flåttbårne sykdommer
DESCRIPTION
Flåttbårne sykdommer. Tone Skarpaas Overlege Mikrobiologisk avdeling Sørlandet sykehus HF Kristiansand. Flåttbårne infeksjoner hos mennesket. Flåtten Ixodes ricinus i Norge og Europa Borrelia infeksjon –vanligst Skogflåttencefalitt (TBE) Anaplasmose/Ehrlichiose Tularemi - PowerPoint PPT PresentationTRANSCRIPT
Flåttbårne sykdommer
Tone SkarpaasOverlege
Mikrobiologisk avdelingSørlandet sykehus HF
Kristiansand
Flåttbårne infeksjoner hos mennesket
Flåtten Ixodes ricinus i Norge og Europa • Borrelia infeksjon –vanligst• Skogflåttencefalitt (TBE)• Anaplasmose/Ehrlichiose• Tularemi• Rickettsiose• Babesiose• Flere?
2Tone Skarpaas, Sørlandet sykehus
Vaksiner mot flåttbårne infeksjoner
• ”Flåttvaksine” Vaksine mot flåtten eksisterer ikke
• Vaksiner mot flåttbårne mikrober:TBE vaksine – kommersielt tilgjengeligBorreliavaksine – under utvikling
Tone Skarpaas, Sørlandet sykehus 3
Tone Skarpaas, Sørlandet sykehus
SkogflåttencefalittTick-borne Encephalitis (TBE)
Norge 2011
4
Tone Skarpaas, Sørlandet sykehus
Dieter GnielChiron/Behring
5
Tone Skarpaas, Sørlandet sykehus
TBE in Europe
6
Tone Skarpaas, Sørlandet sykehus
TBEVirus og nomenklatur
Forårsaket av TBEV-EU:• Central European encephalitis (CEE)
Frühsommer-Meningoenzephalitis (FSME)Western TBE (W-TBE)
Forårsaket av TBEV-Sib og TBEV-FE:• Russian tick-borne encephalitis (RTBE)
Russian spring-summer encephalitis (RSSE)Far eastern TBE (FE-TBE)
7
Tone Skarpaas, Sørlandet sykehusJ. süss. 2008 www.eurosurveillance.org 8
Tone Skarpaas, Sørlandet sykehus
J. süss. 2008 www.eurosurveillance.org
9
Tone Skarpaas, Sørlandet sykehus
TBE i Skadinavia/Norge• I Skandinavia er TBE endemisk i kystområdene
rundt Østersjøen.• Raporter om TBE fra Sverige og Finland i 1954
and 1956, Bornholm 1963, Danmark forøvrig 2009.
• TBE er ikke diagnostisert in Norge før 1997 (1,2)• I perioden 1997-2010 er 55 tilfeller av
innenlandssmittet TBE diagnostisert i Norge• Kliniske symptomer og laboratoriefunn fra de 8
første pasientene er publisert (4).
10
TBE i NorgeÅr Antall Sted1997-2001 5 Tromøy, Lyngdal
2002 2 Mandal
2003 1 Søgne
2004 4 Farsund, Mandal, Tromøy, Vestfold2005 0
2006 3 Grimstad, Tromøy, Telemark
2007 13 Flekkefjord, Farsund, Grimstad, Eydehavn, Homborsund, Tromøy, Arendal, Telemark, Vestfold,
2008 9
2009 8
2010 10 Lindesnes, Kristiansand, Grimstad, Risør, Siljan, Larvik, Sandefjord
Tone Skarpaas, Sørlandet sykehus 11
Tone Skarpaas, Sørlandet sykehus
Chiron Behring
Norwegian tick habitat
Flåtthabitat i Norge
TBE i ”spots”12
Tone Skarpaas, Sørlandet sykehus 13
TBE tilfeller i Norge fordelt på kommuner
FHI 2010
Tone Skarpaas, Sørlandet sykehus
Oschmann. Lyme borreliosis and Tick-borne Encephalitis. Uni-Med. 1999 (3)
14
TBE i Europa
• Inkubasjonstid: Gjennomsnitt 11 dager (4-28 d) fra flåttbitt (Kaiser 1999)
• Prodromalstadium 1-7 dager • Intermediær asymptomatisk fase: 3-21 dager• Sekvele. Avhengig av sykdomsbilde og alder. • Mortalitet 1-2 %
Tone Skarpaas, Sørlandet sykehus 15
Tone Skarpaas, Sørlandet sykehus
Oschmann. Lyme borreliosis and Tick-borne Encephalitis. Uni-Med. 1999
TBE manifestasjoner
16
Tone Skarpaas, Sørlandet sykehus
TBE tilfeller 1997-2003 i NorgeSkarpaas T, Ljøstad U, Sundøy A. First Human cases of Tickborne Encephalitis,
Norway. Emerg Infect Dis . 2004; 10. 2241-3
• 8 tilfeller• 42–74 år gamle• 7 menn, 1 kvinne • Ingen av de 8 pasientene hadde:
– vært utenlands de siste ukene før sykdomsdebut– vært vaksinert mot TBE eller ander flavivirus– Arbeidet med sau eller geit
17
Tone Skarpaas, Sørlandet sykehus
Kliniske bilder• Bifasisk forløp hos 2/8• Alle hadde intens hodepine
7/8 kvalme og 6/8 brekninger• 7/8 innlagt sykehus
– 3/8 redusert bevissthet– 2/8 mentale forstyrrelser – 3/8 ataxia, ustøhet – 1/8 dobbeltsyn– 1/8 talevansker – 1/8 parese av øye-, farynx og skulder muskler– 1/8 epileptisk anfall
18
Tone Skarpaas, Sørlandet sykehus
Sykdomsvarighet
• 7 pasienter følte seg bra igjen etter 6 mndr.• 2 hadde kognitive forstyrrelser de første
måneder• 1 hadde parese og atrofi 1 år etter sykdom
19
TBE sekvele
• Avhengig av sykdomsbilde og alder– Eldre mer sekvele, barn sjelden sekvele.
• Ca 25 % er restituert etter 2 mndr. (7)
• Ca 40 % sekvele ved langtidsoppfølging (6,7, 8)
– Eks.: kognitive forstyrrelser, dysfasi, tremor, pareser, hørsel↓, hodepine
• TBEV-Eu 1-2,5 % (Mortalitet TBEV-Fe 20-40%, TBEV-Sib 6-8 %,)
Tone Skarpaas, Sørlandet sykehus 20
Tone Skarpaas, Sørlandet sykehus
Indikasjon/ TBE testing
• Nevrologiske symptomer forenlig med meningoencefalitt
• I flåttsesong• Eksponert for flåttbitt de siste 2-3 uker før sykdom• Testes med kommersielle tester (IgM og IgG)
Folkehelseinstitituttet (FHI), Sørlandet sykehus• FHI har nasjonal laboratorie referansefunksjon
21
Tone Skarpaas, Sørlandet sykehus
Diagnostiske tester i Mikrobiologi
• Påvisning av TBEV i serum: Kun mulig i tidlig fase, før IgM kan påvises. Ikke nyttig i daglig diagnostisk arbeid
• Antistoff
Oschman P et al. Lyme borreliosisand Tick-Borne encephalitis22
Tone Skarpaas, Sørlandet sykehus
Konfirmasjonstest, TBE
• Nøytralisasjons test (NT) – Infeksiøst virus benyttes i testen.– Kvantitering (plakk reduksjons test).
• 4 x stigning i titer, høyt titer – Swedish Institute for Infectious Diseases (SMI)
• Western Blot (WB)
23
Tone Skarpaas, Sørlandet sykehus
Kryssreaksjon med andre flavivirus
Nylig reise– Dengue feber– andre flavivirusinfeksjoner
Vaksinasjon mot flavivirus– TBE– Gulfeber
Louping ill. Sykdom hos sau. Beskrevet i Norge i 1979 (Traavik og Mehl).Human sykdom rapportert hos personer som arbeider med sau. Flåttbåren smitte til mennesker er ikke rapportert.
24
TBE virus - TBEV
Tone Skarpaas, Sørlandet sykehus
Oschmann. Lyme borreliosis and Tick-borne Encephalitis. Uni-Med. 1999
25
Tone Skarpaas, Sørlandet sykehus
TBEV påvisning Skarpaas T, Golovljova I, Vene S et al. Tickborne Encephalitis Virus, Norway and
Denmark. Emerg Infect Dis. 2006; 12: 1136-8.
Materiale• 810 flått samlet i terreng (”flagging”)
fra Agder fylkene i områder hvor TBE tilfeller er registrert• akutt fase serum fra 2 nordmenn med TBE
før TBEV-IgM kunne påvises• 1 smittet i Norge -1 smittet på Bornholm i Danmark
Metode• Deteksjon: RT-PCR. Amplifikasjon av 5´ ”noncoding region”• Subtyping: E-protein gen amplifikasjon. Sekvensering av E-gen amplikon.• Fylogenetisk tre
– basert på E-gen sekvenseringsdata.
26
Tone Skarpaas, Sørlandet sykehus
Resultater
Flått: TBEV prevalens 0.2 – 0.3 %– fra 360 flått i 2003 -1 pool (10 ticks) positiv.– fra 450 flått i 2004- 1 pool positiv.
Pasienter: - 2 pasienter - 2 TBEV påvist.
27
Tone Skarpaas, Sørlandet sykehus
POWV
LGTV
KFDV
Est3535
Est54
Lat1-96
77
IR992F13
IR991M1
Vasilchenko
Aina
100
91
IR992M7
IR992F7
70
IR992M3
IR991M4
95
100
87
100
Oshima
RK1424
N132
Tblood
98
KH98-10
Sofjin
Est2546100
88
100
OHFV
Denmark-1
Lat9793
Kumlinge
Lat12718
Est3053
Est3051
Est3509
9592
Est3476
TBE263
Lit-1-00
Lat8110
Hypr
Neudoerfl
Norway-1
Lat11686
Lat8369
98
100
Turkey
Greece
100
Spain
Japan3248/49/P10100100
85
TBEV-Sib
TBE-FE
TBEV-Eu
UK369/T2
LIV
Tickborne Encephalitis Virus, Norway and DenmarkEmerg Infect Dis. 2006 Jul; 12(7): 1136-8
Tone Skarpaas1, Irina Golovljova2,3, Sirkka Vene2, Unn Ljøstad1, Haakon Sjursen4, Alexander Plyusnin2,5, Åke Lundkvist21 Sørlandet Hospital, Kristiansand, Norway, 2 Swedish Institute for Infectious Diseases, Solna, Sweden, 3 National Institute for Health Development, Tallin, Estonia. 4 Haukeland University Hospital, Bergen, Norway, 5 University of Helsinki, Helsinki, Finland
28
Tone Skarpaas, Sørlandet sykehus
Randolph SE (2000) Advances in Parasitology 47,217-43
Nylig registrerte TBE foci i Skandinavia
Sverige: Nye foci i syd-vestDanmark: BornholmNorge.
Agder fylkene VestfoldTelemark
Er de nye foci registrert pga. økt oppmerksomhet, eller er det reelt nye foci?
29
Behandling/forebygging
• Symptomatisk terapi. Ingen tilgjengelig kausal terapi.
• Forebygging:VaksineGå på sti. KlesdraktInsektmidler
Tone Skarpaas, Sørlandet sykehus 30
Vaksinasjonsråd fra Folkehelseinstituttet (FHI) 2009
• Selv om det er fortsatt relativt lav forekomst av sykdommen i Norge, anbefaler nå Folkehelsinstituttet at også kystkommunene i Telemark og Larvik i Vestfold omfattes i de områder hvor TBE-vaksine bør vurderes gitt til personer som ferdes mye i skog og mark og som erfaringsmessig ofte blir bitt av flått. De nye anbefalingene omfatter kommunene:
• Aust-Agder: Risør, Tvedestrand, Arendal, Grimstad og Lillesand • Vest-Agder: Kristiansand, Søgne, Mandal, Lindesnes, Lyngdal,
Farsund og Flekkefjord• Telemark: Kragerø, Bamble, Porsgrunn• Vestfold: Larvik
Tone Skarpaas, Sørlandet sykehus 31
Vaksine mot TBE
• Vaksinen gir dekning mot alle subtyper av virus
• Basisvaksinasjon. 3 doser i løpet av 12 -max. 15. mndr.
• Boosterdose hvert 3.-5. år• Beskyttelseseffekt 95 % etter
grunnvaksinering (3 doser)
Tone Skarpaas, Sørlandet sykehus 32
TBE Vaksinasjon
Tone Skarpaas, Sørlandet sykehus
TBE vaksine i Norge: Baxter: TicovacTil barn: Ticovac junior <16 år.
33
TBE vaksinasjonBacter Ticovac
• Inaktivert skogflåttencefalittvirus (stamme Neudørfl)
• Dyrket i kultur av kyllingembryofibroblaster
Tone Skarpaas, Sørlandet sykehus 34
TBE vaksineKontraindikasjoner/forsiktighet
• Kontraindikasjon: Overfølsomhet for innholdsstoffer.Alvorlig overfølsomhet for egg/kyllingprot.
• Utsettes ved akutt febersykdom• Forsiktighet ved autoimmune sykdommer og
cerebrale sykdommer.• Gravide/amming: opplysninger mangler. Veie
beskyttelsesbehov mot graviditet.Tone Skarpaas, Sørlandet sykehus 35
TicovacBivirkninger
• Svært hyppig: Reaksjon på injeksjonsstedet• Hyppig (>1/100):
– Kvalme, tretthet, myalgi/artralgi, hodepine• Sjelden (<1/1000):
– Overfølsomhet, somnolens, diaré, abdominale smerter• Rapportert:
– Forverring av autoimmune sykdommer, encefalitt, utslett med mer.
Tone Skarpaas, Sørlandet sykehus 36
TBE vaksinasjon i Norge
Kilde Årsrapport 2011 Folkehelseinstituttet:• Jevnt stigende antall vaksineres• Solgt i Norge 2010:
– 19949 voksendoser (fra 16 år), 6237 barnedoser• SYSVAK. Ca 50% av registrerte barn og
voksne har fått to eller flere doser?
Tone Skarpaas, Sørlandet sykehus 37
Tone Skarpaas, Sørlandet sykehus
Konklusjoner • Fra 1997-2010 er det registrert ca. 55 tilfeller av
TBE smittet i Norge• Genom fra TBEV, TBEV-Eu subtype er påvist i
serum fra en innenlands smittet pasient i Norge.• Seroprevalens studier indikerer at noen “spots”
langs kysten kan ha høyere insidens av TBE enn resten av Agder fylkene.
• TBE er en alvorlig sykdom • TBE forekommer langs kysten sør i Norge.• TBE er en sjelden sykdom i Norge
38
Tone Skarpaas, Sørlandet sykehus
References1. Ormaasen V, Brantsæter AB, Moen EW. Tick-borne encephalitis in Norway. Tidsskr Nor
Lægeforen 2001; 121: 807-9. (Norwegian)2. Skarpaas T, Sundøy A, Vene S et al. Tick-borne encephalitis in Norway. Tidsskr Nor Lægeforen
2002; 122: 30-2. (Norwegian)3. Oschmann P et al. Lyme Borreliosis and tick-borne Encephalitis 1999. UNI-MED.4. Skarpaas T, Ljøstad U, Sundøy A. First human cases of Tickborne Encephalitis, Norway. Emerg
Infect Dis. 2004; 10 : 2241-3.5. Skarpaas T, Golovljova I, Vene S et al. Tickborne Encephalitis Virus, Norway and Denmark. Emerg
Infect Dis. 2006; 12: 1136-8.6. Mansfield KL, Johnson N, Phipps LP et al. Tick-borne encephalitis virus – a review of an emerging
zoonosis. J Gen Virol. 2009; 90: 1781-947. Süss J. Tick-borne encephalitis in Europe and beyond – the epidemiological situation as of 2007.
www.eurosurveillance.org.8. Misic Majerus L, Dakovic Rode O, Ruzic Sabljic E. Post encephalitic syndrome in patients with
tick-borne encephalitis. Acta med Croatica 2009; 63: 269-78.9. Csángó P, Blakstad E, Kirtz CK et al. Tick-borne encephalitis in southern Norway. Emerg infect.
Dis. 2004; 10: 533-4.
39