fktpoffline_versi2 (1).xlsx
TRANSCRIPT
-
Data Offline Surveilans PTM berbasis FKTP
No
1234567891011121314151617181920212223242526272829303132333435363738394041
Tanggal Pemeriksaan *
IDENTITAS
No Rekam Medis No KTP *
-
424344454647484950
xxx xxx xxx xxx
-
Data Offline Surveilans PTM berbasis FKTP
Nama Pasien Tempat Lahir Tanggal LahirJenis Kelamin
-
xxx xxx xxx xxx
-
Alamat Lengkap No HP No Telp. Rumah
-
xxx xxx xxx
-
Status Suku PekerjaanGolongan Darah
-
xxx xxx xxx xxx
-
WAWANCARA IMT
Keterangan MerokokKurang
Aktivitas Fisik
Kurang Makan Sayur
Konsumsi Alkohol
Tinggi Badan
Berat Badan
-
xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx
-
Tekanan Darah Gula Darah Kolesterol
Sistol Diastol TrigliseridaLingkar PerutGula Darah
SewaktuGula Darah
PuasaKolesterol
Total
-
xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx
-
LDL HDLArus
Puncak Ekspirasi
(APE)
Kadar Alkohol
Pernafasan
Tes Amfetamin
Urin
Benjolan Abnormal Payudara
Pap Smear
-
xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx
-
DIAGNOSA
Krioterapi Diagnosa 1 Diagnosa 2Hasil
Periksa IVA
-
xxx xxx xxx xxx
-
DIAGNOSA Pemeriksaan Penunjang
Diagnosa 3 Diagnosa 4 Diagnosa 5 EKG
-
xxx xxx xxx xxx
-
Pemeriksaan Penunjang
Radiologi DirujukDarah Lengkap
Urin Rutin &
Mikroskopik
-
xxx xxx xxx xxx
-
tgl_periksa rekam_medis nik nama tgl_lahir
-
alamat gender telp diagnosa1 diagnosa2 diagnosa3 diagnosa4
-
diagnosa5 merokok kurang_aktifitaskurang_sayurkonsumsi_alkohol tb bb
-
lp sistol diastol gds gdp ape
-
benjolan_payudarapositif_iva krioterapi papsmear tempat_lahir no_telprumagolongan_da
-
status suku pekerjaan keterangan kolesterol_tottrigliserida
-
ldl hdl kadar_alkohtesamfetamiekg radiologi darah_leng
-
urin_rutin dirujuk
-
2 fktp
SurveilansPTM_FKTPdboutputSheet3