outros as posições de drenagem postural

serão necessárias. O tempo de duração da técnica vai variar de paciente para paciente, conforme

seu grau de hipersecreção e/ ou fadiga. (COPPO, 1996, p. 86)

Segundo Presto e Presto (2005, p. 2001), para que o resultado desta técnica seja

positivo, o fisioterapeuta deve assegurar que o paciente compreendeu todas as etapas da manobra.

O ciclo ativo da respiração tem boa indicação em pacientes com doenças pulmonares crônicas,

porém sua execução em crianças e pacientes pouco cooperativos pode ser impraticável.

3 DELINEAMENTO DA PESQUISA

O delineamento da pesquisa, segundo Gil (1996, p. 70), “[...] refere-se ao

planejamento da mesma em sua dimensão mais ampla”. Neste momento, o investigador

estabelece os meios técnicos da investigação, prevendo-se os instrumentos e os procedimentos

necessários utilizados para a coleta de dados.

3.1 Tipo de pesquisa

Esta pesquisa foi planejada como sendo do tipo descritiva, quantitativa e quanto ao

procedimento utilizado na coleta de dados será do tipo levantamento.

3.1.1 Tipo de pesquisa quanto ao nível

A pesquisa quanto ao nível é do tipo descritiva, pois tem como objetivo descrever

as técnicas manuais de fisioterapia respiratória de acordo com os acadêmicos do curso de

fisioterapia da UNISUL. Segundo GIL (1996) “[...] as pesquisas descritivas têm como objetivo

primordial a descrição das características de determinada população ou fenômeno, ou

estabelecimento de relações entre variáveis.”

De acordo com Herdt, Leonel (2005), pesquisa descritiva “[...] é aquela que

analisa, registra e correlaciona aspectos (variáveis) que envolvem fatos ou fenômenos, sem

manipula - los.”

3.1.2 Tipo de pesquisa quanto a abordagem

Considera-se está pesquisa quantitativa, sendo que a analise dos se dará através de

gráficos e tabelas. Segundo Rauen (2002) “[...] a pesquisa quantitativa preocupa-se com o

número de elementos estudados que são passivos de intervenção.”

3.1.3 Tipo de pesquisa quanto ao procedimento utilizado na coleta de dados

A pesquisa é do tipo levantamento, pois fará uso, para a coleta dos dados, um

questionário. Segundo Herdt, Leonel (2005), “[...] as principais técnicas de dados utilizadas

nas pesquisas do tipo levantamento são o questionário, a entrevista e o formulário.”

As pesquisas de levantamento caracterizam-se pela interrogação direta das pessoas

cujo comportamento se deseja conhecer. Basicamente, procede-se à solicitação de informações

a um grupo significativo de pessoas acerca do problema estudado para, em seguida, mediante

analise quantitativa, obterem-se as conclusões correspondentes aos dados pesquisados

(GIL,2005, p.50).

3.2 Amostra

A amostra é composta por 25 acadêmicos do curso de Fisioterapia da

Universidade do Sul de Santa Catarina – UNISUL. Os mesmos cursavam o oitavo semestre e

já haviam cursado a disciplina de estágio supervisionado em Pediatria e Cardio-Pneumo no

Hospital Nossa Senhora da Conceição (HNSC) e na Clínica Escola de Fisioterapia da

Universidade do Sul de Santa Catarina – UNISUL.

3.3 Instrumentos utilizados para a coleta de dados

A amostra se deu através de dois questionários, onde no primeiro (apêndice A) os

acadêmicos deveriam citar as cinco técnicas mais utilizadas durante seus atendimentos a

pacientes pneumopatas. Foi utilizado também um outro questionário (apêndice B) o qual foi

validado por dez fisioterapeutas, onde seria descrita uma técnica sorteada das três citadas pelos

acadêmicos no questionário 1. Para o sorteio utilizou-se um envelope no qual havia as três

técnicas, cada qual impressa em tiras de papel do mesmo tamanho.

3.4 Procedimento para coleta de dados

A coleta de dados foi realizada em duas etapas: na primeira etapa foi aplicado um

questionário conforme apêndice A , no qual os acadêmicos eram solicitados à enumerar cinco

técnicas manuais de desobstrução brônquica mais utilizadas durante seus atendimentos à

pacientes pneumopatas. Para a segunda etapa foram identificadas as três técnicas mais

utilizadas pelos acadêmicos, em seguida foi realizado um sorteio dentre as três, onde cada

acadêmico sorteava uma e a descrevia de acordo com questionário em apêndice B.

Por fim as respostas foram classificadas como adequadas e inadequadas. Os critério

para a classificação foram:

A) Modo de execução da técnica: o posicionamento das mãos do terapeuta, fase do ciclo

respiratório;

B) Quanto aos objetivos se as respostas estavam certas ou erradas;

C) Para as indicações foi levado em conta no mínimo 2 respostas corretas;

D) Contra indicações: também foi considerada no mínimo 2 respostas corretas.

4 APRESENTAÇÃO DOS RESULTADOS, ANÁLISE E DISCUSSÃO

A fisioterapia respiratória envolve técnicas e recursos que são destinadas a auxiliar na

mobilização e depuração das secreções, promovendo melhoras na função pulmonar, diminuindo a

ocorrência de infecções e conseqüentemente desacelerando o processo de deterioração do

pulmão.

O presente estudo analisou o domínio dos acadêmicos do oitavo semestre do curso de

fisioterapia, sobre as técnicas manuais de desobstrução brônquica: quanto a descrição da técnica

(modo de execução), dos objetivos, indicações e contra indicações. A composição da amostra

incluiu 25 acadêmicos, sendo que na primeira etapa da pesquisa os acadêmicos enumeraram

cinco técnicas manuais de desobstrução brônquica, as quais mais utilizavam durante seus

atendimentos a pacientes pneumopatas, como demonstrado na tabela 1:

Técnica selecionada Respostas encontradas Vibrocompressão 25 TEMP 25 AFE 25 ELPr 11 Percussão 7 Drenagem postural 7 Ciclo ativo da respiração 3 Tosse 3 TEF 3

Tabela 1- técnicas manuais de desobstrução brônquica, mais utilizadas pelos acadêmicos.

Legenda: TEMP: terapia expiratória manual passiva; AFE: aceleração do fluxo expiratório; ELPr: expiração lenta e prolongada; CAR: ciclo ativo da respiração; TEF: técnica de expiração forçada.

Os acadêmicos enumeraram 09 técnicas manuais de desobstrução, sendo que todos os

entrevistados citaram as técnicas vibrocompressão, terapia expiratória manual passiva (TEMP) e

aceleração do fluxo aéreo (AFE), 11 a técnica de expiração lenta e prolongada (ELPr), 7 a

percussão torácica, 7 a drenagem postural, 3 o ciclo ativo da respiração (CAR), 3 a tosse e 3 a

técnica de expiração forçada (TEF). Houve ainda, 6 acadêmicos que na primeira etapa

selecionaram apenas três técnica em vez das cinco solicitadas, alegando apenas usar três, e 8 que

enumeraram técnicas de reexpansão pulmonar, e 2 que citaram técnicas instrumentais. As

técnicas de vibrocompressão, aceleração do fluxo aéreo (AFE) e a técnica expiratória manual

passiva (TEMP), foram sempre as três primeiras opções.

A obstrução está freqüentemente associada a anormalidades como: inflamação da

mucosa, alteração do epitélio, broncoespasmo, que contribuem de forma independente para

agravar a desigualdade entre a produção e a eliminação de secreções reduzindo o calibre

brônquico (GOMES; VALENTE, 2002).

O principal objetivo da terapia de higiene brônquica é auxiliar na mobilização e

remoção de secreções retidas com o propósito final de melhorar o intercâmbio gasoso e reduzir o

trabalho respiratório. Para que a terapia de higiene brônquica seja eficaz exige-se uma avaliação

inicial e contínua adequados ao paciente (DELISA; GANS, 2002).

Na segunda etapa da pesquisa foram selecionadas as três técnicas mais utilizadas

pelos acadêmicos e realizado o sorteio para que os mesmos respondessem ao questionário, sendo

que 9 acadêmicos responderam sobre a técnica de vibrocompressão, 10 acadêmicos responderam

sobre a técnica de aceleração do fluxo aéreo (AFE) e 6 responderam sobre a técnica de terapia

expiratória manual passiva (TEMP).

Após os questionários preenchidos, as respostas foram avaliadas e classificadas como

sendo adequadas e/ ou inadequadas. O gráfico 1 relaciona-se às questões da manobra de

vibrocompressão, o gráfico 2 esta relacionado com a manobra de aceleração do fluxo aéreo

(AFE). e o gráfico 3 com a manobra de terapia expiratória manual passiva (TEMP).

0

1

2

3

4

5

6

7

8

ME Ob In CI

Adequada

Inadequada

Gráfico 1- referente as questões da manobra de Vibrocompressão Legenda: ME: modo de execução da técnica; Ob: objetivos; In: Indicações; CI: Contra-indicações.

Os resultados mostram que dos 9 acadêmicos que descreveram a técnica de

vibrocompressão, 7 responderam adequadamente e 2 inadequadamente quanto a descrição do

modo de execução da técnica, 8 responderam adequadamente e apenas 1 respondeu

inadequadamente os objetivos da técnica, sobre as indicações 3 responderam adequadamente

enquanto que 6 responderam inadequadamente e sobre as contra indicações 7 responderam

adequadamente e 2 responderam inadequadamente.

De acordo com Garcia e Nicolau (2000), a vibrocompressão consiste em posicionar as

mãos sobre a parede torácica, realizando oscilações intermitentes associado a compressão

vigorosa durante a fase expiratória, por sua vez Ferreira et al (2005), diz que a vibrocompressão

consiste em colocar uma mão sobre a área envolvida do tórax do paciente e a outra mão sobre a

primeira. Podendo também colocá-las nas paredes laterais do tórax do paciente, a técnica é

realizada após o paciente inspirar profundamente, ou seja, é realizada uma pressão discreta e

moderada sobre a parede do tórax, iniciando um movimento vibratório rápido da mão durante a

expiração, aplicando ao mesmo tempo uma compressão torácica, que deve ser realizada no

sentido e direção oposta ao movimento de expansão torácica.

São contrações isométricas repetidas do ombro e cotovelo realizada sobre a parede do

tórax, durante a fase expiratória, em uma freqüência de 12 a 16 Hz, podendo ser associado a

compressão (CARVALHO, 2001).

Os objetivos da técnica de vibrocompressão, é promover o descolamento e

deslocamento das secreções das vias aéreas periféricas para as vias aéreas centrais por meio do

tixotropismo e pelo aumento do transporte mucociliar que a técnica pode gerar (PRESTO;

PRESTO, 2005, p.199).

Segundo Taniguchi e Pinheiro (2000, p. 132), a vibrocompressão é indicada a paciente

com hipersecreção, como os com fibrose cística, pneumonias, pacientes com atelectasias, DPOC,

asmáticos entre outros.

Segundo Pryor e Webber ( 2002 ), a vibrocompressão está contra indicada em casos

de enfisema subcutâneo, contusões pulmonares, osteoporose e osteomelites condrais, marca passo

subcutâneo e hemorragia pulmonar. Kopelmam (1998, p. 533), diz ainda que apesar de ser

considerada uma técnica segura, ela esta contra indicada em bebês que apresentam aumento do

desconforto respiratório e irritabilidade durante o procedimento, em presença de enfisema

intersticial pulmonar extenso, pneumotórax não drenado e hemorragia pulmonar e fratura de

costela.

0

2

4

6

8

10

ME Ob In CI

AdequadaInadequada

Gráfico 2- referente as respostas das questões da manobra de Aceleração do Fluxo Aéreo (AFE) Legenda: ME: modo de execução da técnica; Ob: objetivos; In: Indicações; CI: Contra-indicações.

A técnica de aceleração do fluxo expiatório (AFE), foi descrita por 10 acadêmicos,

sendo que 6 responderam adequadamente e 4 inadequadamente quanto a descrição do modo de

execução da técnica, todos responderam adequadamente quanto aos objetivos da técnica, 4

responderam adequadamente e 6 inadequadamente sobre as indicações e sobre as contra

indicações 5 responderam adequadamente e 5 inadequadamente.

A aceleração do fluxo aéreo (AFE), é considerada como sendo uma energia aplicada,

pelas mãos do fisioterapeuta sobre o tórax do paciente, assumindo a função da tosse quando a

mesma encontra-se ineficaz, seja por imaturidade, particularidades anatomofisiologicas, fadiga

muscular, ou ainda em determinadas situações particulares como em casos de intubação

orotraqueal ou traqueostomia. De forma geral a AFE é definida como sendo um movimento

tóraco – abdominais sincrônicos, provocados pelas mãos do fisioterapeuta durante a expiração

(PRYOR; WEBBER, 2002).

Os principais objetivos da técnica de aceleração do fluxo aéreo (AFE), segundo

Freitas (2005, p.382), são de deslocar, mobilizar e eliminar secreções traqueobrônquicas.

É indicada em seqüelas pulmonares pós-cirúrgica e problemas respiratórios de origem

neurológica ou traumática, sempre que a secreção for um fator agravante e mostrou gerar grandes

benefícios para a higiene brônquica de crianças sob ventilação mecânica (ANTUNES, 2006).

A manobra de aceleração do fluxo expiratório (AFE), é contra indicada em casos de

instabilidade hemodinâmica, hipertensão intracraniana, hemorragia peri e intraventricular grave,

osteopenia da prematuridade e distúrbios hemorrágicos (FREITAS, 2005, p. 383).

01234567

ME Ob In CI

Adequada

Inadequada

Gráfico 3 - referente as questões da manobra de Terapia Expiratória Manual Passiva (TEMP) Legenda: ME: modo de execução da técnica; Ob: objetivos; In: Indicações; CI: Contra-indicações.

A técnica de terapia expiratória manual passiva (TEMP), foi descrita por 6

acadêmicos, sendo que 4 descreveram adequadamente e 2 inadequadamente sobre o modo de

execução da técnica, todos responderam adequadamente os objetivos da técnica, 4 responderam

adequadamente e 2 inadequadamente quanto as indicações e 4 responderam adequadamente e 2

inadequadamente quanto as contra indicações.

A técnica de terapia expiratória manual passiva (TEMP), consiste em uma compressão

manual torácica, onde as mãos do terapeuta ficarão posicionadas sobre as ultimas costelas do

paciente, o terapeuta realiza a compressão durante a fase expiratória. A compressão pode ser

realizada de forma rápida ou lenta. (ABREU, et al, 2003).

Chehim e Abreu (2000), dizem que a técnica de terapia expiratória manual passiva

(TEMP), tem como objetivo deslocar as secreções traqueobrônquicas, facilitando a limpeza das

vias aéreas e o aumento da ventilação pulmonar. Dizem ainda que a técnica é indicada em

pacientes pós operatório, para redução da freqüência respiratória, pacientes portadores de fibrose

cística, bronquiectasia e DPOC.

Segundo Costa (1999, p. 55), a terapia expiratória manual passiva (TEMP) é contra

indicada em pacientes com fratura de costelas, pneumotórax espontâneo não controlado, edema

agudo de pulmão, cardiopatias valvulares, extravasamento de líquidos nos espaços pleurais e em

estado de dispnéia.

Agrupando as respostas, quanto ao modo de execução das técnicas, 72% das respostas

foram adequadas e 28% inadequadas; sobre os objetivos 96 e 4% respectivamente; das indicações

52% e 48% e, das contra-indicações 64% adequadas contra 36% inadequadas.

A fisioterapia respiratória faz uso de recursos manuais, que têm por objetivos

descolar, deslocar e eliminar secreções traqueobrônquicas, para alcançar estes objetivos a técnica

deve ser aplicada de maneira correta, ou seja, o terapeuta deve saber executar a técnica

adequadamente, pois o fazer sem critérios prejudica a imagem do profissional, incluindo uma

avaliação pobre, ineficiência da técnica e poucos resultados.

6 CONSIDERAÇÕES FINAIS

A fisioterapia é considerada um recurso de grande auxílio no tratamento preventivo e

curativo de diversas patologias pulmonares, e têm côo objetivo otimizar a depuração mucociliar,

prevenir a obstrução e o acúmulo de secreção brônquica, melhorar a ventilação, reduzir os gastos

energéticos durante a respiração, manter ou melhorar a mobilidade da caixa torácica e favorecer

uma maior efetividade da tosse.

A inabilidade na descrição das técnicas foi notória, o que poderia ser atribuída

primariamente a um embasamento teórico insuficiente, ou simplesmente à dificuldade em

traduzir em palavras atividades que estariam fortemente vinculadas a ação fisioterapêutica.

Dentre estas, destacaram-se a imprecisão quanto ao posicionamento das mãos sobre o paciente e

a fase do ciclo respiratório em que se realizaria a manobra.

A clareza quanto aos objetivos verificados é importante na escolha da técnica

adequada. Por outro lado, a incongruência entre objetivos e indicações da técnica foi uma

constante, o que poderia novamente, revelar domínio parcial sobre a técnica, mecanismos de

doenças ou implicações ao paciente.

Saber as contra indicações, é necessário, pois o profissional saberá eleger a técnica no

momento certo, evitando uma piora no quadro patológico do paciente.

REFERENCIAS

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APÊNDICES

Apêndice A – questionário pré – coleta

UNIVERSIDADE DO SUL DE SANTA CATARINA – UNISUL Trabalho de Conclusão de Curso – TCC Título: Fisioterapia Respiratória: técnica de escolha Autor: Saionara Rebelo Serafim Professor orientador: George Jung da Rosa

De acordo com seus atendimentos à pacientes com pneumopatia, realizados no Hospital Nossa Senhora da Conceição (HNSC) e na Clínica Escola de Fisioterapia – UNISUL, enumere cinco técnicas manuais de desobstrução brônquica mais utilizadas:

1. _____________________________________________________________________

2. _____________________________________________________________________

3. _____________________________________________________________________ 4. _____________________________________________________________________

5. _____________________________________________________________________

Apêndice B – questionário para coleta de dados

UNIVERSIDADE DO SUL DE SANTA CATARINA – UNISUL Trabalho de conclusão de Curso - TCC

Titulo: Fisioterapia Respiratória: Técnica de Escolha Autora: Saionara Rebelo Serafim

Professor Orientador: George Jung da Rosa

A presente pesquisa tem como objetivo geral, verificar o domínio, dos acadêmicos do oitavo semestre do curso de Fisioterapia da UNISUL, sobre as técnicas manuais de fisioterapia respiratória de desobstrução brônquica. Com isso pede-se que descrevam a técnica da seguinte maneira:

Técnica: ____________________________________________________________________

Modo de execução da técnica:

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Objetivo:

( ) Descolamento ( ) Deslocamento ( ) Eliminação

Indicações:

_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Contra - indicações:

_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________