Idegrendszer 5.Fizikai oktanú és daganatos

kórformákBelgyógyászat

2017

Fizikai oktanú és daganatos kórformák

1. Traumás fejsérülés

2. Hyperthermia

3. Intracranialis daganatok

Traumás fejsérülés – kórfejlődés, tünetek

• SÜRGŐSSÉGI BETEGELLÁTÁS!

• oktan: magasból leesés, tompa trauma, autóbaleset, stb.

• neurológiai következmény: percekkel-órákkal az esemény után

– tudatvesztés (pár percig - ....)

– reflexkiesések, motoros zavarok stb.

– epilepsziás görcsroham

Traumás fejsérülés - kórfejlődés

• elsődleges és másodlagos agysérülés

Traumás fejsérülés - kórfejlődésElsődleges agysérülés:• agyrázkódás (commotio cerebri, ‚concussion’)

– bárhol– neuron funkciózavar - mikroszkopikus!– eszméletvesztés

• agyzúzódás (contusio cerebri)– a behatás helyén és az ellenoldalon (coup és contrecoup hatás)– vérzés és ödéma ! - makroszkopikus (képalkotó eljárások – CT, MRI)– eszméletvesztés, funkciókiesés, görcs...

• laceratio – az agyszövet szakadása– (pia, arachnoidea megszakad)

• axialis (idegszövet) és extraaxialis (subarachnoidealis, subduralis, epiduralis)

hematómák

Traumás fejsérülés - kórfejlődés

Traumás fejsérülés - kórfejlődés

• elsődleges és másodlagos agysérülés

www.blogs.disney.com www.awaltzthroughdisney.com

Traumás fejsérülés - kórfejlődés

• másodlagos agysérülés = nem a trauma közvetlen hatására létrejövő agykárosodás (idegsejt-elhalás); okai:

– szisztémás okok (a trauma egyéb következményei)

hypotenzió, hypoxaemia, szisztémás gyulladás, hyper-/hypoglycaemia, hyper-/hypocapnia, hyperthermia, elektrolit zavarok, sav-bázis eltolódás

– és intracranialis okok

intracranialis nyomásfokozódás, vér-agy gát sérülése, térfoglaló folyamatok (bevérzés), cerebralis oedema, fertőzés, vazospazmus, görcsök

Traumás fejsérülés - kórfejlődés

hypoperfúzióhelyi szöveti acidosisvérzésből Fe++katekolaminok felszabadulása

gyulladásos mediátorok felszabadulása

sérülés excitátoros neurotranszmitterek

Ca++, Na+ beáramlásdepolarizáció

neuron elhalás

ATP raktárak kimerülése

ROS (reactive oxygene species)

Traumás agysérülés – betegvizsgálat és kezelés

• mi a kezelés célja? - elegendő oxigént, tápanyagot, vérkeringést biztosítani a neuronoknak, amíg regenerálódnak

• az agyi autoregulációs mechanizmusok a sérülés következtében kieshetnek! → vér-, oxigénellátás zavara!

Traumás agysérülés – betegvizsgálat és kezelés

Sokszor polytraumatizált betegek!

1. életveszélyes extracranialis sérülések ellátása A, B, C

vérzés, shock, penetráló mellkasi/hasi sérülés, hypoxia pl. tüdőzúzódás/-vérzés...

(, majd:)

2. agyi sérülés kezelése:1. agyi oxigénellátás és vérkeringés biztosítása

2. agyi nyomásfokozódás (agyi hypertenzió) kezelése

3. görcsök kezelése

4. neurológiai státusz folyamatos monitorizálása

5. „Nil nocere!”

Traumás agysérülés – betegvizsgálat és kezelés

Sokszor polytraumatizált betegek!

1. életveszélyes extracranialis sérülések ellátása A, B, C

vérzés, shock, penetráló mellkasi/hasi sérülés, hypoxia pl. tüdőzúzódás/-vérzés...

(, majd:)

2. agyi sérülés kezelése:1. agyi oxigénellátás és vérkeringés biztosítása

2. agyi nyomásfokozódás (agyi hypertenzió) kezelése

3. görcsök kezelése

4. neurológiai státusz folyamatos monitorizálása

5. „Nil nocere!”

Traumás agysérülés – betegvizsgálat és kezelés

Keringés:nyh színe, KTI, pulzus minősége, szívfrekvenciavérnyomás! (systolés: 100-140 Hgmm, vagy MAP 80-120 Hgmm)

Légzés: oxigénellátás és CO2 szint!= oxigenizáció és ventiláció!(= pulzoximéter: sat 94% felett legyen - VAGY: adjunk oxigént!; ventiláció: vénás sav-bázis, vagy kapnográf)

• kiegészítő vizsgálatok: Ht, összfehérje, G, sav-bázis, elektrolitok, laktát, vese-, májfunkció (ismételni!) (vérvétel NE: v. jugularisból); képalkotó e.

• keringési-, légzőszervek folyamatos monitorizálása; sokkszervek; vizelettermelés?

Traumás agysérülés – betegvizsgálat és kezelés

1. életveszélyes extracranialis sérülések ellátása A, B, C

vérzés, shock, penetráló mellkasi/hasi sérülés, hypoxia pl. tüdőzúzódás/-vérzés...

(, majd:)

2. agyi sérülés kezelése:1. agyi oxigénellátás és vérkeringés biztosítása

2. agyi nyomásfokozódás kezelése

3. görcsök kezelése

4. neurológiai státusz folyamatos monitorizálása

5. „Nil nocere!”

Traumás agysérülés – betegvizsgálat és kezelés

Neurológiai vizsgálat:– tudatállapot

– testtartás

– pupilla: méret, pupillareflex

→módosított Glasgow kóma skála (modified Glasgow coma scale) (áo., fejsérülés)

• képalkotó: CT! (friss esetben) (MRI – későbbi fázisban) ((RTG – csak a csontos váz sérülései))

Majd a neurológiai funkció folyamatos monitorizálása! – (kezelés, kórjóslat)

The

Modified

Glasgow

Coma

Scale

kezdeti

4p – 20%

8p – 50%

12p – 80%

a túlélésre

Traumás agysérülés – kórjóslat (?)

• de: neurológiai státusz megítélése shockos/hypoxiás stb. betegnél ???

Pupilla mérete Pupilla reakció Kórjóslat

Közepesen tág Ép Jó

Kétoldali miosis Csökkent Változó

Anisocoria Csökkent Kétes-rossz

Anisocoria és

strabismus

Csökkent Kétes-rossz

Közepesen tág Fénymerev Rossz-kilátástalan

Kétoldali mydriasis Renyhe vagy fénymerev Rossz-kilátástalan

Traumás agysérülés – kórjóslat (?)

Traumás agysérülés – kezelés„Az agy kezelése”keringés, oxigén (, CO2) volumen (NaCl infúzió ), vénás elfolyás: 15-30° emelés

(v. jugularis ne törjön meg!); v. jugularist ne szúrjuk!

agyi nyomásfokozódás

jele: állapot hirtelen romlása, vagy Cushing-reflex , vagy képalkotón

- Cushing-reflex: súlyos agyi nyomásfokozódás→ vérnyomás↑→ reflex bradycardia!

kezelése: hypertoniás (7-7,5%) NaCl, vagy mannitol

- javítják az agyi keringést + vízelvonó hatás; percek alatt!; 15-30p – órák

- bolus! (főleg mannitolt) ismételhetők! (néhány - 6 óránként)

- utána volumenpótlás!- hypovolaemiás betegnek mannitolt NE

NE: furosemid, glükokortikoidok! (rosszabb túlélés!) (furosemid: egyéb indikáció esetén IGEN)ultimaráció: barbiturát kóma?, terápiás hypothermia??

görcsrohamok: diazepam, levetiracetam

www.brainhealth.utdallas.edu

Traumás agysérülés – kórjóslat

• kórjóslat – nehezen megítélhető

– kezdeti neurológiai státusz alapján???...

– ismételt vizsgálatok!

– rossz kórjóslat: kezelés mellett romló tudatállapot, mydriasis, kiesett PLR

– fiatal állatok – kedvezőbb kórjóslat (?)

– perzisztens neurológiai deficit esélye, későbbi epilepsziás rohamok esélye!

Hyperthermia

www.grandisleresort.com

HyperthermiaKóroktan:

1.) meleg, páratartalom

zárt, meleg légtérben (autó) hosszas tartózkodás

erős munka (pl. futás)

szőrzet

dyspnoe (izommunka, hőleadás)

ivóvízhiány, hűtés hiány

2. ) görcs (toxicosis, epilepsia, hypocalcaemia etc.)

3.) malignus hyperthermia: inhalációs narkózis (halotán),

izomrelaxánsok (szukcinil-kolin) → hőtermelés → hőguta

Tünetek:

tachypnoe, levertség, elesettség, tachycardia, sokk, stupor,

coma, görcsök, (véres) hányás, hasmenés

Hyperthermia

Következmény: 41-42 oC felett

• agyödéma; → irreverzíbilis agykárosodás

(polioencephalomalacia) esélye

• DIC

• hypoglykaemia

• MOF = Multi Organ Failure

• akut veseelégtelenség, oliguria/anuria

• arrhythmia cordis

• bélhám: epithel desquamatio

• akut májelégtelenség

HyperthermiaGyógykezelés:

1.) a hyperthermia kezelése

- Elhelyezés hűvös, szellős helyen

- Hűtés (39,5 ºC-ig): iv. infúzió, fürdetés, locsolás, ventilátor, szőrnyírás, beöntés, alkoholos borogatás

- malignus hyperthermia: dantrolen

2.) sokk kezelése – bolusban kolloid inf., krisztalloid inf.

3.) kiváltó ok kezelése (ha van)

- légutak (ödéma, nyugtatás - furosemid, opiátok, benzodiazepinek, ACP)

4.) Agyödéma csökkentése:

- mannit, hypertoniás NaCl

- Görcsök ellen: diazepam, fenobarbital, pentobarbital-Na

* DIC kezelés/prevenció: plazma transzfúzió, heparin (megelőzés!)

* Heveny veseelégtelenségben: furosemid, mannit, dopamin

* bélfalon bakt. transzlokáció megelőzés: antibiotikum

* Hypoglykaemiában: iv. glükóz

Hyperthermia

Folyamatos monitorizálás!

- szervek működése (vizelettermelés, tudatállapot, DIC, pancreatitis?...)

- Lehetséges szövődmény: rhabdomyolysis

Kórjóslat:

- enyhe esetben kedvező;

- tudatvesztés, görcs, DIC, egyéb súlyos szövődmények: kedvezőtlen

Intracranialis daganatok

www.nrcdv.org

Intracranialis daganatok

Előfordulás: - primer vagy secunder daganatok:kutya: 14,5/100 000ember: 9macska: 3,5

Primer daganatok:kutyák: meningeoma, astrocytoma, glioma, macskák: meningeoma, lymphoma, glioma (ritka)

Secunder daganatok:átterjedés környező képletek daganataiból (koponyacsont, orrüreg, hypophysis, agyidegek ideghüvely daganatai)távoli áttétek (haemangiosarcoma, lymphoma, carcinomák)

Intracranialis daganatok

• Következmények:– idegszövet pusztulása → progresszív működési zavar– liquorkeringés gátlása → oedema, hydrocephalus

• Tünetek:– a daganat helyeződésétől, nagyságától függnek– hirtelen jelennek meg, vagy progrediálnak:

• viselkedési zavar• elbutulás• görcsök• góctünetek: vestibularis zavar, strabismus, bénulások, vakság, görcsök• cerebralis, cerebelláris ataxia

Intracranialis daganatokKórjelzés

* klinikai tünetek: csak gyanú

* liquor: ++ nyomás,

(+)- daganatsejtek

* (Rtg: arterio-, ventrikulográfia)

* CT: diagnosztikai értékű

* MRI, szcintigráfia

Gyógykezelés:

* műtét (?) szoliter, felületes daganat

* sugárterápia (?), műtéttel (?)

* tüneti kezelés:•nyugtatók, •görcsgátlók, •agyödéma csökkentése

Kórjóslat: szinte mindig kedvezőtlen

Eset – Perla cica

• 6 éves, lakásban tartott

• 3 napja nekirohant egy kinyíló szekrényajtónak (09.03.)

• görcsrohamok, kezelés

• CT: bal oldalsó agyk. tágult, középvonalon mérs. áttolódott; a jobb oldalsó agykamra nem jelenik meg; cerebrum és cerebellum határán kb. 1 cm-es hematóma

• kezelés mellett is CT után több nagyroham 2 napon belül

• tünet: ingerlékeny, ataxia, jobb VL stabismus; grand mal

• kezelés: fenobarbitál, propofol, hosp.

Eset – Perla cica

Eset – Perla cica

• 1 hét után hazavitel• otthon láz, nagyroham ismét→ hosp.• rohamok: ataxia, mancs görbítés; ingerlékenység, enyhe

anisocoria• 1 hét kivizsgálás, kezelés, hazavitel• otthon roham: szédelgés, mancs görbítés, nyak ventroflexió (2p)• fenobarbitál emelés, 1 hét után haza• otthon: bizonytalan, óvatos mozgás• végül december – febr. vége: Sevenaletta csökkentés, majd

elhagyás - panaszmentes

Köszönöm a figyelmet!