fÆlles sprog iii & kmd nexus i dokumentationssystem... · 2017-09-18 · fÆlles sprog iii...

FÆLLES SPROG III & KMD NEXUS NY DOKUMENTATIONSPRAKSIS 12. September 2017 – Pia Ravnsbæk Bjærge

FÆLLES SPROG III & KMD NEXUS PIA RAVNSBÆK BJÆRGE

RANDERS KOMMUNE •  98.251 indbyggere

•  Ca. 3800 modtager sygepleje/ hjemmepleje

•  Omsorgsområdet overgår fra 1. november 2017 til dokumentationssystemet KMD Nexus

•  Fælles Sprog III er platform for

dokumentationen

KRAV TIL DOKUMENTATIONEN •  Krav i Vejledning om

sygeplejefaglige optegnelser

•  Kort og præcis •  Tværfaglig

(Forskellige faggrupper men også lovgivning)

•  Undgå

dobbeltdokumentation EOJ skal understøtte dette!



EOJ UDFORDRINGER EOJ skal kunne understøtte: •  Visitation (Tildeling af indsatser) •  Dokumentation efter Sundhedsloven (Hjemmesygepleje,

Genoptræning)

•  Registrering af sygeplejen •  Dokumentation efter Lov om Social Service

(Hjemmepleje, Genoptæning, Hjælpemidler, Forebyggende Hjemmebesøg)

•  Arbejdstilrettelæggelse (Disponering og kørelister)

98 kommuner med meget forskellig dokumentationspraksis Behov for fælles sprog for at kunne sammenligne à FSIII


HVORFOR FSIII? •  Fokus på borgers mål, borgerinddragelse og øget

borgertilfredshed •  Understøttelse af faglighed for alle faggrupper gennem

systematik i dokumentationen •  Grundlag for kvalitetsudvikling og ledelsesinformation


FÆLLESSPROG III - KERNEELEMENTER

Generisk Procesmodel Fokus på brugeren - ens dokumentationspraksis uanset lovgivning

Tilstand Fokus på borgeren og borgers aktuelle tilstand Sammenhæng på tværs af lovgivning, faglighed og funktion

Klassificerede og strukturerede data Genanvende data Data registreres kun en gang Giver grundlag for ledelsesinformation og kvalitetsstyring

Servicelov Sundhedslov

Leverandør

Myndighed

Retskrav Skriftlig

afgørelse

Visitation af personlig og

praktisk hjælp samt træning

Dokumentation af afvigelser fra

planen

Ordination

Visitation af

sygeplejeindsatser

Dokumentation

af plan – levering,

evaluering

Patientsikkerhed

ENS DOKUMENTATIONSPRAKSIS PÅ TVÆRS AF LOVGIVNINGER


GENERISK PROCESMODEL

Myndigheds- proces

Leverandør- proces


MYNDIGHEDSPROCESSEN •  Oplysning og vurdering af sagen

•  Grundlag for helhedsvurderingen og visitering af kommunale ydelser

SAGSÅBNING Henvendelse/ henvisning fra •  Borger

•  Pårørende

•  Sagsbehandler, anden forvaltning

•  Hjemmeplejen

•  Hjemmesygeplejen

•  Træning

•  Sundhedsfremme og forebyggelse

•  Anden kommune

•  Egen læge/vagtlæge

•  Speciallæge

•  Sygehus

•  Andre


Henvendelsesårsag

•  Kort prosa tekst, evt. behandling eller lign.

•  Årsagen vil efterfølgende kunne genanvendes som årsag til en eller flere tilstande


SAGSOPLYSNINGER •  Tilstande (funktionsevne- og helbredstilstande) •  Tilstandspræcisering

•  Udførelse og Betydningen heraf (obligatorisk for funktionsevnetilstande)

•  Borgerens mål og ønsker

•  Generelle oplysninger

•  Forventet tilstand

•  Helhedsvurdering


TILSTANDE Definition Tilstande i FSIII er borgers •  helbredsmæssige og •  funktionsmæssige situation på et givet tidspunkt. Der findes to tilstandsområder i FSIII •  Problemområde: Helbredstilstande (SNOMED CT-

tilstand) •  Behovsområde: Funktionsevnetilstande (ICF-tilstande) Med FSIII skal vi udrede tilstande og efterfølgende arbejde med at dokumentere ud fra disse tilstande.

Hvad •  30 tilstande fordelt på fem

funktionsevneområder •  Beskriver borgers

behovsområde i forhold til hjælp og behandling

•  ICF-tilstande Sagstyper •  Pleje og praktisk hjælp •  Træning (SEL og SUL) •  Hjælpemidler Hvem? •  Visitator, fysioterapeuter,

ergoterapeuter, sygeplejersker og sosu-assistent

•  Sosu-hjælper i samarbejde med sundhedsperson


FUNKTIONSEVNETILSTANDE

Hvad •  44 tilstande fordelt på 12

sygeplejefaglige problemområder

•  SnoMed CT-tilstande •  Beskriver borgers

problemområder Sagstyper •  Sygepleje Hvem •  Sygeplejerske •  Sosu-assistent


HELBREDSTILSTANDE


FORVENTET TILSTAND Definition Det resultat eller mål myndighed og leverandør forventer at kunne opnå med den ydelse der bevilliges og leveres ift. en tilstand En forventet tilstand behøver ikke være en forbedring af vurderet tilstand. Det kan også være en forværring af tilstanden eller uændret tilstand.


INDSATSER SERVICELOV Aflastningsophold uden for hjemmet Afløsning i hjemmet Ernæring Genoptræning af funktionsnedsættelse Hverdagens aktiviteter Indkøb Madservice Midlertidig ophold Mobilitet Personlig hygiejne Praktisk hjælp efter §84 RH Ernæring RH Hverdagens aktiviteter RH Indkøb RH Mobilitet RH Personlig hygiejne RH Rengøring RH Tilberede/anrette mad RH Tilsyn/omsorg RH Tøjvask RH Udskillelser Rengøring Tilberede/anrette mad Tilsyn/omsorg Tøjvask Udskillelser Vedligehold af færdigheder


Medicinadministration Medicindispensering Nonfarmakologisk smertelindring Oplæring Parenteral ernæring Personlig pleje Pleje ved anvendelser af personlige hjælpemidler Psykiatrisk pleje Psykisk støtte Rehabilitering Respirationsbehandling Respiratorbehandling Samarbejde med netværk Sekretsugning Smertevurdering Sondeernæring Stomipleje Støtte til ADL-aktivitet Subkutan væskebehandling Særlig kommunikationsform Sårbehandling Trakeostomipleje Undersøgelser og måling af værdier Vejledning Vurdering Væske per os

SYGEPLEJEINDSATSER Anlæggelse og pleje af kateter Behandling med ortopædiske hjælpemidler Behandling og pleje af hudproblem Behandling og pleje af mave-tarmproblem Cirkulationsbehandling Dialyse Drænpleje Ernæringsindsats Ernæringsscreening Forflytning og mobilisering Iltbehandling Inkontinensbehandling Intravenøs væskebehandling Intravenøs medicinsk behandling Kompressionsbehandling

INDSATSER SUNDHEDSLOV § 138 0-YDELSER Sygeplejefaglig udredning Opfølgning Koordinering Generel 0-ydelse

•  Sygepleje (SUL §138) – FS III •  Genoptræningsforløb (SUL

§140)


AFGØRELSE/ BESTILLING

•  Pleje og praktisk hjælp inkl. træning (SEL §83, 83a, §84,§86.1og.2 mm.) – FS III

•  Hjælpemidler (SEL/SUL)


LEVERANDØR

• Planlægning af den visiterede/bestilte indsats

• Udførelse/Levering af visiterede indsatser

• Opfølgning af på den planlagte indsats


PLANLÆGNING Hvad •  To varianter af planlægning

•  Faglig planlægning •  Arbejdstilrettelæggelse

Faglig planlægning – fokus på borgeren •  Planlægning af hvordan hjælpen skal leveres til borgeren for at

opnå forventet tilstand •  Opsætning af faglige mål, handlingsanvisning og

besøgsbeskrivelse •  Planlægge opfølgning Arbejdstilrettelæggelse – fokus på medarbejdere •  Planlægning af levering i relevante planlægningsværktøjer

(Disponering + Kørelister)


UDFØRELSE/ LEVERING Hvad •  Planlagte ydelser leveres og dokumenteres •  Ingen afvigelser af det planlagte:

•  Registrering af leveret besøg med ü = eneste dokumentation af, at indsatsen er udført

•  Observationer hos borgeren – herunder test, målinger og hverdagsændringer

•  Afvigelser fra det planlagte

•  Evt. afvigelsesregistrering •  Opdatering af handlingsanvisning/besøgsbeskrivelse

EKSEMPEL PÅ DOKUMENTATION AF SAGSOPLYSNINGER

Område Klassifika/on Tilstandspræcisering Fagligenotater

Niveau Vurdering Årsag

Ernæring Problemermedundervægt

HaretBMIpå18

Hukommelse(funk7onsevne7lstand)

Haringenappe7t

Udførelse Betydning Borgerensmålogønsker Forventet/lstand

Atfåappe7>en7lbage BorgerkommeroppåetBMIpå23

TILSTAND

Handlingsanvisning Indsatsmål Opfølgnings-dato

Derskaltageskontakt7lernæringsspecialistforudarbejdelseafenernæringsplan

Atfindefrem7lkostplansomindeholderborgerslivre>er

XX.XX.XXXX

Herkander/lknyOesenernæringsscreeningogresultatetskalskrivesi

fagligenotater

Ernæringsplan–elleranalysekan/lknyOes

Myndighed

sproces

Leverand

ørproces

INDSATSOPRETTES


UDFORDRINGER •  Sprog i FSIII er ikke umiddelbart genkendeligt for

sygeplejersker… ”det skal oversættes”

•  Handlingsanvisninger kunne standardiseres •  KMD Nexus giver ikke umiddelbart mulighed for

dokumentation af de 12 sygeplejefaglige problemområder/ sygdomme og handicap

•  KMD Nexus skal kunne rumme dokumentation efter

både Servicelov og Sundhedslov à en del felter, som IKKE skal benyttes af sygeplejen

•  Helbredstilstande og funktionsevnetilstand kommer

med i indlæggelsesrapporten men ikke alle 12 sygeplejefaglige problemområder (KMD Nexus)

fÆlles sprog iii & kmd nexus i dokumentationssystem... · 2017-09-18 · fÆlles sprog iii...

Documents