Recherche clinique

DOI of or1Service de

Van, Turquie.2Service de

nesi, Van, Tur3Service d’

CorrespondFak€ultesi Hasthbasel1966@h

Ann Vasc Surghttp://dx.doi.or� Annals of V�Edit�e par ELS

Fistules par transposition de la veinebasilique versus pontages art�erioveineuxproth�etiques chez les patients en insuffisancer�enale terminale

Halil Basel,1 Hasan Ekim,1 Dolunay Odabasi,1 Adem Kiymaz,1 Cemalettin Aydin,2

Aysenur Dostbil,3 Van, Turquie

Introduction : Les transpositions de veine basilique (TVB) et les pontages art�erioveineux pro-th�etiques (PPAV) sont des modalit�es de cr�eation d’abord pour h�emodialyse valid�ees. Cette�etude r�etrospective vise �a �evaluer les taux de perm�eabilit�e et de complication associ�es �a cesdeux techniques.M�ethode : De Septembre 2003 �a Septembre 2009, 147 abords vasculaires pour h�emodialyseont �et�e cr�e�es chez 147 patients cons�ecutifs au centre hospitalier de Recherche et de Formationde Van et au centre hospitalo-universitaire de Yuzuncu Yil, Van, Turquie. Toutes les proc�eduresont �et�e r�ealis�ees selon les donn�ees d’un �echodoppler pr�eop�eratoire veineux du bras et del’avant bras. La perm�eabilit�e fonctionnelle a �et�e d�efinie comme la capacit�e �a pouvoir mettre enplace avec succ�es les canules pour effectuer la dialyse. Les taux de perm�eabilit�e cumul�es desTVB et PPAV ont �et�e d�etermin�es et compar�e r�etrospectivement par des analyses de courbes desurvie. Les taux de r�evision, incluant thrombolyses, embolectomies et r�evisions op�eratoires, ont�et�e compar�es en utilisant un test exact de Fisher.R�esultats : La dur�ee moyenne de suivi a �et�e de 15 mois (�etendue, 3-24 mois). Les facteurs derisque ont �et�e similaires dans les deux groupes. Les TVB ont �et�e associ�ees �a un meilleur taux deperm�eabilit�e �a 15 mois. Le taux de complication a �et�e plus �elev�e dans le groupe PPAV versusTVB. Le taux d’infection a �et�e �egalement plus �elev�e dans le groupe PPAV.Conclusion : Les taux de perm�eabilit�es primaire et secondaire ont �et�e sup�erieurs apr�es TVB.Cette �etude sugg�ere que tant que le patient est �eligible anatomiquement pour la r�ealisationd’une TVB, ce traitement devrait etre r�ealis�e en premi�ere intention avant de consid�erer lar�ealisation d’un PPAV.

iginal article: 10.1016/j.avsg.2011.02.016.

Chirurgie Cardiovasculaire, Universit�e de Y€uz€unc€u Yıl,

Chirurgie Cardiovasculaire, Van Yuksek _Ihtisas Hasta-quie.

Anesth�esie, Van Yuksek _Ihtisas Hastanesi, Van, Turquie.

ance : Halil Basel, MD, Y€uz€unc€u Yıl €Universitesi Tıpanesi Kalp Damar Cerrahi Klini�gi Van, Turquie, E-mail:otmail.com

2011; 25: 634-639g/10.1016/j.acvfr.2012.07.014ascular Surgery Inc.EVIER MASSON SAS

INTRODUCTION

Bas�e sur des �etudes cliniques bien men�ees, le « Kid-

ney DiseaseOutcomesQuality Initiative » (K/DOQI)

fait office de consensus pour les bonnes pratiques

cliniques chez les patients en insuffisance r�enalechronique (IRC) et en IRC terminale. Selon les

recommandations du K/DOQI, l’acc�es vasculaire

pour h�emodialyse id�eal devrait etre durable, per-

mettre une h�emodialyse efficace, etre associ�e �a un

taux peu �elev�e d’infection, et n�ecessiter le moins

de r�einterventions possible pour maintenir la per-

m�eabilit�e. Ce document mentionne que les fistules

art�erioveineuses (FAV) autog�enes se rapprochent

679

680 Basel et al. Annales de chirurgie vasculaire

de l’acc�es vasculaire id�eal.1 En 1976, Dagher et al.2

ont d�ecrit pour la premi�ere fois la transposition de

veine basilique (TVB) comme une option valide

pour la cr�eation d’un abord vasculaire pour

h�emodialyse. Malgr�e des taux de perm�eabilit�esm�ediocres �a 30 mois (49%), les pontages pro-

th�etiques art�erioveineux (PPAV) entre l’art�ere bra-

chiale et la veine axillaire sont devenus une

intervention de choix, souvent pr�ef�er�ee des

n�ephrologues pour les patients n�ecessitant une

dialyse �a haut d�ebit. L’objectif de cette �etuder�etrospective a �et�e de comparer les taux de per-

m�eabilit�e et les taux de complications apr�es TVB

versus PPAV, conform�ement �a une strat�egie de

pr�eservation du capital veineux du membre

sup�erieur homolat�eral en cas de n�ecessit�e de cr�ea-tion d’un acc�es vasculaire it�eratif.2 De nombreuses�etudes ont d�ej�a montr�e la sup�eriorit�e des FAV

autog�enes en terme de perm�eabilit�e et de r�evisionpar rapport au PPAV. Les FAV autog�enes sont en

outre associ�es �a des taux moindre de rest�enose, dethrombose et d’infection.3 N�eanmoins, les recom-

mandations du K/DOQI ne privil�egient pas un type

de FAV autog�ene sp�ecifique bien que la fistule de

BresciaeCimino introduite en 1966 aie prouv�e son

efficacit�e. De plus, certaines �etudes ont sugg�er�e la

sup�eriorit�e des FAV et transpositions au niveau du

membre sup�erieur.4 En cons�equence, nous avons

revu notre exp�erience clinique des TVB et PPAV

pour comparer leur perm�eabilit�e et les taux de

complication.

M�ETHODE

Entre Septembre 2003 et Septembre 2009, 147

patients cons�ecutifs ont b�en�efici�e de 98 TVB et de

49 PPAV pour la cr�eation de 147 abords pour

h�emodialyse. Les donn�ees des patients durant l’hos-pitalisation et les consultations de suivi ont �et�e enre-gistr�ees de facon r�etrospective, notamment pour ce

qui concerne le type d’op�eration r�ealis�e et le profil

clinique. Les donn�ees du suivi (perm�eabilit�e de

l’abord vasculaire) ont �et�e obtenues des

n�ephrologues ou des centres de dialyse. Les compli-

cations li�ees �a l’abord vasculaire (thrombose,

h�ematome, faux-an�evrysme, h�emorragie et infec-

tion de proth�ese) ont �egalement �et�e r�epertori�ees.La perm�eabilit�e fonctionnelle a �et�e d�efinie comme

la capacit�e �a effectuer une dialyse �a d�ebit adapt�e(au moins 300 mL/min), et ce pendant au moins

4 heures. La dur�ee de perm�eabilit�e fonctionnelle a�et�e d�efinie comme la dur�ee entre la cr�eation de

l’abord et son occlusion. Une sonde d’�echodopplerde 5 ou 7mHz a �et�e utilis�ee pour �evaluer le caract�erecompressible des veines et leur diam�etre. La

perm�eabilit�e de r�eseau profond au niveau axillaire

et sous-clavier a �egalement �et�e �evalu�ee.Les crit�eres de jugement principaux ont �et�e la

perm�eabilit�e primaire et la perm�eabilit�e secondaire.

La perm�eabilit�e primaire est la perm�eabilit�e fonc-

tionnelle de la fistule apr�es cr�eation de l’abord et

sans r�eintervention. La perm�eabilit�e secondaire�evalue la perm�eabilit�e fonctionnelle, avec ou sans

r�eintervention.

Technique de TVB

La veine basilique �etait expos�ee par une incision

longitudinale m�ediale jusqu’�a sa confluence dans

la veine hum�erale. L’art�ere brachiale �etait expos�eepar la meme incision. La veine basilique �etait super-ficialis�ee en un temps et anastomos�ee �a l’art�erehum�erale en lat�ero-terminal.

Technique de PPAV

Une proth�ese en polyt�etrafluoro�ethyl�ene (PTFE) de

6 mm de diam�etre a �et�e mise en place chez tous les

patients. La tunnelisation �etait superficielle. Les

deux montages utilis�es ont �et�e le pontage entre

l’art�ere hum�erale et la veine axillaire au bras et le

pontage en boucle entre l’art�ere hum�erale et les vei-nes c�ephalique ou basilique dans la fosse cubitale.

Analyse statistique

Les taux de perm�eabilit�e ont �et�e calcul�es selon la

m�ethode de KaplaneMeier. Les diff�erences en

terme de perm�eabilit�e entre TVB et PPAV ont �et�e�evalu�ees par test de log-rank. Les comparaisons de

proportion avec le test Z et le test exact de Fisher on�et�e utilis�es pour identifier d’�eventuelles diff�erencessignificatives entre les deux groupes.

R�ESULTATS

Sur une p�eriode de 24 mois, 147 cr�eations d’abordvasculaire pour h�emodialyse au bras on �et�e r�ealis�eeschez 147 patients, 98 TVB et 49 PPAV. Les donn�eesd�emographiques des patients dans les deux groupes

sont d�etaill�ees dans le Tableau I. Aucune diff�erenceen ce qui concerne l’age, le sexe ou les comorbidit�esn’a �et�e observ�ee, �a l’exception du diab�ete. Cette

diff�erence n’�etait toutefois pas statistiquement

significative. La taille moyenne de la veine

impliqu�ee dans le montage vasculaire �etait similaire

au sein des groupes TVB (3,61 mm ; �etendue : 3,1-

4,7 mm) et PPAV (3,52 mm ; �etendue : 3,2-4,6 mm)

(Tableau I).

Apr�es l’op�eration, aucun cas de d�ec�es �a 30 jours

n’a �et�e observ�e. Cinq patients du groupe TVB sont

Tableau I. Caract�eristiques cliniques dans les groupes TVB et PPAV

Variables TVB (n ¼ 98) PPAV (n ¼ 49) Significativit�e

Age moyen (ann�ees) 52 55 NS

Hypertension 65 37 NS

Diab�etes 60 35 NS

Maladie cardiaque 42 27 NS

Art�eriopathie oblit�erante des membres inf�erieurs 22 15 NS

Tabagisme 48 27 NS

Taux moyen de LDL (mmol/L) 168 171 NS

TVB, transposition de veine basilique ; PPAV, pontage proth�etique art�erioveineux ; NS, non significatif.

Tableau II. Mortalit�e et complications

Complications PPAV(n ¼ 49) TVB (n ¼ 98) p

Mortalit�e 7 5 NS

Infection 6 0 <0,01

Thrombose 32 20 <0,01

H�emorragie 3 6 NS

Vol vasculaire 3 4 NS

Faux-an�evrysme 2 3 NS

Oed�eme 2 1 NS

Fig. 1. Taux de perm�eabilit�e fonctionnelle primaire.

Vol. 25, No. 5, 2011 TVB ou PPAV pour h�emodialyse 681

d�ec�ed�es durant la p�eriode de suivi, sept dans le

groupe PPAV. Les incidences des thromboses d’acc�eset d’infections ont �et�e significativement plus �elev�eesdans le groupe PPAV. Il n’existait pas de diff�erencesignificative entre les deux groupes en ce qui

concerne les complications li�ees �a la dialyse

(h�emorragie, faux an�evrysmes, et h�ematomes)

(Tableau II).

Taux de perm�eabilit�e fonctionnelle

primaire

Les taux de perm�eabilit�e primaire dans le groupe

TVB ont �et�e de 84,23% et 67,25% �a 12 et 24 mois,

respectivement. Les taux de perm�eabilit�e primaire

dans le groupe PPAV ont �et�e de 52,33% et 31,15%�a 12 et 24 mois, respectivement. Les taux de per-

m�eabilit�e primaire ont �et�e significativement plus�elev�es dans le groupe TVB par rapport au groupe

PPAV ( p < 0,005 ; Fig. 1). Huit TVB se sont occlu-

ses dans les douze mois suivant l’intervention et

neuf entre 12 et 24 mois. Ces derni�eres ont �et�etrait�ees par thrombolyse et angioplastie par ballon.

Au total, 23 PPAV se sont occluses dans les douze

mois suivant l’intervention et 18 entre 12 et 24mois.

Un traitement par thrombolyse et angioplastie par

ballon a �et�e r�ealis�e dans cinq cas mais aucun de ces

pontages n’est rest�e perm�eable plus de 3 mois apr�esla r�eintervention. Un geste d’embolectomie avec

angioplastie par patch ou pontage compl�ementaire

sur la veine axillaire d’aval a finalement �et�en�ecessaire chez ces patients. (Tableaux III, IV).

Un patient du group TVB a pr�esent�e un œd�eme

s�ev�ere du bras pour lequel un pontage entre la veine

axillaire droite et la veine axillaire gauche a �et�er�ealis�e. Trois autres patients ont pr�esent�e un faux

an�evrysme n�ecessitant une mise �a plat chirurgicale.

Une infection proth�etique est survenue chez six

patients du groupe PPAV. Toutes les proth�esesinfect�ees ont �et�e d�epos�ees, avec n�ecessit�e de cr�ea-tion d’un autre abord vasculaire.

Taux de perm�eabilit�e fonctionnelle

secondaire

Les taux de perm�eabilit�e secondaire dans le groupe

TVB ont �et�e de 90,23% et 74,35% �a 12 et 24 mois,

respectivement. Ils ont �et�e de 65,12% et 41,23% �a12 et 24 mois dans le groupe PPAV. Les taux de per-

m�eabilit�e secondaire ont �et�e significativement plus�elev�es dans le groupe TVB par rapport au groupe

PPAV ( p < 0,005 ; Fig. 2). Deux TVB se sont

occluses dans les douze mois suivant l’op�eration.Dix autres TVB se sont occluses entre 12 et 24 mois,

Tableau III. Taux de perm�eabilit�e fonctionnelle primaire �a 1 an et �a 2 ans dans le groupe PPAV

Mois N Thrombose Taux d’�echec Taux de perm�eabilit�e Taux cumul�es de perm�eabilit�e

3 49 9 0,20 0,80 100,00

6 40 6 0,13 0,87 80,10

9 36 8 0,19 0,81 65,22

12 28 3 0,08 0,92 52,33

15 25 4 0,10 0,90 47,25

18 21 3 0,08 0,92 41,32

21 18 4 0,11 0,89 35,22

24 14 4 0,11 0,89 31,15

Tableau IV. Taux de perm�eabilit�e fonctionnelle primaire �a 1 an et �a 2 ans dans le groupe TVB

Mois N Thrombose Taux d’�echec Taux de perm�eabilit�e Taux cumul�es de perm�eabilit�e

3 98 0 0,00 1,00 100,00

6 98 4 0,05 0,95 89,25

9 94 4 0,05 0,99 84,23

12 90 0 0,00 1,00 84,23

15 90 2 0,03 0,97 80,11

18 88 3 0,08 0,92 75,22

21 85 1 0,02 0,98 73,40

24 84 3 0,08 0,92 67,25

Fig. 2. Taux de perm�eabilit�e fonctionnelle secondaire.

682 Basel et al. Annales de chirurgie vasculaire

toutes trait�ees par thrombolyse et angioplastie

compl�ementaire.

Au total, 17 PPAV se sont occlus dans les 12 mois

suivant l’op�eration, et dix autres entre 12 et 24mois.

Une thrombolyse avec angioplastie par ballon a �et�er�ealis�ee dans cinq cas, mais aucun de ces cas n’est

rest�e perm�eable plus de trois mois. Une embolecto-

mie avec angioplastie par patch ou pontage sur la

veine axillaire d’aval a finalement �et�e n�ecessaire(Tableaux V, VI).

DISCUSSION

Apr�es la publication du Dr Dagher et.al en 1976,2 les

membres fondateurs de cette pratique, Bud Foran et

Dick Treiman, ont r�ealis�e un grand nombre de TVB.5

N�eanmoins, le taux d’�echec restait inacceptable et laproc�edure d�ecr�edibilis�ee. Apr�es la diffusion des

recommandations de la K/DOQI en 1997, nous

avons accru notre activit�e de cr�eation de fistules

autog�enes, de la meme mani�ere d’ailleurs que de

nombreux autres chirurgiens. Du fait de l’age

avanc�e de la population dialys�ee adress�ee dans notrecentre, la veine c�ephalique est fr�equemment inuti-

lisable.1 La TVB est d�esormais devenue l’abord vas-

culaire le plus fr�equemment utilis�e dans notre

institution. Depuis 2003, nous avons r�ealis�e 98 TVB

selon la technique d�ecrite par Rao et al.6

N�eanmoins, notre exp�erience est tr�es diff�erente de

celle rapport�ee par ces auteurs. Leurs taux de per-

m�eabilit�e primaire �a 1 an et 2 ans �etaient de 35% et

15%, respectivement. Dans notre exp�erience, 75%des patients ayant b�en�efici�e d’une TVB n’ont pas

n�ecessit�e d’intervention compl�ementaire. D’apr�esles donn�ees publi�ees et revues dans le pr�esent arti-cle, les taux de perm�eabilit�es primaire et secondaire

des TVB �a un an sont de 72% et 60% respective-

ment. Ces taux de perm�eabilit�e sont similaires �aceux des fistules hum�eroc�ephaliques, meilleurs que

ceux des fistules radioc�ephaliques d’apr�es les

Tableau V. Taux de perm�eabilit�e fonctionnelle secondaire �a 1 an et �a 2 ans dans le groupe TVB

Mois N Thrombose Taux d’�echec Taux de perm�eabilit�e Taux cumul�es de perm�eabilit�e

3 98 0 0,00 1,00 100,00

6 98 1 0,00 1,00 94,11

9 97 1 0,01 0,99 90,23

12 97 0 0,00 1,00 90,23

15 95 2 0,02 0,98 83,21

18 91 4 0,04 0,96 80,52

21 90 1 0,01 0,99 76,90

24 87 3 0,04 0,96 74,35

Tableau VI. Taux de perm�eabilit�e fonctionnelle secondaire �a 1 an et �a 2 ans dans le groupe PPAV

Mois N Thrombose Taux d’�echec Taux de perm�eabilit�e Taux cumul�es de perm�eabilit�e

3 49 9 0,18 0,82 100,00

6 47 4 0,08 0,92 78,25

9 43 4 0,08 0,92 72,10

12 40 3 0,08 0,92 65,12

15 38 2 0,05 0,95 57,11

18 37 1 0,02 0,98 53,12

21 35 2 0,05 0,95 45,32

24 33 2 0,05 0,95 41,23

Vol. 25, No. 5, 2011 TVB ou PPAV pour h�emodialyse 683

donn�ees d’une m�eta-analyse r�ecente, et meilleurs

que ceux des pontages proth�etiques.7 En outre, les

taux d’infections sont bien moins �elev�es apr�es TVBqu’apr�es PPAV.8 Il a �et�e rapport�e un taux de 19%

d’infection de proth�ese apr�es PPAV, n�ecessitantl’ablation de la proth�ese. Ces pontages sont�egalement associ�es �a d’autres effets adverses tels

qu’insuffisance cardiaque �a haut d�ebit, formations

an�evrysmales, thromboses, d�et�erioration de fonc-

tion au cours du temps, positionnement des canules

en position vicieuse.9

Dans cette �etude, la vaste majorit�e des TVB a �et�er�ealis�ee selon une technique similaire de cr�eationde l’abord en un temps. Hossny et al. ont montr�eque l’�el�evation de la veine basilique �etait associ�ee�a des taux plus �elev�es de complications een particu-

lier la formation d’h�ematomes- par rapport �a la TVB.Il n’y avait toutefois pas de diff�erence statistique-

ment significative pour ce qui concerne la per-

m�eabilit�e.10 Une �etude comparative �a effectifs

limit�es a rapport�e des taux de perm�eabilit�e plus�elev�es avec une technique en deux temps, mais

d’autres �etudes ne rapportaient pas de diff�erencesignificative.11

La TVB a �et�e une alternative pour la cr�eation d’un

abord vasculaire autog�ene dans les cas o�u les veines

de l’avant bras n’�etaient pas utilisables. Des taux de

survie plus �elev�es ont �et�e rapport�es avec la TVB en

comparaison aux fistules radioc�ephaliques. En

1976, un grand nombre de n�ephrologues et de

chirurgiens se satisfaisaient de l’utilisation de gref-

fons proth�etiques, l’utilisation de la TVB �etantconsid�er�ee comme une alternative �a cette tech-

nique.12 Les taux de perm�eabilit�e varient con-

sid�erablement d’un centre dialyse �a l’autre. Ces

diff�erences refl�etent sans doute l’existence de mul-

tiples facteurs, tels que donn�ees d�emographiques,

expertise du personnel, habilit�e et pr�ef�erence du

chirurgien. Toutefois, la plupart des s�eries rappor-

tent des taux de perm�eabilit�e d’approximativement

66,7-90% et 56,2-72% �a un an et deux ans respec-

tivement pour les FAV natives.13

En ce qui concerne la perm�eabilit�e, nos donn�eesd�emontrent que dans la population �etudi�ee, les

taux de perm�eabilit�e fonctionnelle cumul�ee des

TVB sont sup�erieurs �a ceux des PPAV. La sup�eriorit�edes TVB s’explique probablement par la ligature des

collat�erales qui accroit le stress pari�etal et le posi-

tionnement de la veine en position superficielle.13

Les taux de perm�eabilit�e fonctionnelle �a 1 an et

2 ans dans les deux groupes de notre �etude �etaientplus �elev�es que dans d’autres �etudes. Cette observa-tion est peut etre li�ee �a une d�efinition diff�erente de

la perm�eabilit�e fonctionnelle. Un flux ad�equatpour la dialyse �etait d�efini comme sup�erieur �a 300

mL/min dans notre �etude, au lieu de 350 mL/min

dans la plupart des autres �etudes.14

Choi et al. ont rapport�e que les TVB �etaient asso-ci�ees �a des taux de perm�eabilit�e �a long terme plus�elev�es que les PPAV, tout en n�ecessitant moins de

684 Basel et al. Annales de chirurgie vasculaire

r�eintervention �a 24 mois. Quelques �etudes ont�egalement montr�e des taux de perm�eabilit�e �a long

terme sup�erieurs et une diminution des taux

d’infections apr�es TVB en comparaison aux

PPAV.9,15,16

Le taux de complications apr�es greffe proth�etiqueest �elev�e, variant de 60 �a 100%. Cette diff�erence est

argument central en faveur des TVB. De plus, le taux

de reintervention apr�es greffe proth�etique varie de

45 �a 67%, ce qui apparaıt beaucoup plus �elev�e que

les 29% rapport�es dans notre �etude apr�es TVB.17

Une �etude comparative r�ecente publi�ee par Oliver

et al.18 a soulign�e le risque d’infection (TVB [2%] vs.

PPAV [13%]) et de s�erome (TVB [0%] vs. PPAV

[6%]). En outre, bien que les deux groupes avaient

des taux de perm�eabilit�e secondaires similaires, Le

groupe PPAV pr�esentait un taux de perm�eabilit�eprimaire �a 1 an significativement moins �elev�e que legroupe TVB (50% vs. 77%).6,18

Consid�erant les taux relativement �elev�es de

complications apr�es TVB, l’influence de la techniquechirurgicale reste controvers�ee. Dans cette �etude,une majorit�e de TVB a �et�e r�ealis�ee en utilisant la

meme technique en une seule �etape. Hossny a�evoqu�e le fait que l’�el�evation de la veine basilique�etait associ�ee �a des taux accrus de complications

par rapport �a la transposition, en particulier la for-

mation d’h�ematomes. Il n’existait toutefois pas de

diff�erence significative en terme de per-

m�eabilit�e.10,19,20,21 Il a �et�e propos�e de r�ealiser la

TVB en deux temps de facon �a r�eduire le taux de

complications.

CONCLUSION

En cas d’�echec de FAV simple, la TVB devrait etre

consid�er�ee comme �etape de choix pour la cr�eationd’un abord vasculaire. Les PPAV doivent etre

consid�er�es quand la TVB ne peut etre r�ealis�ee. Des�etudes suppl�ementaires sont n�ecessaires pour

confirmer nos conclusions.

R�EF�ERENCES

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