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Fistules anales
Anne Vauthier Dr Isabelle Etienney
Cours de DES du 18/01/2013
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Plan
l Définition l Diagnostic clinique l Examens complémentaires l Traitements
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Quelques chiffres
l Incidence : entre 12 et 28/100000 l Sex ratio H : F : 3/1 l Age moyen entre 20 et 50 ans l La plus fréquente des suppurations
anales
Zanotti, et al.Int J colorectal Dis 2007; 22
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Définition
l Communication anormale entre 2 parties
l Infection des glandes de Hermann et Desfosses
l Au niveau de la ligne des cryptes du canal anal -> suppuration intersphinctérienne
l Pas d’agent infectieux spécifique
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Classification de Parks
A) Fistules trans-sphinctériennes basses B) Fistules inter-sphinctériennes C) Fistules trans-sphinctériennes hautes D) Fistules supra-sphinctériennes
A B C D
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Fistules simples …
Trajet direct entre les 2 orifices Traversée basse des muscles
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…Ou complexes
l Trajet dans 2 plans de l’espace, avec ramifications ou diverticules, fer à cheval
l Fistule dont la mise à plat est à risque d’incontinence.
l Trajet haut situé l Fistule antérieure chez la femme l Incontinence préexistante l Périnée poly-opéré/irradié
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Diverticules / trajets secondaires
l Facteurs favorisants ¡ Les trajets hauts situés ¡ Les TTT ATB ou AINS ¡ La maladie de Crohn ¡ ATCD de chirurgie infructueuse
l Peut se diriger dans espace controlatéral : dit en fer à cheval
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Modes de révélation
Forme aigue : l’abcès symptomatologie bruyante
Forme chronique fistule constituée
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Clinique phase aigue
Abcès : l Douleur anale croissante non rythmée par les selles, lancinante, brutale, permanente, insomniante, intense l +/- irradiation pelvienne ou génitale l Épreinte l +/- dysurie, rétention urinaire l Fièvre et syndrome infectieux variable
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Au stade de fistule
l Évolution possible en dent de scie
l Suintement l Prurit l Rarement fièvre
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Examen physique phase aigue
Inspection de la marge anale/périnée
l Masse rouge tendue, mal limitée effaçant les plis radiés
l Parfois normale !(profond)
Rechercher également : l Cicatrice antérieure? l Béance anale? Ecoulement de
pus Toucher rectal l Bombement ? l Orifice interne? l Infiltration profonde?
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Examen physique phase chronique
l Inspection : écoulement l Orifice externe
¡ en peau saine ¡ Sur cicatrice? ¡ Unique? Multiple? Fer a cheval?
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Examen physique phase chronique
l Orifice primaire ¡ Large et perméable? Ou
simple granulation? ¡ Injection d’air par orifice
externe = bulle l Palpation du trajet :
¡ Trajet superficiel? Induration?
Au niveau de la ligne pectinée!
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Examens complémentaires
l Non systématiques!
l Syndrome inflammatoire biologique l Prélèvements bactériologiques : peu de
rentabilité mais peuvent être utiles en pratique pour certains germes (tuberculose, actinomycose, gonocoque)
l Prélèvements histologiques.
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Imagerie
Indication : l Inutile avant la plupart des fistules
l Intérêt s’il manque après l’examen clinique: ¡ Trajet avec l’orifice interne et externe ¡ Diverticules ¡ État de l’appareil sphinctérien
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Échographie
l Facile l Peu coûteuse l De courte durée
l Utilité de l’eau oxygénée
l Tridimensionnelle l Fiable pour évaluation
de l’appareil sphinctérien
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Echographie
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IRM
l Intérêts ¡ Trajets ¡ Extension ¡ Et orifice primaire ¡ Optimisée : sonde endo
rectale
l Avantages ¡ Meilleure résolution ¡ Ensemble du pelvis ¡ Distinction tissus
évolutifs/cicatriciels ¡ Antenne externe utile si
sténose ou douleur l Inconvénients
¡ Plus longue (30 min) ¡ Plus couteuse ¡ Peu accessible ¡ Opérateur dépendant
Pas d’indication du scanner!
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T2
T2 FATSAT
T1 Gad FATSAT
IRM
Fistules et abcès
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Diagnostics différentiels
Suppuration cutanée : sans trajet!
Talmant gastro-enterology fév 2006
Maladie de Verneuil
Furoncle
Sinus pilonidal
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Suppurations spécifiques
=> SANS JAMAIS OUBLIER les cancers
Suppuration à germes spécifiques : Tuberculose Actimycose Gonocoque
Autres fistules : Maladie de Crohn Fistule recto-vaginale iatrogène ou obstétricales Abcès diverticulaire fistulisé à la peau
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Traitements
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L’antibiothérapie?
l Non curative de la fistule ni de l’abcès l Peut favoriser l’extension
l Indication spécifique en appoint de la chirurgie.
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Abcès seul urgence thérapeutique!
l Le plus rapidement possible l Abcès hyperalgique et facile d’accès :
mise à plat après anesth locale en ambulatoire par incision
l Abcès étendu et/ou difficile d’accès au bloc opératoire
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TRAITEMENT DU TRAJET FISTULEUX
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Enjeux du traitement : La continence
l Facteurs de risque d’incontinence post-opératoire : ¡ Trajets fistulaires antérieurs, hauts ou complexes ¡ Age avancé ¡ Sexe féminin ¡ Hypotonie anale pré-opératoire ¡ Diarrhée chronique ¡ Lésions pré-opératoire ( obstétrical, chirurgicales) ¡ Maladie de Crohn
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Traitement chirurgical classique
l Fistulotomie : mise à plat du trajet
l Séton
l =>Selon la hauteur du sphincter enjambée
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Traitement chirurgical classique
l Trajet inter-sphinctérien ou trans-sphinctérien inférieur :
¡ Fistulotomie chirurgicale en un temps
¡ Si risque d’incontinence : l Séton non serré l Drainage, assèchement réaction fibrineuse au
niveau du sphincter l Puis fistulotomie par séton ou chirurgicale
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Traitement chirurgical classique l Trajet trans-sphinctérien supérieur ou
supra sphinctérien ¡ Minimum 2 temps opératoires 1) Résection du trajet jusqu’au sphincter externe Séton non serré Jusqu’à cicatrisation de la plaie ( 8 à12 sem)
2) Fistulotomie élastique avec serrage progressif Ou fistulotomie chirurgicale
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diverticules
l A rechercher systématiquement l A risque d’échec l Plusieurs temps opératoires
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Au total
l Cicatrisation dirigée l Soins locaux+++ l Suivi régulier l Environ 4 à 12sem de
cicatrisation
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Échec de la fistulotomie
l Échec plus fréquent selon ¡ Opérateur ¡ Multi-opéré
l Causes d’échec ¡ Erreur sur l’orifice primaire ou le trajet ¡ Erreur d’identification d’une fistule atypique, d’un
diverticule ¡ Mauvaise cicatrisation
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Troubles de la continence
l Multifactoriels l Lésion de l’appareil sphinctérien l Déformation en trou de serrure l Trouble du transit l Gaz vs selles l Et la qualité de vie?
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Traitements d’épargne sphinctérienne
Pour les situations à risque d’incontinence
anale
Lambeau rectal Colles biologiques
Plug
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Lambeau rectal d’avancement
l Après mise à plat d’un abcès ou d’un diverticule
l Et drainage prolongé du trajet principal
l Objectif : oblitérer l’orifice principal
De Parades V. Journal of surgery, 2010
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Lambeau rectal d’avancement
l Résultats :
70% de guérison Taux de guérison similaire aux fistulotomies + sétons et diminution du taux d’incontinence ( 17 vs 43%), étude non randomisée, contrôlée
Toyonaga, et al. Int J Colorectal dis 2007
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Lambeau rectal d’avancement
l Échec précoces (6mois) ¡ Abcès non drainés ou diverticules ¡ Fistules complexes multi-opérée ¡ Trajet long ¡ Maladie de Crohn ¡ Irradiation pelvienne ¡ tabagisme
• Trouble de la continence 25% • Abaissement du sphincter interne? • Écarteurs? De Parades V. Journal of surgery, 2010
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Produits biodégradables
Avantage : l Indolore l Facile l Peu contraignant l Pas de risque supplémentaire en cas
d’échec l Pas de risque d’incontinence
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Colles biologiques
Mécanisme l Avec des facteurs de coagulation l Réseau de fibrine adhérent Résultats l Entre 50 à 60% de guérison Inconvénient :
¡ liquide échec? Trajet court?
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Colles biologiques : ce qu’il y faut retenir l Quand :
¡ Trajet long > 3cm ¡ Bien drainé
l Avertir le patient : ¡ pas de soins ¡ …mais plus de risque de récidive
l Ne jamais oublier : ¡ risque de maladie de Creutzfeld Jacob (Aucun cas à l’heure actuelle)
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Plug
l Bouchon sous muqueux lyophilisé de porc
De Parades V. Journal of surgery, 2010
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Plug
50 à 60% de guérison
Les échecs sont précoces par expulsion du plug
De Parades V. Journal of surgery, 2010
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En résumé Trajet inférieur Trajet haut
Facteur de risque
d’incontinence?
oui non
Fistulotomie en un temps
Séton non serré
Serrage progressif du séton
Fistulotomie en 2 temps
Séton non serré
TTT d’épargne sphinctérienne
non oui
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Take Home Messages
l La plus fréquente des suppurations ano-périnéales
l Les antibiotiques ne sont pas curatifs l L’urgence c’est l’abcès l L’enjeu : contrôler l’infection sans altérer la
continence l Fistulotomie en un ou deux temps l Les méthodes d’épargne sphinctérienne
préservent le sphincter mais sont plus à risque d’échec