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CAPITULO III-255 Enciclopedia Ciruga Digestiva F. Galindo y colab.

FSTULAS ENTEROCUTNEAS

DANIEL E. WAINSTEIN Mdico Cirujano Hospital Dr I. Pirovano. Buenos Aires Docente de la Facultad de Medicina. Universidad de Buenos Aires Miembro de la Academia Argentina de Ciruga

MARIANO IRIGOYEN Residente de Ciruga Cardiovascular. Hospital Britnico. Buenos Aires. Ex Jefe de Residentes del Sanatorio Gemes. Buenos Aires.

EMILIA BENINKA Residente de Coloproctologa del Sanatorio Gemes. Buenos Aires.

INTRODUCCIN

Las fstulas enterocutneas represen-tan una patologa grave que debe afrontar el cirujano durante el ejercicio de su pro-fesin. El tratamiento puede ser extrema-damente complejo y requiere de una inter-vencin multidisciplinaria adaptada para cada caso en particular.

Se atribuye a las fstulas intestinales una mortalidad del 5 al 20%, cifra dema-siado elevada si tenemos en cuenta que cirugas de gran magnitud como la duo-denopancreatectoma, la hepatectoma, la esofaguectoma y una complicacin gra-ve como lo es la lesin de va biliar pre-sentan tasas inferiores al 10%. Adems, cuando la fstula coexiste con factores agravantes tales como la sepsis, la des-nutricin, el desequilibrio hidroelctroliti-

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WAINSTEIN DE, IRIGOYEN M, BENINKA E: Fstulas enterocutneas. Enciclopedia Ciruga Digestiva. F. Galindo y colab. www.sacd.org.ar 2014,Tomo III-255 pg. 1-29.

co entre otros, la mortalidad asciende an ms y puede superar, a veces, el 60% (2,10,21,34)

.

En el presente captulo identificaremos las caractersticas de las fstulas en general y su forma de presentacin, poste-riormente analizaremos el manejo de las fstulas enterocutneas postoperatorias de alto flujo. Determinaremos tambin la seleccin y oportunidad de aplicacin de los mtodos de diagnstico y tratamiento mas adecuados para este grupo que, por su mayor frecuencia y gravedad, merece especial atencin.

DEFINICIN

Se define a la fstula como una comu-nicacin anormal entre dos superficies epitelizadas, es decir entre dos rganos huecos o bien entre un rgano hueco y la piel (34,68). Cuando una de las reas

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Figura Nro. 1 Anatoma de las fstulas gastrointestinales.

comprometidas es del tracto digestivo se denomina fstula gastrointestinal. Se trata de una estructura integrada, habitual-mente, por dos orificios y un trayecto intermedio. No obstante existen algunas variantes en las que las superficies men-cionadas se conectan solamente, a travs de un orificio en comn. Es el caso de las fstulas intestinales internas o el de las fstulas externas labiadas, donde la mucosa del asa intestinal involucrada se halla visiblemente expuesta en la super-ficie cutnea o bien, en una herida lapa-rotmica como en el caso de las recien-temente denominadas fstulas enteroat-mosfricas (37,67).

Para identificar las caractersticas de una fstula deben considerarse esencial-mente tres aspectos: su anatoma, su etiologa y su fisiopatologa (7,11,55). Estas variantes en la forma de presentacin, pueden modificar significativamente la forma de manejo, la evolucin ulterior y el pronstico de esta patologa.

ANATOMA

La anatoma de una fstula gastroin-testinal depende de la ubicacin y carac-tersticas de sus tres componentes esen-ciales: orificio de origen, trayecto y orificio de descarga.

Orificio de origen: De acuerdo al empla-zamiento de la solucin de continuidad en las distintas porciones del tubo digestivo sern: esofgicas, gstricas, duodenales, intestinales o colorrectales. Sern laterales cuando interrumpen solo parcialmente la continuidad intestinal o terminales cuando dicha interrupcin es completa.

Orificio de descarga: Puede localizarse en otra vscera (fstula interna), en la piel (fstula externa o enterocutnea) o en ambas (fstula mixta).

Trayecto: Es la comunicacin entre los orificios de origen y descarga. Se las denomina fstulas superficiales o profun-das segn sea la longitud del trayecto mayor o menor de 2 cm, y simples o complejas de acuerdo con el formato del mismo. Dentro de las ltimas estn las fstulas saculares, en las cuales existe una cavidad intermedia con drenaje in-suficiente y aquellas que presentan una variedad de comunicaciones tanto cut-neas como viscerales. Estos trayectos pueden tambin dar lugar a la formacin de abscesos interviscerales, que agravan considerablemente el pronstico y son en ocasiones difciles de reconocer.

Desde el punto de vista anatomopa-tolgico los trayectos fistulosos pueden ser de aparicin reciente (agudos) o de evolucin prolongada (crnicos). En el primer caso, la fstula no tiene tejidos propios y sus paredes estn compuestas por los rganos que rodean al conducto, con tejido de granulacin en su recorrido tal como se ve en los procesos infla-matorios. Se trata de una formacin precaria, permeable a la filtracin de lquido entrico. Las fstulas crnicas en cambio, poseen una pared propia fibrosa, de mayor solidez (11) (Fig 1).

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La informacin anatmica tiene impar-tancia respecto de la posibilidad de cierre espontneo de una fstula. No es infre-cuente que coexistan con eventos que generan modificaciones que dificultan o decididamente impiden la curacin (Tabla 1). Entre ellas se destacan los abscesos contiguos, la obstruccin distal, el intestino adyacente en malas condiciones, la inte-rrupcin de la continuidad intestinal o los orificios mayores a 1cm de dimetro con trayectos menores a 2 cm de longitud (7,23). Algunos autores asignan tambin condi-ciones desfavorables para el cierre espontneo a algunas localizaciones en el tubo digestivo tales como el estmago, el duodeno o el leon (23,59) aunque, en nuestra experiencia, as como la de otros autores, no hemos constatado tal afir-macin (61,64).

Favorables

Desfavorables

No hay absceso contiguo

Absceso contiguo

Flujo distal libre Obstruccin distal

Intestino adyacente sano

Intestino adyacente enfermo

Continuidad intestinal conservada

Dehiscencia completa

Defecto < 1 cm Defecto > 1 cm Duodenal terminal

Duodenal lateral

Yeyunal Ileal

Cuadro Nro. 1 Factores anatmicos que afectan la posibilidad de cierre espontneo

ETIOLOGA

El 75 a 90% se presentan como una complicacin postoperatoria con una inci-dencia de 0,8 a 2% de las cirugas abdo-

minales (11, 25,34), aunque con el au-mento de la expectativa de vida y el avance de la ciruga sobre patologas ms complejas cabra esperar un incremento en su frecuencia. Un por-centaje menor se debe a otras causas no quirrgicas: enfermedades inflama-torias agudas (ej.: apendicitis, diver-ticulitis) o crnicas (Crohn, TBC), tumores del aparato digestivo, radia-cin, traumatismos abdominales, is-quemia intestinal, y otros .

FSTULAS ENTEROCUTNEAS POSTOPERATORIAS

A partir de este punto nos referiremos a un grupo particular de fstulas .Nos ocuparemos de las fstulas externas ya que en el caso de las fstulas digestivas internas queda claro que el tratamiento, cuando son sintomticas, es siempre quirrgico y depende de la enfermedad subyacente. En el aspecto etio-lgico analizaremos las fstulas postoperatorias por ser estas las mas frecuentes y porque requieren de un manejo comn independientemente de la enfermedad de base.

FISIOPATOLOGA

La solucin de continuidad en el tubo digestivo puede acarrear diversas conse-cuencias que dependen princi-palmente del volumen y el destino del lquido entrico extravasado:

Complicaciones relacionadas con la forma de presentacin: Cuando la prdida de lquido intes-tinal se difunde y se acumula libremen-te dentro del abdomen, desarrollar rpidamente una peritonitis. Si la salida del lquido intestinal no tiene escape al exterior y es de escasa magnitud que-dar atrapada en los distintos espacios

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intraperitoneales conformando uno o ms abscesos. Ya se ha mencionado que, cuando la extravasacin se vuelca a otro sector del tubo digestivo a travs de una solucin de continuidad en este ltimo se establece una fstula interna. Finalmente, cuando el material entrico aflora en la piel se establece una fstula enterocutnea. Se observa entonces, que la fstula enterocu-tnea tiene un origen comn con otras complicaciones relacionadas con la perfo-racin intestinal, y puede coexistir con ellas. Este concepto debe tenerse presente ya que hace al pronstico de las mismas y el tratamiento puede variar sustancial-mente segn se presente sola o conjun-tamente con otra de las complicaciones mencio-nadas (66) (Fig. 2).

Figura Nro.2 La perforacin intestinal puede originar distintas complicaciones que pueden coexistir

Complicaciones relacionadas: prdida de lquido entrico: Se define una fstula de alto o bajo flujo segn sea el volumen excretado mayor o menor a 500 ml en 24hs. luego de al menos un da de ayuno (1,42). La prdida del contenido intestinal provoca una serie de perturbaciones orgnicas mltiples que varan en cantidad y gravedad segn la magnitud del mismo.

La primera consecuencia que se pre-senta en el paciente portador de una fstula enterocutnea de alto flujo es el desequilibrio del medio interno cuya gra-vedad es proporcional al volumen de la prdida. Las alteraciones hidroelectrolticas comprometen principalmente los niveles de

sodio, potasio, cloro, magnesio y zinc entre otros, provocando deshidratacin y severos disturbios metablicos. La prdida de nutrientes a travs del orificio intestinal sumado a otros factores tales como la disminucin de la ingesta y el hipercatabolismo asociado a la sepsis, generan desnutricin. Esta situacin es sumamente preocupante sobre todo en los que se presentan con un grado variable de hipo-proteinemia previo al evento que provoc la fstula. Todos estos eventos promueven la prolongacin del leo postoperatorio, el aumento de la probabilidad de dehiscencia de la herida, la disminucin la funcin mus-cular el aumento del riesgo de infec-ciones tanto locales como sistmicas, las complicaciones crecientes relacio-nadas con la hospitalizacin y conse-cuentetemente, el aumento de la morta-lidad. (7, 41, 68)

El contenido entrico derramado com-promete la integridad de los distin-tos planos de la pared abdominal e impide la cicatrizacin. La primera con-secuencia en este aspecto es habitual-mente una dermatitis por irritacin qumica seguida rpidamente de infeccin del resto de los planos celular y msculoaponeurticos que, de no controlarse rpidamente, puede culmi-nar en la destruccin de la pared abdominal. En las fstulas de la porcin alta del tubo digestivo predomina la accin qumica sobre la bacteriana, inversamente a lo que sucede en las fstulas bajas (23,33).

La sepsis es una regla con escasas excepciones en estos pacientes. Este factor reduce notablemente la posibili-dad de cierre espontneo del orificio fistuloso y constituye el primer factor pronstico de mortalidad con una inci-dencia que oscila entre el 75 - 85% (2,10)

. Reber y col. Informaron acerca del cierre espontneo de las fstulas del tubo digestivo en el 90 % de los

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Figura Nro. 3 Fstula superficial con dermatitis periorificial.

pacientes en el plazo de un mes, una vez controlada la infeccin subyacente. En cambio, cuando el proceso infeccioso no pudo ser suprimido se constat el cierre sin ciruga solamente en el 6% de los casos, y la mortalidad acompaante fue del 85% (47).

La interaccin biolgica entre las defen-sas orgnicas y la agresin bacteriana, originada en la fuga de lquido entrico, se manifiesta de diversas formas: a) peritonitis difusa, b) absceso intraabdominal, c) infec-cin parietal d) localizacin extraabdominal (48)

. En este ltimo punto cabe destacar que la sepsis por catteres intravenosos, la flebitis, las neumopatas, y las infecciones de vas urinarias, entre otras, son hechos muy comunes en pacientes fistulizados. Fi-nalmente, los trastornos psicolgicos que suelen sucederse no deben ser menos-preciados. Muchos enfermos, cursando postoperatorios de cirugas programadas con expectativa de una recuperacin rpida, son sorprendidos por una inespe-rada y desagradable complicacin como lo es la exteriorizacin de lquido intestinal a travs de la pared abdominal. El cambio hacia la perspectiva de un tratamiento arduo y prolongado incluyendo la posibi-lidad cierta de nuevas operaciones provo-car inevitablemente un cuadro depresivo difcil de revertir. Adems, en la medida en que se agrava la desnutricin se agrega un componente neurolgico al disminuir la

disponibilidad de aminocidos precur-sores de los principales neurotrans-misores cerebrales. Esto profundiza la depresin, y provoca un estado de embotamiento mental y apata, situa-cin que dificulta aun mas la posibilidad de afrontar el tratamiento necesario para superar esta complicacin (42).To- das estas alteraciones actan de mane-ra sinergstica provocando un deterioro rpido del paciente y complican cual-quier intento de curacin.

FACTORES PREDISPONENTES

Muchos pacientes, ya sea debido a la enfermedad subyacente (neoplasias, Sida) o bien por una mala condicin socio econmica llegan a la consulta con un alto grado de desnutricin. En la medida en que la urgencia de reso-lucin del caso lo permita, debera diferirse la operacin hasta lograr un adecuado restablecimiento nutricional. Hemos sealado que la hipoprotei-nemia, entre otros efectos perjudi-ciales, reduce la actividad fibroblstica retrasando el proceso de cicatrizacin tan-to de las heridas laparotmicas como de las suturas intestinales. La misma condicin que dificulta la resolucin espontnea de la fstula favorece su aparicin cuando se halla presente en el enfermo previo a una intervencin quirrgica. Las fstulas provocadas por fallas en el proceso de cicatrizacin suelen aparecer pasados los seis a ocho das del acto quirrgico. Otro factor es la infeccin de la cavidad abdominal, proceso que dificulta la cicatrizacin de los tejidos suturados favoreciendo las fugas anastomticas y facilitando tambin las dehiscencias laparotmicas las cuales a su vez exponen al intestino predisponiendo su perforacin (48,49).

En un paciente con el antecedente de operaciones mltiples o procesos

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inflamatorios peritoneales, la posibilidad de hallar las vsceras ntimamente adheridas conformando una peritonitis plstica es natural-mente, muy elevada. En estos casos el cirujano deber realizar tanto una disec-cin extremadamente precisa como una meticulosa revisin a lo largo del todo tracto digestivo antes de comenzar el cie-rre de la pared abdominal, para descubrir y reparar laceraciones de la serosa intesti-nal y pequeas lesiones inadvertidas. La aparicin de una fstula tambin depende del acto quirrgico: anastomosis a tensin, desvitalizacin de cabos intestinales, nu-dos escasa o excesivamente ajustados, y lesiones inadvertidas entre otros son as-pectos tcnicos que promueven, en el postoperatorio inmediato la extravasacin de lquido entrico. Por otra parte, la imple-mentacin de estrategias como suturar sobre intestino enfermo, o la colocacin de una malla protsica en contacto directo con las vsceras tambin constituyen even-tos causales de esta complicacin (53,67).

Cuando una fstula digestiva aparece precozmente, la relacin con la calidad del acto quirrgico es altamente probable.

CLNICA

Es difcil establecer un cuadro clnico general que englobe la totalidad de los sntomas de una fstula enterocutnea postoperatoria. La etiopatogenia, la locali-zacin variable y las diferentes formas de presentacin hacen prcticamente imposi-ble fijar un sndrome nico, aunque es posible destacar algunos signos y sntomas comunes y frecuentes. El primer indicio que suele preceder a la aparicin de una fstula es una lenta y dificultosa recuperacin postquirrgica. El leo pro-longado con dolor y distensin mas fiebre y oliguria corresponde inicialmente al cuadro clnico de una sepsis con foco abdominal. La flogosis y supuracin de la herida qui-rrgica son signos premonitorios de la salida ulterior de lquido entrico, sea por los tubos de drenaje o directamente por

ella, confirmando la existencia de una solucin de continuidad en el tubo diges-tivo. La ingesta de un colorante como el azul de metileno puede ser de utilidad para certificar rpidamente el diagnstico. Una vez establecida la fstula y de acuerdo con sus carac-tersticas anatmicas y fisiolgicas se presentarn paulatinamente Manises-taciones clnicas del desequilibrio hidro-electroltico, desnutricin y sepsis. El derrame de material entrico engen-drar una infeccin parietal severa y una dermatitis qumica habitualmente muy dolorosa.

ANTES

Malestar general Hipertermia Dolor abdominal Distencin Supuracin de pared

DIAGNSTICO

DESPUS Dermatitis Trastornos hidroelectrolticos Infeccin Sntomas de desnutricin

Figura Nro. 4 Clnica del paciente con fstula enterocutnea posoperatoria

DIAGNSTICO

El diagnstico de la aparicin de una fstula intestinal externa es en principio, esencialmente semiolgico y, para seleccionar el tratamiento ms adecuado ser necesario un conoci-miento acabado tanto de la condicin clnica del paciente como de las carac-tersticas propias de la fstula.

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EVALUACIN GENERAL

Inicialmente el paciente experimenta una disminucin importante en el volumen circulante, con dficit de agua, electrolitos, y trastornos cido-base, lo que se traduce en hipoxia por hipoperfusin. Por ello es de suma importancia el monitoreo del balan-ce hidroelectroltico y del estado cido-base. El grado de dficit causado es direc-tamente proporcional al volumen y composicin del lquido exteriorizado por lo que deber ser analizado para medir co-rrectamente los requerimientos. Es impar-tante sealar que las prdidas no deben ser homologadas con la composicin normal relativa a la situacin anatmica del orificio de la fstula ya que, tanto la aceleracin del trnsito como el leo suelen acompaar a esta complicacin modifi-cando significativamente la composicin del material efluente (62). Es igualmente importante una evaluacin inicial del es-tado nutricional cuyo objetivo ser adquirir informacin para la provisin de nutrientes y para valorar posteriormente la respuesta al tratamiento. La recuperacin en este aspecto ser indispensable para lograr el cierre de la fstula ya sea con tratamiento conservador o quirrgico. La medicin de los valores de albmina y la variacin ponderal deben ser actualizados, aunque el primero puede modificarse significa-tivamente debido a la respuesta inflama-toria sistmica. Se considera como severa-mente desnutrido al paciente que posee una albuminemia inferior a 3 g/dl. y una prdida de peso mayor al 20% del terico. Algunos estudios asignan similar impar-tancia a los niveles de prealbmina, coles-terol y transferrina. Pese a que los indi-cadores humorales han sido tomados como principal referencia en la evaluacin nutricional se acepta actualmente que los mismos proporcionan una informacin incompleta por lo que deben ser comple-mentados con parmetros antropomtricos y la evaluacin global subjetiva (42, 53, 61).

Ante la existencia de sepsis se debe buscar, teniendo en cuenta el antecedente

quirrgico, un foco abdominal preferen-temente mediante tomografa compu-tada (TC). Este debe ser siempre el primer estudio imagenolgico en un paciente fistulizado ya que la consta-tacin de lquido libre en abdomen o de mltiples colecciones inhiben toda posibilidad de xito con tratamiento conservador (48). Pero tambin se ten-dr en cuenta, tal como sucede en ms del 50% de los casos, la probabilidad de infeccin extraabdominal dentro de las cuales la sepsis por contaminacin del catter central es la ms frecuente seguida de infeccin respiratoria, uri-naria y otras. Por ltimo, en pacientes con mltiples reoperaciones la perito-nitis terciaria debera tambin ser descartada. Si luego de realizar los estudios correspondientes no se puede detectar el foco deberemos considerar la posibilidad de la existencia de abscesos interasas. Lynch A. y col. hallaron abscesos intraabdominales no diagnosticados por imgenes en un 50% de 204 pacientes operados por fstulas enterocutneas (40). Estos pue-den ser mltiples, de pequeo tamao y estar ubicados en un abdomen con gran alteracin anatmica producto de una o ms operaciones anteriores. Ante esta situacin la efectividad de la TC disminuye sensiblemente y podra tener indicacin entonces, una laparotoma exploradora.

EVALUACIN DE LAS CARCTERSTICAS LOCALES DE LA FSTULA

Una vez establecida la fstula es necesario conocer en primera instancia, si el lquido entrico que sale del orificio interno se exterioriza en su totalidad o parte del mismo queda dentro de la cavidad abdominal ya sea libremente, en forma de absceso o cavidad intermedia. Tambin es preciso saber si existe algn cuerpo extrao o tumor que, actuando directamente sobre la fstula o provocando obstruc-

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cin intestinal, impidan el cierre y hagan intil cualquier intento de trata-miento conservador. La TAC y la ecografa, cada una con sus ventajas y limitaciones, son los estudios que mejor nos proveern de esta informacin.

La fistulografa tiene especial impor-tancia en las fstulas profundas porque la inyeccin del contraste hidrosoluble a travs del orificio externo muestra el tra-yecto hasta el tubo digestivo aportando informacin acerca de la anatoma: longi-tud, cantidad y forma del trayecto, sitio de origen y cavidades intermedias. Puede detectar obstrucciones distales y la exis-tencia de cuerpos extraos. En el caso de las fstulas superficiales, dicho estudio en conjunto con el trnsito intestinal y el colon por enema pueden brindar informacin complementaria mostrando el estado del resto del tubo digestivo, lo que es impor-tante para la estrategia teraputica, espe-cialmente en lo que hace a las distintas opciones de alimentacin por va enteral y finalmente para planificar la reconstruccin quirrgica de la continuidad intestinal (67). La irrupcin de modernos estudios como la entero-tomografa y enterorresonancia po-dran aportar informacin an ms precisa en un futuro cercano.

Finalmente, tanto la endoscopa diges-tiva alta como la baja pueden ser utili-zadas en algunas situaciones para com-pletar la informacin anatmica y etiolgica de la fstula teniendo en casos selec-cionados, posibilidades teraputicas. En nuestro Servicio hemos utilizado ocasional-mente la fistuloscopa. Con este mtodo tambin se puede completar la informacin requerida e implementar tambin algunas medidas teraputicas.

Fstulas enteroatmosfricas En los ltimos aos se ha identificado como fstulas enteroatmosfricas (FEa) a un subgrupo de fstulas enterocutneas que se desarrollan en un abdomen abierto

A

B

Figura Nro. 5 Fistulografa. A) Fstula ileal profunda con cavidad intermedia. B) Fstula superficial de intestino delgado donde se aprecia la distancia entre la lesin y la ileostoma, informacin importante para la posterior estrategia quirr-gica.

Se trata de lesiones generalmente superficiales, de alto flujo y rodeadas de vsceras o tejido de granulacin; caractersticas que dificultan su manejo y reducen la posibilidad de cierre espontneo (13, 17, 63).

Etiologa Las patologas que requieren ini-cialmente del abdomen abierto y conte-ido (AAC) como el sndrome comprar-imental abdominal, la cirugia del con-

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Figura Nro. 6 Las FEa son lesiones superficiales, frecuentemente mltiples y estn rodeadas de vsceras o tejido de granulacin.

trol del dao en trauma o aquellas que necesitan de dicho recurso teraputico por evolucionar en el posoperatorio inmediato con sepsis abdominal son causas indirec-as de FEa. En este aspecto, peritonitis graves, eventraciones gigantes, ciruga colonica de urgencia y necrosis pancre-tica figuran en nuestra casustica, de manera similar a otras series, como las patologas que ms frecuentemente dan lugar a FEa. Pero tambin completan la lista diferentes even-tos quirrgicos cuya resolucin impresiona en primera instancia alejada de la probabilidad de una compli-cacin tan grave: apendicitis aguda, cole-cistectoma laparoscpica, y procedi-mientos gineco-obsttricos entre otros (63). (Tabla 2).

Adems de los factores predispo-nentes comunes a toda fstula intes-tinal, existen componentes propios del AAC que pueden tambin desencadenar la compli-cacin fistulosa. Las adherencias vscero-viscerales y vscero-parietales, inevitables en mayor o menor medida luego de una exploracin abdominal, as como la firme adherencia con las mallas protsicas pue-

Patologa Nmero % Diverticulitis 8 16 Pancreatitis 7 14 Eventracin 7 14

Carcinoma de colon

6 12

Trauma abdominal

5 10

Apendicitis 4 8 Otras 13 26

Cuadro Nro. 2 Patologa primaria relacionada con fstula entero atmosfrica.

den provocar, ante maniobras de Val-salva, desgarro del intestino y as favorecer la solucin de continuidad de las mismas. La desecacin de las vs-ceras expuestas y la irritacin mecnica de la serosa producto las curaciones frecuentes, habitualmente necesarias en estos casos, son en mayor o menor medida eventos traumticos que tam-bin promueven dicha complicacin. El impacto de tantos factores predispo-nentes vara en las distintas series publicadas. Es as que se han repor-tado tasas de incidencia ampliamente variables de entre el 4 y 75% de fstulas digestivas en el abdomen abierto. Su-cede lo mismo cuando se intenta determinar la mortalidad de esta com-plicacin con tasas que oscilan entre el 6 y el 60% (37,67). Cualquiera sea la cifra que se tome habr de tenerse en cuenta que en el abdomen abierto, la fstula externa es una complicacin altamente probable, grave y costosa.

Prevencin Dada la gravedad de una FEa es sumamente importante implementar medidas durante y despus del acto quirrgico que minimicen la posibilidad de aparicin de las mismas.

En la operacin Evitar la sobreindicacin del AAC: la tcnica del abdomen abierto fue amplia-mente difundida durante los

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aos 80 con el objeto de realizar reoperaciones programadas cada 48hs a fin de evitar el desarrollo de sepsis abdominal. Sin embargo, luego de una primera etapa de entusiasmo por esta nueva estrategia, fueron varias las series publicadas que mostraron un alto por-centaje de hallazgos negativos en las sucesivas relaparotomas y adems, exhi-ban alto ndice de cierres definitivos tempranos. Este aparente xito no haca ms que demostrar un exceso en la indi-

Figura Nro 7 La fistula entero atmosfrica se asocia frecuen-temente con mallas protsicas.

cacin de una tctica con alto riesgo de complicaciones graves. Hoy en da se recomienda una cuidadosa seleccin de aquellos casos cuya pared abdomi-nal no puede cerrarse sin tensin o con alta pro-babilidad de requerimiento de una nueva laparotoma (37).

Cubrir las vsceras con epipln cuando esto es posible, evitando la exposicin visceral, reduce significati-vamente la probabilidad de perforacin intestinal. Cuando no existe epipln de-bern extremarse esfuerzos para evitar que las suturas intestinales queden en la superficie de la cavidad abdominal en contacto con el exterior y/o con mallas protsicas.

Respecto del tipo de cierre abdomi-nal temporario, se han propuesto ml-tiples alternativas en busca de aquella con mejores resultados en trminos de contencin visceral, facilidad de manejo, menos complicaciones y cierre definitivo. Entre ellos figuran mtodos clsicos como las mallas protsicas, Bogot, parche de Wittman, cierre con piel, packing, suturas de retencin dinmica y otros ms modernos como las distintas variantes de contencin y aspiracin con presin subatmosfrica. Si bien se ha observado una gran difusin del tratamiento con vaco en los ltimos aos no se ha podido cons-tatar resultados concluyentes en favor de alguno de los mtodos propuestos ya que la gran cantidad de variables en las distintas series dificultan la posibi-lidad de estudios comparativos (17).

En el posoperatorio

Es fundamental el manejo adecuado del balance hdroelectroltico desde el mismo momento en que el enfermo arriba a la UTI. La hiperresucitacin conduce a un edema generalizado que involucra adems a la pared del intes-tino y el mesenterio, lo que aumenta la

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presin abdominal, inmoviliza las asas y provoca isquemia, comprometiendo as la normal cicatrizacin de suturas y anasto-mosis intestinales.

Existe actualmente amplio consenso en que la incidencia de FEa es directamente proporcional al nmero de reexploraciones abdominales por lo tanto se recomienda limitar las mismas a casos de extrema ne-

A

B

C

Figura Nro. 8 Ejemplos de cierre abdominal temporal en AA: A) Parche de Wittman, B) Bogot, C) SIVACO

cesidad como la confirmacin o fuerte sospecha de lquido libre, recurriendo en cambio a los procedimientos percutneos o laparotomas dirigidas en caso de colec-ciones localizadas.

Manejo adecuado de la herida: Se trata de curaciones complejas que requieren criterio mdico, experien-cia en el manejo del AA y un segui-miento diario. Muchas veces es posible advertir la inminencia de una perfora-cin al observar el afinamiento del tejido de granulacin y de la pared del intestino. Un cambio oportuno del tipo de curacin podra en algunos casos revertir dicha situacin por lo que el seguimiento por un grupo acotado de profesionales es esencial. Shecter subraya que el libre acceso a un AA por todos los miembros de un servicio de ciruga y enfermera es casi siempre una garanta para la formacin de fstulas (53).

Aplicacin juiciosa del SIVACO: El empleo de presin subatmos-frica ha sido ampliamente difundida en los ltimos aos tambin en el manejo AAC por su efectividad en la contencin visceral, en la absorcin de secreciones y abscesos comunicados con la super-ficie, por minimizar la retraccin fascial y por permitir lavados y curaciones profundas sin tener que remover mallas protsicas a las que se las asocia fuertemente con el desarrollo de FEa. Sin embargo reportes recientes reco-miendan precaucin en el uso del mencionado mtodo (26). Niveles de presin superiores a los sugeridos (80 a 150 mmHg), decbito de la cnula de aspiracin en contacto con las vsceras, utilizacin de texturas inadecuadas y especialmente la implementacin del mtodo por personal con experiencia insuficiente en el manejo del AAC pueden terminar provocando la perforacin entrica que desde un comienzo se pretenda evitar.

El cierre temprano de la pared abdominal, cuando es posible, es el gesto quirrgico deseable para cerrar definitiva-mente la posibilidad de fstu-las as como del resto de complica-ciones locales inherentes al AAC. En

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series compuestas mayormente por casos de AAC en el contexto de la ciruga del control del dao es una solucin aplicada en un alto porcentaje de casos. Sin embargo en pacientes que sufrieron peri-tonitis grave, el cierre definitivo temprano de la pared abdominal es menos probable. Para ello la seguridad de haber erradicado todo foco sptico abdominal requiere a veces varias semanas y hasta tanto ello no suceda, la indicacin de dicha ciruga podra ser apresurada (37) .

Finalmente, en un estudio realizado por Collier y col. en pacientes con AAC, los investigadores hallaron que la alimentacin enteral temprana result en un nmero significativamente menor de FEa que cuando se comienza tardamente con la misma (9% vs. 26%). De todas maneras las conclusiones de dicho estudio estn limitadas por el diseo retrospectivo y el pequeo tamao de la muestra (17).

TRATAMIENTO

En su Relato para el Congreso Argen-tino de Ciruga (1975), Carpanelli deca no existen fstulas digestivas externas sino pacientes que las padecen (11). Esto implica que los problemas que se plantean en cada uno de ellos son distintos y deben resolverse en forma individual. Existen diferencias en cada caso referidas a la edad, caractersticas etiolgicas, anatmi-cas y fisiopatolgicas de las fstulas, con-dicin clnica, infectolgica y nutricional del paciente, enfermedades asociadas, com-plicaciones, tiempo de evolucin, trata-mientos previos y otras. De all surge la dificultad para dictar normas rgidas de tratamiento.

Ante la aparicin de una fstula ente-rocutnea nos planteamos una serie de interrogantes: debe indicarse el trata-miento quirrgico inmediato o contem-porizar iniciando tratamiento mdico?, hasta cuando esperar para operar?. Ante el fracaso de la intervencin es conve-

niente intentar una reintervencin? Para responder estas preguntas hay que recordar previamente que hasta principios de la dcada del 60 el tratamiento era netamente quirrgico, sin embargo, la alta tasa de morbimortalidad oblig a los cirujanos a revisar esta estrategia. Desde los trabajos de Edmunds en 1960 (21) y Chapman en 1964 (15) se acepta que la ciruga en pacientes con sepsis, desuntricin y/o desequilibrio hidro-elctroltico aumenta el nmero de recidivas y muertes. La resolucin quirrgica de principio solo est indicada ante situaciones particulares, fuera de las cuales tratamiento inicial debe ser conservador.

TRATAMIENTO CONSERVADOR

El tratamiento conservador de una FEc puede variar en funcin del criterio de cada mdico, pero se basa en principios comunes (23): Corregir el desequilibrio Hidroelctro tico. Combatir la sepsis. Mejorar el estado nutricional. Controlar el flujo de la fstula y proteger la herida. Aguardar la posibilidad del cierre espontneo o realizarlo mediante ciruga.

Si un paciente no es correctamente reanimado en esta etapa, la historia natural de una FEc, y especialmente si es de alto flujo, es: deshidratacin, alteraciones hidroelectrolticas, deficien-cias nutricionales, sepsis, insuficiencia renal, falla multiorgnica, y finalmente la muerte. Las prioridades en esta etapa son: restitucin de volumen intravascular, y correccin de prdidas hidroelectrolticas, as como alteracio-nes cido-base: altas cantidades de cristaloides podran ser necesarias para

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corregir el dficit de lquido, y recuperar un volumen sanguneo efectivo. Es suma-mente importante la medicin de todos los ingresos y egresos hdricos as como su composicin electroltica, para un correcto balance. La estimacin frecuente del esta-do hemodinmico, ya sea con mediciones estticas (presin venosa central, etc), o dinmicas derivadas de la curva de presin arterial, as como los parmetros clnicos de hidratacin, son fundamentales para una adecuada reposicin volmica. El volumen de soluciones dextrosadas debe ser balanceado con la administracin de nutricin, ya sea enteral o parenteral, para mantener un equilibrio entre las nece-sidades energticas del paciente, y su glucemia, no superando 150-180 mg/dl. No existe consenso con respecto a los niveles ideales de hemoglobina en estos pacien-tes, pero evaluando riesgo-beneficio varios autores consideran adecuado cifras cerca-nas a 8-9 g/L. Los niveles de los distintos electrolitos deben ser corregidos a valores sricos normales, por medio del aporte en-dovenoso de las sales correspondientes (20)

.

El soporte nutricional vigoroso desde un principio es obligatorio en un paciente con FEc de alto flujo. La grave patologa prima-ria que lo llev a esta condicin, la expo-sicin visceral y la imposibilidad de una ingesta adecuada por un tiempo segura-mente prolongado as lo demandan si se quiere sostener el estado nutricional y evitar todava ms complicaciones metab-licas e infecciosas. El tipo de soporte nutricional a emplear variar en funcin de la caractersticas anatmicas y fisiolgicas de la lesin, estado clnico del enfermo, expectativas de lograr el cierre espont-neo, recursos disponibles, del criterio del equipo tratante y finalmente de la respues-ta a la estrategia teraputica implemen-tada.

Las diferencias entre la NP y AE, as como los beneficios y limitaciones son bien conocidos (Tabla 3). Ambos son recursos complementarios cuya implementacin de-

pende de la evolucin del enfermo y su fstula (20,41).

NUTRICIN PARENTERAL

ALIMENTACIN ENTERAL

No incrementa el dbito Puede aumentar el dbito Sepsis por catter, disfuncin heptica, hiperglucemia

Alteracin del trnsito intestinal, regurgitacin, aspiracin

Prcticamente sin contraindicaciones.

Contraindicaciones: alto dbito, intestino corto, diarrea

Requiere personal entrenado Fcil implementacin

Mayor costo Menor costo

Cuadro Nro. 3 Diferemcias entre nutricin parenteral y enteral.

En una fase inicial (Etapa 1) el pa-ciente se halla en perodo de estabi-lizacin. Es urgente restablecer en primer trmino el equilibrio hidroelc.-troltico y reducir al mximo posible el dbito de la fstula a fin de limitar la prdida de nutrientes, minimizar el dao de la herida por el contacto con el efluente y valorar el dbito basal con el objeto de monitorear luego la respuesta al tratamiento, para lo cual es menester el reposo intestinal. El soporte nutri-cional en esta fase debe ser exclusi-vamente por va parenteral mediante el acceso a travs de una vena central por puncin de la yugular interna o la subclavia, y deber iniciarse una vez alcanzada la estabilidad hemodinmica e hidroelectroltica del enfermo. La opcin inicial es administrar soluciones convencionales de aminocidos y glucosa con una oferta calrica de entre 25 a 30 kcal/kg/da. Sin embargo, el reemplazo de hasta un 40% del aporte de caloras mediante soluciones glicdicas por emulsiones de lpidos es una alternativa interesante a fin de reducir la intolerancia a la glucosa. Dichas emulsiones constan de trigli-cridos de cadena mediana y cadena larga, con o sin la adicin de cidos

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grasos Omega-3 u Omega 9. En el pasa-do era comn recomendar hasta 50 kcal/kg/da, pero la incidencia de compli-caciones metablicas aumentaba marca-damente con semejante valor. La oferta de prote-nas debe oscilar entre 1,0 a 1,5 g/kg/da y puede ser mayor en aquellos pacientes que tienen fstulas de alto flujo. Electrolitos, vitaminas y oligoelementos se agregan a la solucin de acuerdo con las recomen-daciones habituales pudiendo tambin incrementarse significativamente si las prdidas son de gran magnitud. Existen casos extremos como las FEc mltiples donde la va parenteral es la nica viable (60). Por otra parte algunos autores Vischers proponen mantener la NP como nico soporte nutricional en tanto exista perspectivas de cierre espontneo de la lesin (61). Sin embargo hay amplio consen-so en que para la mayora de los casos, una vez estabilizado el paciente y el dbito de la fstula se halla bajo control, debe introducirse la alimentacin enteral (AE) y reducir progresivamente hasta suprimir completamente la NP, en la medi-da en que sea posible completar las nece-sidades nutricionales solamente por va de la primera y sin perder el control del dbito de la fstula (60) La nutricin enteral es ms fisiolgica, menos costosa y permite el mantenimiento del trofismo intestinal, la modulacin de la respuesta inmune evitan-do as la translocacin bacteriana. Por otra parte la va enteral podra ser la nica posible cuando la NP no est disponible o se halla contraindicada por dificultad de accesos vasculares, infeccin, mltiples canalizaciones anteriores o disfuncin heptica.

Existen en el mercado distintos tipos de frmulas polimricas, semielementales y elementales que sern indicadas segn la capacidad de absorcin del intestino en cada caso en particular. En caso de no poder completar los requerimientos nutri-cionales por va enteral se mantendr una combinacin de ambas modalidades. Evenson y Fischer sealaron que aunque no se logre completar los requerimientos

nutricionales, la integridad de la muco-sa intestinal as como su funcin hormonal e inmunolgica y la sntesis heptica de protenas se preserva con la administracin por va enteral de al menos el 20% del valor calrico re-querido (23) Las opciones de alimen-tacin por esta va incluyen: sonda nasoyeyunal, gastrostoma o yeyu-nostoma y fistuloclisis. La eleccin de la va de administracin depender del tipo y localizacin anatmica de la lesin. En el caso de fstulas altas, el extremo de la sonda se ubicar varios cm. distales al orificio intestinal de la lesin a fin de evitar el reflujo alimentario. Por el contrario, cuando la fstula es ileal o colnica dicha sonda deber estar emplazada en estmago o yeyuno proximal a fin de aprovechar al mximo la superficie absortiva del intestino. Resulta ms problemtico el manejo nutricional cuando se trata de fstulas yeyunoileales, emplazadas en el segmento medio del tubo digestivo. Una alternativa que despert entusias-mo hace algunos aos consisti en recolectar, filtrar y reinfundir a travs de la vertiente distal de la fstula, el alimento y las secreciones gastroin-testinales que se exteriorizaban a tra-vs del orificio externo. Posteriormente se observ que dicha tcnica resultaba poco prctica e innecesaria teniendo en cuenta las nuevas frmulas nutricio-nales que lograban cubrir prctica-mente todos los requerimientos (67). En el ao 2004 Teubner rescat dicha tcnica y la aplic en 12 pacientes utilizando frmulas polimricas, con lo que pudo liberar de la NP a 11 de ellos (58)

. Desde entonces la fistuloclisis fue incorporada como una va nutricional vlida, en remplazo o complemento de las restantes, en el tratamiento princi-palmente de lesiones como las pre-viamente mencionadas. Finalmente la indicacin de la ingesta de alimentos es controversial, si bien se acepta en fstulas distales y de bajo flujo, se suele recomendar su proscripcin en fstulas

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de alto flujo ya que las mismas aumen-taran la secrecin gastroduodenal y biliopancretica, incrementando an ms las prdidas. No hay dudas de que ante tal circunstancia la ingesta debe ser inicial-mente suprimida. No obstante, debe tenerse en cuenta que muchos de estos pacientes sern sometidos a tratamiento conservador durante varios meses. El ayuno durante un largo perodo en pacientes clnicamente estabilizados pro-voca un fuerte impacto psicolgico en aquellos que ya se encuentran con alto riesgo de depresin por la situacin que les toca atravesar. En este sentido la ingesta es de gran ayuda y debera consi-derarse, si es posible mantener el flujo en valores manejables acudiendo si es necesario, a frmacos antiexcrinos y a mtodos de oclusin transitoria de la fstula como el SIVACO (67).

La sepsis es la primera causa de muer-te temprana en este grupo de pacientes, por lo tanto es imprescindible descartar la existencia de colecciones intraabdomi-nales, por medio de ecografa o TAC, para tratamiento de urgencia, idealmente con tcnicas mnimamente invasiva. La impo-sibilidad de realizar drenaje percutneo (colecciones profundas inaccesible o mala ventana de acceso), determinan la reope-racin del paciente. Se debe estar alerta, y tener alta sospecha frente a cualquier cambio metablico, ya que puede ser el primer indicio de un cuadro infeccioso. Una vez confirmado el cuadro, deben tomarse cultivos e iniciar antimicrobianos de amplio espectro, que luego sern ajustados segn sensibilidad.

La importancia de mantener bajo con-trol la prdida de material entrico ha sido reiteradamente sealada sin embargo es difcil encontrar una definicin precisa sobre dicho concepto. El control del dbito se relaciona histricamente con la magnitud del flujo de la fstula. Hace algu-nas dcadas una prdida mayor a 500ml/d era muy difcil de controlar, obligaba a conductas extremas y aumentaba significa-

tivamente la mortalidad. Hoy en da, con los adelantos en materia de soporte nutri-cional y cuidados perioperatorios se puede mantener en anabolismo al paciente fistulizado an con gasto muy superior a dicho volumen (63). Se podra afirmar entonces, con una visin ms integral, que el efluente intestinal estara controlado cuando:

1. La prdida del material entrico es completamente expulsada de la cavidad abdominal y no queda parcialmente retenida en forma de cavidad intermedia.

2. El lquido intestinal no contacta con la piel o la herida.

3. El aporte hidroelectroltico y de nutrientes es suficiente para com-pensar las prdidas.

Para alcanzar dicho objetivo no existe un mtodo ideal y universal para todas las variedades de lesiones sino que cada caso deber ser abordado en forma individual. Los mecanismos por los cuales actan los distintos recursos teraputicos son: aspiracin, oclusin transitoria, y reduccin farmacolgica de la motilidad y la secrecin intestinal (67)

. De la aplicacin generalmente combinada de ellos surgir, luego de una primera etapa de ensayo, el ms efectivo para cada caso teniendo en cuenta adems que el mtodo elegido ser susceptible de modificacin o cambio segn la evolucin del paciente y su lesin. Para el caso especfico de las FEa es necesario agregar o mantener un sistema de contencin abdominal a fin de minimizar el riesgo de evisceracin.

Aspiracin del material entrico y proteccin de la piel. Hasta hace no mucho tiempo, la aspiracin continua mediante un diseo artesanal para cada caso, basado en el ingenio del mdico y los pocos recursos disponibles, en combinacin con la aplicacin de cremas y ungentos era

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prcticamente el nico recurso para extraer el lquido expoliado y preservar la piel de la accin enzimtica de los jugos digestivos (11). Dicho sistema sola resultar precario ya que se desarmaba fcilmente ante la mnima movilizacin de los enfermos y por otra parte, la cuantificacin del dbito de la fstula resultaba frecuentemente dificultosa. En la actua-lidad existen en el mercado diferentes modelos de bolsas colectoras adaptables a cada lesin que permiten la recoleccin del efluente y protegen la piel circundante se con mayor eficacia (18, 33). Algunos de estos dispositivos poseen un puerto de entrada para una o ms cnulas que a su vez conectan con la bomba de aspiracin conformando as un sistema aspirativo de gran eficacia. Paralelamente, las pastas a base de pectina o Karaya y los distintos parches adhesivos y polvos conforman el complemento necesario para evitar la erosin de la piel circundante.

Oclusin de la fstula.

En los ltimos veinte aos se han pro-puesto distintos mtodos con el objeto de bloquear el flujo intestinal: adhesivos biol-gicos, cilindros de submucosa intestinal de porcino, soluciones de aminocidos de endurecimiento rpido, acrilatos y emboli-zaciones entre otros (22, 24, 54). Si bien

Figura Nro. 9 Actualmente se dispone de mltiples accesorios, polvos, pastas, obleas protectoras y bolsas colectoras utilizados para ostomas en general y algunos especficamente diseados para FEa.

algunos, en un primer momento, mos-traron resultados alentadores en caso de fstulas profundas y de bajo flujo, no han logrado demostrar fehacientemente su eficacia.

El tratamiento con vaco reconoce como principales antecedentes la experiencia que contemporneamente desarrollaron, desde principio de los aos 80, investigadores rusos por un lado (5,6) y el grupo de Fernndez y col. en el Hospital Churruca de Buenos Aires(25). Los primeros utilizaron presin negativa, con valores de entre 80 y 120mm Hg, con el objeto de promover la cicatrizacin de heridas crnicas. Por su parte Fernndez y col., presentaron, en el ao 1992, un mtodo de oclusin del orificio intestinal por compactacin utilizando presiones negativas superio-res a 400 mmHg al que deno-minaron SIVACO (Sistema de Vaco y Compac-tacin). Aplicaron el mismo a 14 pacien-tes con fstulas enterocutneas de alto flujo y reportaron curacin en 13. Esto signific una mortalidad de solo el 7% para una serie cuya tasa de mortalidad esperadas por APACHE II era del 42,5%. Desde entonces hubo otras publicaciones similares, todas con resultados satisfactorios razn por la cual dicho mtodo fue, especialmente en nuestro medio, amplia-mente difundido y merece ser descripto con mayor detalle. El SIVACO est compuesto por una fuente de vaco y una cmara de com-pactacin, ambos conectados mediante tubuladuras y con un reservorio inter-medio como depsito del efluente intestinal. La fuente de vaco est conformada por una bomba extractora capaz de generar una depresin de hasta 600 mm Hg y una cmara de vaco con un vacumetro y un vacuostato (Fig 9). El primero mide continuamente la depresin dentro del sistema mientras que el segundo mantiene los niveles de presin subat-mosfrica en el rango deseado accio-

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nando y cortando coordinadamente el fun-cionamiento de la bomba.

Figura Nro. 9 Esquema del sistema de compactacin por vaco.

La cmara de compactacin se dispone de acuerdo a las caractersticas anatmi-cas de la lesin comenzando con una profunda limpieza de la herida (Fig. 10). Luego se protege de la piel circundante con pasta tipo Karaya, se coloca el manto de fibras polimricas y, en su espesor, se introduce la tubuladura conectada al sistema aspirativo. Por ltimo, se adhiere una lmina de polietileno cubriendo todos los elementos antes descriptos (Fig. 11). Al activar la aspiracin, se genera un sistema de baja presin que, al compactar el polmero sobre el mismo, ocluye el orificio fistuloso reduciendo el volumen y aumen-tando la consistencia e impermeabilidad del manto. La obturacin del orificio de la fstula dificulta la extravasacin del contenido entrico, y la depresin genera-da dentro de la cmara de compactacin favorece la reduccin de su calibre (Fig. 12).

Figura Nro. 10 Proteccin de la piel daada con pasta de Karaya

Figura Nro 11 Colocacin de un pack de fibras polimricas y en su espesor un tubo de 7mm de dimetro conectado con el sistema aspirativo y, por ltimo se cubre todo el campo con una lmina de polietileno.

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Figura Nro. 12 Activacin de la aspiracin. Se genera un sistema de muy baja presin que ocluye el orificio de la fstula al compactar las fibras sobre el mismo.

El bloqueo de la salida del lquido ent-rico con la implementacin del SIVACO resulta altamente efectivo y las consecuen-cias beneficiosas se manifiestan rpida-mente( 5, 6,25, 68). Facilita el control del desequilibrio hidro- electroltico. Favorece el tratamiento de la sepsis. La depresin generada en la cmara de compactacin reduce el desarrollo bacte- riano y promueve la absorcin de absce- sos superficiales. La dermatitis cura rpidamente al evitar el contacto del lquido entrico con la piel (Fig. 9).

Figura Nro. 13 El SIVACO controla rpidamente la dermatitis.

Reduce la prdida de nutrientes, Permite acelerar el inicio de la ingesta y suspen der precozmente la NP. El mismo sistema funciona como

mtodo de contencin y proteccin de las vsceras cuando existe un gran defecto de la pared abdominal.

Al conectar el sistema de aspiracin y la cmara de compactacin mediante una cnula de longitud variable o bien utilizando un sistema porttil, los pacientes

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pueden deambular e incluso realizar ejer- cicios fsicos en pleno tratamiento promo- viendo su recuperacin. El impacto psicolgico es muy importante para los pacientes a quienes en breve lapso se les suprime la salida de lquido intestinal a travs de la pared abdominal, pueden ingerir alimentos y movilizarse. Permite al cirujano encarar el tratamiento con la tranquilidad y el tiempo necesario para alcanzar los objetivos propuestos.

El mtodo ofrece distintos niveles de resultados (68): - Curativo cuando logra el cierre de la fs- tula sin ciruga. - Temporizador cuando permite la mejora del estado general del paciente para afrontar en mejores condiciones la ciruga reconstructiva. - Paliativo brindando una mejor calidad de vida a aquellos con patologa neoplsica avanzada incluyendo, en algunos casos, el manejo ambulatorio.

Los indudables beneficios del mencio-nado tratamiento deberan tener su corre-lato en un aumento en la tasa de cierres espontneos. Sin embargo, tal afirmacin es difcil de demostrar ya que los resulta-dos de distintas series difieren amplia-mente segn la incidencia de variables que, como las caractersticas anatmicas de la fstula, la magnitud del flujo y el estado de la pared abdominal, modifican sustancialmente la posibilidad de curacin sin ciruga.

Cabe destacar algunos aspectos particulares para el caso de las FEa:

Tal como sucede con otros mtodos de tratamiento local, el cierre espontneo de la fstula con la aplicacin de SIVACO es mucho menos probable que para el resto de las fstulas enterocutneas (Tabla 4).

El SIVACO, adems de resultar efec-tivo en la oclusin transitoria de la fstula, funciona como mtodo de proteccin y contencin visceral ante un gran defecto

de pared abdominal. Para el caso de fstulas de gran calibre, con disconti-nuidad anatmica y/o funcional del

Autores ao N

Cierre espon- tneo

Mortalidad %

Sitges Serra 1982 10

1 10% 60

Schein 1991 45

SD -----

60

Hollington 2006 32

SD -----

19

Vischer 2008 53

3 6% 15

Fischer 2009 19

5 24% 32

Dionigi 2009 19

0 0 21

Datta 2010 26

0 0 19

Wainstein 2011 50

11 22% 18

Cuadro Nro. 4 Resultados del tratamiento conservador en fistulas entero atmosfricas..

Intestino se ha propuesto un sistema mixto donde el va-co se aplica sobre la herida laparotmica excluyendo el orificio de la fstula, sobre el cual se coloca una bolsa de ostoma. En este sistema mixto el tejido de granulacin que rodea al orificio intestinal recibe los beneficios del vaco y adems queda protegido del derrame de material entrico (Fig. 14)

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Figura Nro. 14. Ostoma flotante: Sistema mixto donde la fstula vuelca el efluente en la bolsa recolectora que a su vez se monta sobre una herida compactada (DJ Aguila III. 2009)

En los ltimos aos surgieron algunos cuestionamientos al tratamiento con vaco asocindolo a la posibilidad de la aparicin de nuevas fstulas. Por tal motivo recomen-damos suma cautela o bien abstenerse de aplicar presin subatmosfrica en casos de AA, por lo menos hasta que las vsceras estn cubiertas por tejido de granulacin firme o por piel mediante un injerto.

Reduccin de la motilidad y las secrecio-nes gastrointestinales Existen casos como las fstulas mlti-ples, con divorcio de cabos intestinales o con orificios de gran calibre (>2cm) donde el SIVACO no tiene indicacin o no resulta suficientemente efectivo. La administra-cin de ciertos frmacos, adems de la restriccin de la ingesta, pueden contribuir a llevar el dbito a valores inferiores a 500 ml/d facilitando as el manejo local y del medio interno. Para tal fin se han utilizado distintos agentes que actan disminuyendo la motilidad y/o la secrecin gastroin-testinal: loperamida, codena, inhibidores de la bomba de protones, sucralfato, clonidina y anticolinrgicos; todos con

resultados dispares (17). Pero son la somatostatina y sus anlogos los que indudablemente tienen mayor difusin en el tratamiento de las fstulas entero-cutneas. La somatostatina es un poli-pptido de 15 aminocidos que acta inhibiendo la secrecin gastrointestinal, biliar y pancretica. Desde principios de los aos 80 ha sido propuesta para disminuir el flujo de la fstula aunque su uso fue limitado por su escasa vida media y elevado costo. Adems se constat un efecto rebote que, una vez suspendida su administracin, aumenta la secrecin de hormona de crecimiento, insulina y glucagn. El octreotide, anlogo sinttico de la somatostatina tienen cambio una vida media cercana a las dos horas y carece del efecto rebote, por lo que fue mayormente difundido en las ltimas dcadas y sigue siendo el frmaco con mayor aceptacin.

Estudio ao N

Flujo inicial (ml/da)

Cada del flujo (72hs)

Sancho 1995 14 640 65%

Alvarez 2000 13 > 200 85%

Alivizatos 2002 21 500 85

Draus 2006 8 > 200 50%

Dionigi 2009 4 >500 SC

Datta 2010 33 >1000 SC

Wainstein * 2011 7 850 53%

Cuadro Nro. 6 Variacin del dbito de las fstulas entero- cutneas tratadas con octreotide. Solo fs- tulas duodenales SC: sin cambios.

Si bien hay cierto consenso en que mediante el uso de octreotide es

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posible reducir el dbito en aproximadamente un

Cuadro Nro. 7 Manejo por etapas de las fstulas enterocutneas de alto flujo.

50% de su caudal (Cuadro 6) e incluso acelerar el tiempo de cierre de la fstula, no se ha demostrado en cambio, un incre-mento en la tasa de cierres espontneos ni reduccin en la mortalidad (56). An, tenien-do en cuenta estos reparos consideramos que el uso de octreotide es til para faci-litar el manejo de la herida en casos de lesiones gstricas, duodenales o yeyuna-les de alto dbito, ante contraindicacin o imposibilidad de aplicar SIVACO o como refuerzo del mismo cuando no se logra reducir el dbito a valores manejables.

MANEJO PRCTICO DE LAS FISTULAS ENERO-CUTANEAS

Para resumir presentamos nuestro protocolo para el manejo de los pacientes con fstulas enterocutneas. Se trata de un esquema por etapas basado en los princi-pios de Chapman que, con modificaciones propias, admite la posibilidad de realizar medidas de diagnstico y tratamiento en forma simultnea (Cuadro Nro. 7):

La ETAPA 0 es la correspondiente al momento de decisin, inmediatamente posterior al descubrimiento de la fstula. El diagnstico es esencialmente clnico y debe contemplarse una eventual necesi-dad de ciruga ante cuadros de abdomen agudo (peritonitis u oclusin intestinal), falta de continuidad de la luz intestinal, coexistencia con otra patologa de indi-cacin quirrgica urgente o bien, en forma electiva en pacientes con buen estado clnico y nutricional (Fig. 15). El tratamiento mdico se limita, en esta etapa, a la reanimacin del paciente para ponerlo en condiciones de soportar una nueva ciruga. Las intervenciones quirrgicas tienen por objeto resolver el proceso intestinal en forma completa y definitiva, o bien temporizar (dirigir fstu-las, drenar colecciones, ostomizar, reali-zar cierres simples exteriorizados) para poder afrontar en mejores condiciones las etapas posteriores del tratamiento.

TRAT. CONSERVADOR

ETAPA 0: DECISION

INDICACION QUIRURGICA

ETAPAS I, II, III

TRAT. DEFINITIVO TRAT. TEMPORIZADORRESECCION DE LA FISTULA

+RECONSTRUCCION DEL TRANSITO INTESTINAL

-DRENAJE DE COLECCIONES-DIRIGIR FISTULAS-OSTOMIAS-OTROS

ELECTIVA

COEXISTENCIA DE OTRA PATOLOGIA QUIRURGICA

DIVORCIO DE CABOS INTESTINALES

ABDOMEN AGUDO

Figura Nro. 15 Indicaciones de tratamiento quirrgico y conservador a partir de la Etapa 0.

En la ETAPA I, todas las medidas estn orientadas a la estabilizacin del enfermo. Para ello es fundamental valo-rar el flujo intestinal de la fstula, eva-luar medio interno y funcin de rganos vitales e investigar la existencia de colecciones con ecografa y/o TAC. El tratamiento es esencialmente mdico, y est destinado a restablecer el equi-librio hidroelectroltico, combatir la

DIAGNOSTICO

TRATAMIENTOMEDICO

TRATAMIENTO QUIRURGICO

ETAPA 0:DECISION

Descartar indica- cin quirrgica.

Reanimacin preoperatoria

Definitivo Temporizador

ETAPA 1: ESTABILIZACION

Cuantificar flujoEvaluar MI y funcin de rganos vitalesDescartar focos spticos

Reposicin HE ATB. Control del flujo

Temporizador

ETAPA 2:RECUPERACIN

Anatoma de la fstula

Nutricin

ETAPA 3: RESOLUCION

Cierre espontneo

Definitivo

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sepsis y controlar el flujo de la fstula. Podra ser necesario, como maniobra quirrgica, drenar eventuales abscesos, ya sea con tcnica mnimamente invasiva o por laparotoma. Una vez recobrado el equilibrio interno, superado el cuadro sptico, y reducido el flujo de la fstula a menos de 500ml/da el paciente se halla en condiciones de ingresar a la ETAPA II, cuyo objetivo primordial es mejorar su estado nutricional. Tambin se completa, en este tiempo, el diagnstico anatmico mediante estudios con contraste, endos-cpicos y otros. Conideramos recuperado, al paciente que alcanz valores normales de albmina y recuper su peso habitual. Finalmente, la ETAPA III es el tiempo de la Resolucin, cuando se opta por aguar-dar el denominado cierre espontneo o bien se encara el tratamiento quirrgico definitivo de las lesiones persistentes (68).

TRATAMIENTO QUIRRGICO DEFINITIVO:

Pese a los avances en el tratamiento de las fstulas intestinales, el requerimiento de ciruga reconstructiva sigue siendo muy frecuente. Tal indicacin tiene lugar cuan-do no se logra la curacin luego de un perodo adecuado de tratamiento conser-vador, lo que ocurre en un 30 a 80% de los casos (13,39). Ante esta circunstancia se plantean interrogantes acerca del momen-to ms adecuado para operar y cul es la mejor tctica quirrgica.

Eleccin de la oportunidad Durante muchos aos ha prevalecido el concepto segn el cual una fstula que no cierra en 4 a 6 semanas de tratamiento conservador difcilmente lo haga posterior-mente, lo que motivaba la indicacin qui-rrgica; sin embargo dicho concepto ha sido ltimamente revisado (17,27, 53) Si bien es cierto que la mayora de las fstulas que cierran sin ciruga lo hacen en el plazo mencionado, con el advenimiento de nue-vos mtodos de tratamiento local como el SIVACO y el avance en el soporte nutricional se ha logrado en algunos casos,

el cierre de las fstulas con poste-rioridad a los lmites anteriormente establecidos. Por otra parte, es sabido que el paciente fistulizado no debe ser sometido a una ciruga reparadora si no se encuentra libre de sepsis y nutri-cionalmente recuperado(10). Mu-chas veces no es suficiente el mencionado plazo de 4 a 6 semanas de tratamiento conservador para alcanzar dicho estado clnico y nutricional. En un estudio propio sobre 50 casos de FEa, presentado en el Congreso Argentino de Ciruga en el ao 2011, el 40% de nuestros pacientes demandaron ms de 8 semanas para alcanzar la recu-peracin y el 13% lo hicieron en un perodo superior a 12 semanas (63). Otro aspecto a considerar es el tiempo en que el abdomen se torna tcnicamente ms accesible para su abordaje y para una lisis de bridas menos riesgosa. En un estudio de la Cleveland Clinic, sobre 203 pacientes fistulizados que fueron sometidos a ciruga reconstructiva, se observ que los operados antes de las 12 semanas tuvieron una recurrencia del 28% contra 15% de los operados posteriormente (40). Atribuyeron dicho resultado a que la inflamacin perito-neal es mxima durante el primer perodo, lo que provoca gran dificultad tcnica y mayor riesgo en la diseccin. Prolongar el perodo de espera para la decisin de operar ms all de 6 semanas, tal como lo propusiera Conter y col. en 1986 es una premisa que, aunque con amplia variabilidad tiende a consolidarse (14). De igual manera hay consenso en que, en determinados casos como el de los pacientes con mltiples operaciones anteriores y gran defecto de la pared abdominal, el pe-rodo para encarar la ciruga recons-tructiva no debera ser menor a 6 meses. Scripcariu y col. justificaron semejante espera ya que, segn concluyeron, es este el tiempo en que luego de una laparostoma, se consolida una neocavidad peritoneal la que se identificara semiolgicamente

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por el prolapso del intestino fistulizado, siendo entonces el momento oportuno para un abordaje y una diseccin ms segura (52). Por ltimo, es importante tener en cuenta los aspectos psicolgicos, ya que se trata de pacientes que han sufrido el fracaso de una o varias operaciones anteriores por lo que se hallan temerosos ante la posibilidad de una nueva frustracin. Vischers seal que el paciente debe poder movilizarse, sentirse bien, mostrar inters en su entorno e impaciente para la ciruga reconstructiva. Alcanzar este estado puede tambin prolongar el lapso para proceder a la resolucin quirrgica (61).

En resumen, para definir la mejor oportunidad para el tratamiento quirrgico definitivo deberan cumplirse los siguientes criterios:

1. Detenimiento en la evolucin hacia la curacin espontnea de la fstula. 2. Completa recuperacin clnica y nutri-cional. 3. Aguardar el momento para un abordaje localmente menos riesgoso, lo que sucede cuando se constata relajamiento de los flancos de la pared abdominal y prolapso de la mucosa a travs del orificio fistuloso. 4. Recuperacin psicolgica del enfermo.

Tcnica y estrategia Para seleccionar la estrategia quirrgica ms adecuada para cada enfermo debe tenerse en cuenta las caractersticas particulares de cada fstula y aplicar algunos principios bsicos comunes a la mayora de ellas. Se pueden reconocer 3 tiempos en el tratamiento quirrgico de esta complicacin: abordaje, tratamiento del intestino y cierre de la pared.

El abordaje es el momento en que sue-len acontecer la mayor cantidad de lesiones viscerales por lo que deben extremarse los cuidados en la diseccin. El abdomen puede ser abordado disecando inicialmente la lesin, en la lnea media sobre tejido sano prximo a la herida o

sobre el borde aponeurtico. Mediante esta ltima es posible rodear la fstula como paso previo a la reseccin en bloque de la misma junto al tejido de granulacin que la rodea, tcnica que utilizamos preferentemente (Fig. 16). No es aconsejable en cambio, entrar a la cavidad abdominal por incisiones diferentes ya que slo aaden una nueva lesin a la ya daada pared abdominal, interfieren la irrigacin san-gunea a nivel de los bordes de la herida original y obstaculizan el even-tual emplazamiento de ostomas.

Figura Nro. 12 Tcnica de abordaje de la cavidad abdominal rodeando la lesin como paso previo a la reseccin en bloque de la fstula junto al tejido de granulacin que la rodea.

La liberacin intestinal debe ser pre-cisa y meticulosa para aminorar el riesgo de una nueva fstula. Tambin debe ser amplia, en lo posible desde el ngulo duodenoyeyunal hasta la vlvula ileocecal, con el propsito de obtener una clara visin de la anatoma, mini-mizar la posibilidad de obstruccin en el posoperatorio inmediato, liberar el intestino de la pared abdominal lo que facilitar posteriormente el cierre de esta ltima, y finalmente detectar y drenar pequeos abscesos que pudie-

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ran haber pasado inadvertidos anterior-mente.

El siguiente paso es el de la reseccin del segmento fistulizado, la que debe ser limitada a la mnima longitud que permita la aposicin de cabos ntegros y adecua-damente vascularizados. Ante la existencia de lesiones mltiples, es necesario realizar el menor nmero de anastomosis posible pero teniendo en cuenta la longitud del intestino remanente ya que, en pacientes con resecciones previas, el riesgo de intestino corto como secuela es una po-sibilidad, sobre todo ante la ausencia de vlvula ileocecal(62). Con respecto al tipo de anastomosis, no hay evidencia acerca de la superioridad de una tcnica en parti-cular, incluyendo la sutura mecnica (40).

La yeyunostoma de alimentacin, es-pecialmente cuando se trata de lesiones gastroduodenales y de las primeras asas yeyunales es un recurso de gran utilidad en los casos en que es probable el reque-rimiento de apoyo nutricional en el poso-peratorio.

La plstica de la pared abdominal puede ser tcnicamente compleja, especialmente en el caso de las FEa, por lo cual merece particular atencin. Existen dos corrientes de opinion en lo que se refiere a la mejor estrategia para solucionar el defecto de la pared abdominal en el paciente fistulizado (17)

. Una de ellas es la que propone resolver todos los problemas quirrgicos en un solo tiempo con el objeto de lograr un pronto retorno del paciente a las acti-vidades normales y evitar la potencial mor-bilidad que conllevan los procedimientos mltiples. Pero otro punto de vista es que, dada la natural contaminacin de la pared en estos casos, se obtienen mejores resultados recanalizando primeramente el tubo digestivo y dejando para un segundo tiempo la reparacin definitiva de la pared abdominal. Adems del menor riesgo de infeccin, el estado nutricional del paciente ser significativamente mejor una vez re-parada la lesin intestinal y luego de un

perodo adecuado de espera. No obstante no hay hasta ahora, estudios prospectivos randomizados que compa-ren ambas estrategias. Solo existen anlisis retrospectivos sobre pequeas series de casos de fstulas intestinales en grandes defectos de la pared donde se aplic alguna de las mencionadas estrategias. Wind y col.(71) publicaron una serie de 32 casos con fstulas digestivas u ostomas emplazadas en grandes defectos de pared abdominal, las que fueron resueltas en un solo tiempo utilizando la tcnica de sepa-racin de componentes. Con un 21% de recurrencia de eventraciones y 26% de recidiva de la fstula, los autores consideraron que obtuvieron resultados aceptables aunque dicha opinin es ciertamente debatible. Por otra parte Conolly y col. (13) analizaron el trata-miento de 61 pacientes con fstulas digestivas en AA. Utilizaron para la reconstruccin de la pared abdominal, el cierre primario con o sin descargas y a la vez, con o sin malla reabsorbible o no reabsorbible. Reportaron una mor-talidad de 4,8%, infeccin respiratoria y del sitio quirrgico en un 82,5% y recidiva de la fstula en un 11,1%. Con estos resultados, los autores desacon-sejan la reparacin definitiva de la fstula conjuntamente con la de la pared abdominal, especialmente ante el requerimiento inevitable de malla donde la incidencia de recurrencia de la lesin intestinal fue del 24 al 42% segn el tipo de prtesis. Finalmmente Jernigan y col. (17) en un extenso estudio sobre 274 pacientes manejados inicialmente con laparostoma, mostraron excelentes resultados mediante la reconstruccin por etapas de la pared abdominal, con una incidencia de fstulas del 8%, 5% de eventracin y sin mortalidad luego de 24 meses de seguimiento. En coincidencia con estos ltimos estudios creemos que evitar la recurrencia de la fstula, que debe ser el objetivo priori-tario, y adems asegurar un cierre pa-

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rietal definitivo puede resultar en ocasio-nes, excesivamente ambicioso.

En cuanto a la tctica quirrgica propia-mente dicha, hay consenso en que el cierre de la pared abdominal con tejido nativo, si bien es ms eventrgeno ( hasta 52%) que la reparacin con malla irreabsorbible (26 a 30%), sera la mejor opcin en funcin de minimizar el riesgo de recurrencia de la fstula. En un reciente estudio propio sobre 50 FEa mostramos, en coincidencia con los resultados de otras series, un aumento significativo de la recidiva de la fstula en los pacientes que requirieron malla para la plstica de la pared (50). Indudablemente el cierre borde a borde sera la mejor opcin para el cierre de la cavidad abdominal. Pero si el plano msculo-aponeurtico no puede ser apro-ximado sin tensin, situacin muy frecuen-te en FEa, la separacin lateral de los componentes tal como fuera descripta en 1951 por Albanese , o su modificacin re-cientemente popularizada por Ramirez y col. son variantes de utilidad (37). Con ella es posible cubrir defectos de hasta 10 cm en abdomen superior, 20cm en el medio y 8cm en el inferior. Otras tcnicas ms sofisticadas como la utilizacin de expan-sores y el dezlizamiento de colgajos mio-cutneos tambin han sido utilizados en casos puntuales. Pero debe tenerse pre-sente que la diseccin amplia de tejidos que requieren estas tcnicas, en un medio contaminado como el que invariablemente se presenta en FEa, aumenta significati-vamente la probabilidad de infeccin grave del sitio quirrgico.

Cuando no es posible la reparacin con tejido propio se deber cubrir el defecto de la pared abdominal con una malla prot-sica. En muchos casos, debido a las mltiples operaciones anteriores, no hay epipln suficiente para interponer entre la malla y las vsceras y es ampliamente conocido que el contacto directo de una malla sinttica no reabsorbible con las vsceras huecas est asociado con el aumento de recurrencia de la fstula.

Adems, por la contaminacin de la herida ante el permanente contacto con el material entrico, es tambin alta-mente probable la contaminacin y consecuente rechazo de la prtesis. Por tales motivos debe evitarse la utilizacin de mallas sintticas perma-nentes, an sabiendo de la elevada probabilidad de eventracin que conlle-van las prtesis reabsorbibles en el mediano plazo y que estas tampoco excluyen la posibilidad de la complica-cin fistulosa.

El advenimiento de las prtesis biol-gicas aport en los ltimos aos otro recurso para el cirujano en la repara-cin de la pared abdominal de estos complejos casos, pero tambin introdu-jo un nuevo punto de controversia. Si bien se han reportado entre un 0 a 40% de infeccin del material en estos casos, parecera que dichas prtesis seran ms adecuadas que las mallas irreabsorbibles en un medio contami-nado (17). Existen numerosos productos especialmente en el mercado interna-cional, la mayora de ellos basados en una matriz de colgeno. Cada fabri-cante proclama que dicha malla se integra o es reemplazada finalmente por tejido husped, aunque hay escaso soporte cientfico de tal afirmacin. No obstante hay consenso en que es una opcin vlida cuando hay que cerrar el abdomen en un medio contaminado y con exposicin visceral, especialmente cuando se logra la aposicin de los bordes aponeurticos por encima del material biolgico, quedando este como refuerzo de la plstica. La duda pen-diente de respuesta es si la prtesis biolgica supera en resultados a una malla reabsorbible teniendo en cuenta la significativa diferencia de costo a favor de esta ltima y que tanto una como otra no son reparaciones durade-ras de la pared abdominal. Sea cual fuere la eleccin del tipo de malla, estas pueden ser emplazadas como refuerzo de la pared abdominal en los planos

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supra o infraaponeurtico, o bien como reemplazo de la pared a modo de puente (37)

. La exposicin visceral que resulta de esta ltima modalidad es otro factor que lleva a la recidiva por lo que debe ser evitada a toda costa. Por lo tanto, cuando la piel no puede ser cerrada por encima de la malla (puente), la cobertura con SIVACO a baja presin es opcin a considerar. Lue-go de un extenso anlisis sobre el proble-ma de la pared abdominal en presencia de fstulas intestinales, Johnson y Tushosky (2010) recomiendan el cierre primario sobre una malla biolgica como refuerzo en orden de minimizar la recidiva del defecto parietal. Segn nuestro punto de vista y tal como fue mencionado previa-mente, adems del mayor riesgo de infeccin, existen dudas acerca de la asociacin entre la prtesis y la recurrencia de la perforacin intestinal cuando la primera est en ntimo contacto con el intestino. Por tal motivo y a pesar de un mayor riesgo de una nueva eventracin, creemos que dicho cierre primario sin refuerzo de ningn tipo de prtesis sera, siempre que sea posible, la tctica quirr-gica mas adecuada en orden de minimizar la recidiva de la lesin intestinal.

Para concluir, el manejo de la pared abdominal en el paciente fistulizado es ciertamente complejo. Hay pocos estudios sobre el tema, todos retrospectivos y con un nmero limitado de casos, lo cual deja al mejor juicio del cirujano decisiones que tendrn alto impacto en la supervivencia y posteriormente en la calidad de vida de los pacientes. Para ello, se deber tener en cuenta por un lado el objetivo primordial del tratamiento, las comorbilidades, la con-dicin clnica, el estado de la pared abdo-minal y las expectativas de cada paciente y por el otro, los recursos materiales dispo-nibles y la propia experiencia del profesional a cargo. Muchas veces, ante un paciente obeso, aoso o con serias comorbilidades deberemos contentarnos con resolver solamente la lesin intestinal relegando, a veces definitivamente, la re-paracin definitiva de la pared abdominal.

Pero en otras circunstancias, como la de un enfermo joven y activo que pade-ce de FEa producto de un trauma abdominal, una reconstruccin anatmi-camente slida y funcionalmente acep-table es escencial. Es en estos casos donde la reparacin por etapas es especialmente recomendable, recanali-zando inicialmente el intestino y dejan-do una eventracin planeada a resol-ver en una segunda instancia, varios meses despus.

TRATAMIENTO QUIRRGICO ESPECFICO

Fstulas gastroduodenales Fue a comienzos del siglo XX que se reconoci la diferencia evolutiva entre fstulas laterales y terminales en trmi-nos de mortalidad y de la posibilidad de cierre espontneo. Consecutivamente se propuso como plan quirrgico trans-formar una fstula lateral en una ter-minal y favorecer, de ese modo, la probabilidad de aguardar un cierre espontneo con menor mortalidad, cri-terio que ha perdurado hasta nuestros das (16,28). Actualmente, existen distin-tas estrategias para encarar el trata-miento quirrgico: exclusin, reseccin y cierre de la fuga. La exclusin mediante una duodenostoma sobre sonda, cierre o seccin del ploro y gastroenteroanastomosis convierte una fstula lateral en una terminal desfun-cionalizada, lo que permite el control de la misma y posteriormente su cierre en un lapso acotado. Esta tcnica es utilizada con frecuencia y ha demos-trado eficacia en el caso de fstulas supravaterianas. La reseccin del seg-mento comprometido es un procedi-miento a efectuar slo ante la ausencia de infeccin de la zona operatoria. La anastomosis se realizar en un sector libre de edema. En el caso de una fstula duodenogstrica post-anastomo-sis Billroth I la reconstruccin tipo Billroth II es la regla. Cuando no es posible la reseccin puede optarse por

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el cierre de la fuga el cual podr refor-zarse con un parche de serosa. Esta tcnica tiene indicacin en las fstulas infravaterianas donde la desfunciona-lizacin no es posible y consiste en la oclusin del defecto parietal con un asa en Y de Roux. Otra alternativa para estos casos es la construccin de una duodeno-yeyunostoma tambin con un asa aislada en Y.

Fstulas de intestino delgado Una vez abordada la cavidad, siguiendo los principios generales ya mencionados, es muy importante la liberacin del intestino delgado desde la vlvula ileocecal hasta el ngulo duodenoyeyunal siempre que esto sea posible. De esta forma todos los abscesos y causas de obstruccin sern identificados y resueltos para mini-mizar el riesgo de fracaso de la anas-tomosis (13, 61, 71). El paso siguiente consiste en el aislamiento y luego la reseccin del segmento fistulizado seguida de la recons-truccin del trnsito intestinal.

Se han propuesto distintas tcnicas para la anastomosis pero ninguna ha demos-trado ser significativamente superior (35). Tal como propone Fischer, nosotros utiliza-mos con mayor frecuencia la anastomosis trmino-terminal en dos planos con puntos separados de material irreabsorbible (26). Finalizada la anastomosis, todo el intestino deber ser inspeccionado para identificar despulimientos de la serosa, o pequeas enterotomas y repararlas. La exterioriza-cin del intestino afectado, el by pass y los parches de serosa son alternativas vlidas para casos dificultosos pero no proveen resultados ptimos.

Fstulas colocutneas Las fstulas colocutneas postopera-torias tienen caractersticas que dificultan el cierre espontneo de las mismas. Se destacan la infeccin local, la obstruccin distal, la separacin de los cabos intesti-nales, y la persistencia de enfermedad subyacente como el cncer o la enferme-dad de Crohn. Son generalmente de bajo

dbito, no provocan desequilibrio hidro-electroltico ni desnutricin, pero po-seen un alto contenido sptico. Se acompaan frecuentemente de abs-cesos perianastomticos que requieren drenaje para poder cumplir los objetivos teraputicos.

El principio que rige el tratamiento quirrgico de esta complicacin es el desvo proximal del trnsito intestinal. La tcnica ms utilizada consiste en deshacer la anastomosis afectada, os-toma del extremo proximal y aboca-miento del distal o bien, si se localiza en rectosigma, cierre a lo Hartmann (38). Una alternativa ms conservadora con-siste en la desfuncionalizacin de la fstula emplazando una ostoma en continuidad alejada del segmento fis-tulizado dejando para un segundo tiempo el abordaje de la fstula y la reconstruccin del trnsito.

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